楊丹 徐帆 張敬媛 顏智 程洪偉 杜飛

進(jìn)入21世紀(jì)后,腦卒中的吞咽功能障礙已成為其臨床常見的并發(fā)癥之一,發(fā)病率可達(dá)37.7%～68.9%［1］?；颊咄捎谕萄蕟栴}出現(xiàn)嗆咳、哽噎、墜積性肺炎和肺部炎癥,吞咽繼發(fā)窒息死亡也偶有發(fā)生。這種功能障礙的不良影響會(huì)引起患者心理上的變化,甚至?xí)l(fā)生腦卒中后的焦慮、抑郁等心理狀態(tài)或疾?。?］。大連港醫(yī)院言語(yǔ)吞咽治療科在臨床上對(duì)患有吞咽功能障礙的腦卒中患者進(jìn)行隨機(jī)分組治療,兩組患者分別進(jìn)行Vitalstim低頻電刺激治療配合綜合吞咽手法訓(xùn)練和常規(guī)綜合吞咽訓(xùn)練,并觀察兩種治療策略對(duì)患者吞咽功能的改善情況,研究結(jié)果顯示療效較好,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年5 月～2020 年12 月大連港醫(yī)院康復(fù)中心的住院治療的64 例腦卒中后吞咽功能障礙患者為研究對(duì)象。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。腦卒中的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格參照全國(guó)第四次腦血管會(huì)議定義的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。吞咽功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)則嚴(yán)格參照日本洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)［4］。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)頭顱磁共振成像(MRI)或CT 檢測(cè)確認(rèn)腦卒中［5］；②無(wú)認(rèn)知障礙和聽理解障礙；③患者本人及家屬認(rèn)可并接受本研究治療方法。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)模糊無(wú)法配合；②重度認(rèn)知障礙；③其他原發(fā)病引起的吞咽功能障礙(如腦外傷,占位等)；④經(jīng)過吞咽造影檢查,排除食管期吞咽障礙；⑤排除腦干損傷后球麻痹麻痹患者。將患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組,各32 例。實(shí)驗(yàn)組男25 例,女7 例；年齡36～84 歲。對(duì)照組男19 例,女13 例；年齡41～83 歲。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較(,n)

表1 兩組一般資料比較(,n)

注：兩組比較,P＞0.05

1.2 方法 實(shí)驗(yàn)組采取Vitalstim 低頻電刺激配合綜合吞咽手法訓(xùn)練進(jìn)行治療,對(duì)照組僅使用綜合吞咽手法訓(xùn)練治療。兩組患者均保證2 次/d 的吞咽手法訓(xùn)練,每周堅(jiān)持訓(xùn)練6 d,4 周后進(jìn)行中期評(píng)定。

1.2.1 綜合吞咽手法訓(xùn)練 ①冰刺激：利用冰棒或冰棉簽接觸刺激患者口腔內(nèi)部及舌面,幫助患者恢復(fù)口腔感覺。②肌肉訓(xùn)練：反復(fù)練習(xí)張口、閉口、伸舌、縮舌等動(dòng)作,增強(qiáng)口腔期相關(guān)肌肉力量［6］。③用力吞咽法：囑患者吞咽時(shí),舌根用力后縮并努力擠壓下咽,使食團(tuán)完整下咽。④間接進(jìn)食訓(xùn)練［7］：囑患者取30°仰臥位,并使頭頸部保持向前屈曲,進(jìn)食過程中以少量多次為原則,進(jìn)行不同形狀食物的進(jìn)食。

