高 東，楊 剛，霍 鋼，曹明川，周 靖，王曉澍

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶 400016）

內(nèi)鏡下經(jīng)蝶垂體瘤切除術(shù)具有視野清晰、全切率高、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[1]，但術(shù)中腦脊液漏修補(bǔ)同樣應(yīng)受到重視[2]。低流量漏口多以人工腦膜簡(jiǎn)單修復(fù)[3]；高流量漏口常用鼻中隔帶蒂黏膜瓣(pedicled nasoseptal flap,PNSF)和原位骨瓣行多層重建[4-6]。但對(duì)于中等流量漏口，簡(jiǎn)單修補(bǔ)并不可靠，而應(yīng)用自體脂肪筋膜、PNSF 等難免造成額外創(chuàng)傷[7-8]。針對(duì)中等流量漏口，基于本團(tuán)隊(duì)之前發(fā)表的原位骨瓣技術(shù)[9]，于入路階段在鼻蝶部原位取材，重建階段將骨性與膜性重建相結(jié)合，達(dá)到恢復(fù)原有解剖層次、減少創(chuàng)傷及鼻腔并發(fā)癥的目的，改善患者主觀(guān)體驗(yàn)。此技術(shù)在目前應(yīng)用中取得了滿(mǎn)意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

本研究經(jīng)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，倫理批號(hào)2021-036。收集2016 年9 月至2020 年3 月病例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①同一組高年資醫(yī)師采用單鼻孔、中鼻甲保留的標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)蝶入路[10]，病理檢查證實(shí)為垂體腺瘤者；②術(shù)中發(fā)生Kelly 分型為Ⅱ級(jí)[11]的腦脊液漏（中等流量漏口，明顯鞍膈缺損，2.5 mm≤漏口最大直徑≤8.0 mm），術(shù)中漏口直徑測(cè)量（圖1A）采用參照法（Image J 1.9 軟件）；③針對(duì)術(shù)中腦脊液漏采用下列分組中描述的重建技術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?gòu)?fù)發(fā)腫瘤致術(shù)區(qū)瘢痕形成、組織缺損，影響取材者；②蝶竇嚴(yán)重感染及顱底破壞過(guò)于廣泛者；③臨床資料不全或失訪(fǎng)者。

1.2 病例及分組

采用術(shù)區(qū)原位取材骨-膜鑲嵌+硬膜縫合技術(shù)重建者歸入原位組；術(shù)中由于解剖變異或腫瘤侵犯導(dǎo)致原位骨質(zhì)黏膜取材困難，采用目前較公認(rèn)且應(yīng)用廣泛的傳統(tǒng)重建者歸入傳統(tǒng)組[12]。記錄兩組患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、腫瘤情況等一般資料。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 原位組手術(shù)方法 入路階段：①避免過(guò)多破壞性磨除骨質(zhì)，取大片骨性鼻中隔、犁骨、蝶竇前壁等骨片（圖1B），剪取適量游離蝶竇黏膜，將骨片和黏膜用碘伏雙氧水清洗備用，其余黏膜向兩側(cè)翻開(kāi)形成帶蒂蝶竇黏膜瓣（圖1C）；②鞍底骨質(zhì)完整者作原位骨瓣，詳見(jiàn)前期研究[5,9,13]；③T 形或H 形切開(kāi)硬膜，以便后續(xù)縫合。

圖1 入路材料獲取Fig.1 Material acquisition during surgical approach

重建階段：①可吸收人工腦膜（天義福，中國(guó)）貼附漏口及其周邊殘余鞍膈（圖2A）。②明膠海綿及可吸收止血紗（強(qiáng)生，美國(guó)）鞍內(nèi)襯墊人工腦膜（圖2B）。③硬膜張力不高時(shí)，5-0 縫線(xiàn)（愛(ài)惜康，中國(guó)）行2～4 針間斷錨定縫合（圖2C），同時(shí)固定人工腦膜及襯墊材料（圖2D）；硬膜張力較高時(shí)，以游離蝶竇黏膜補(bǔ)丁式縫合 5～6 針（圖 2E）。打結(jié)方法均用 Duncan 滑結(jié)[14]。④另取游離蝶竇黏膜充分覆蓋鞍底縫合處，其上方或還納原位骨瓣并以骨條門(mén)閂式