1.2.2 咽部Vitalstim 低頻電刺激 利用吞咽障礙電刺激治療儀Vitalstim(美國(guó))對(duì)患者的咽喉部進(jìn)局部低頻電刺激療法［8］,將儀器的電極片分別放置于患者喉部喉結(jié)中線兩側(cè),保證電極貼下緣置于患者甲狀軟骨切跡的正上方,將儀器刺激參數(shù)調(diào)制設(shè)置為雙向方波,700 ms 波寬,輸出強(qiáng)度調(diào)制為0～15 mA,電刺激與口咽綜合訓(xùn)練同時(shí)進(jìn)行,治療30 min/次,每日上下午各治療1 次［9］。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組治療前后洼田飲水試驗(yàn)的分級(jí)情況、治療效果。①利用洼田飲水試驗(yàn)方法在治療前后分別對(duì)兩組患者進(jìn)行吞咽功能分級(jí)判斷。洼田飲水試驗(yàn)［10］：正常：Ⅰ級(jí),患者5 s 內(nèi)1 次喝完30 ml 清水,無(wú)噎嗆?？梢桑夯颊? s 以上喝完30 ml清水,無(wú)噎嗆；Ⅱ級(jí),患者分2次以上喝完30 ml清水,無(wú)噎嗆。異常：Ⅲ級(jí),患者可以1 次喝完30 ml清水,但出現(xiàn)噎嗆；Ⅳ級(jí)：患者可以分2 次以上喝完30 ml 清水,并且伴有噎嗆；Ⅴ級(jí)：患者常常被嗆住,難以全部喝完30 ml 清水。②治療效果判定標(biāo)準(zhǔn)［11］：治愈：患者已無(wú)吞咽困難的癥狀,飲水試驗(yàn)評(píng)定Ⅰ級(jí)；顯效：患者的吞咽癥狀得到明顯改善,飲水試驗(yàn)評(píng)定結(jié)果提升2 個(gè)級(jí)別；有效：患者的吞咽癥狀得到顯著改善,飲水試驗(yàn)結(jié)果提升1 個(gè)級(jí)別；無(wú)效：患者吞咽過程困難無(wú)明顯改善,飲水試驗(yàn)評(píng)估結(jié)果無(wú)明顯變化?？傆行?(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后洼田飲水試驗(yàn)的分級(jí)情況比較 治療前,兩組洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,實(shí)驗(yàn)組洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后洼田飲水試驗(yàn)的分級(jí)情況比較(n)

2.2 兩組治療效果比較 實(shí)驗(yàn)組治療總有效率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組治療效果比較(n,%)

3 討論

腦卒中后患者出現(xiàn)吞咽功能障礙大多是因?yàn)榇竽X中的皮質(zhì)腦干束受到不同程度的損傷,繼而出現(xiàn)延髓神經(jīng)核和周圍神經(jīng)受損［12,13］。康復(fù)過程中腦卒中吞咽障礙的康復(fù)既得益于大腦中受損的神經(jīng)細(xì)胞的重塑,同時(shí)也依靠中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能重建和代償機(jī)制［14-16］。本研究中的口咽綜合訓(xùn)練主要是為了增強(qiáng)了口腔期感覺神經(jīng)遞質(zhì)的傳導(dǎo),繼而增強(qiáng)吞咽功能反射的敏感性［17,18］。有相關(guān)研究表明吞咽功能的針對(duì)性康復(fù)訓(xùn)練可以顯著提升患者腦組織對(duì)吞咽功能的修復(fù)、促進(jìn)反饋通路的修復(fù),改善患者吞咽功能［19］。同時(shí)通過對(duì)患者口咽部肌肉的局部的電刺激,提高咽部周圍神經(jīng)的興奮性及相關(guān)肌肉的協(xié)調(diào)控制能力,調(diào)動(dòng)和增強(qiáng)咽部肌肉在吞咽時(shí)的控制力［20］,使患者順利完成吞咽動(dòng)作。需要指出的是,本研究的方法雖然簡(jiǎn)單有效,但無(wú)論是口腔綜合吞咽手法訓(xùn)練還是咽部Vitalstim低頻電刺激,都是通過刺激吞咽相關(guān)的感覺通絡(luò),提高腦皮質(zhì)的高興奮性,改善大腦神經(jīng)對(duì)口咽部肌肉神經(jīng)支配的協(xié)調(diào)性,然而具體是哪種方法的效果更好,仍需進(jìn)一步深入研究和探討。

綜上所述,Vitalstim低頻電刺激聯(lián)合綜合吞咽手法訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽功能障礙患者效果明顯,且操作方法簡(jiǎn)單,適合臨床的使用和推廣。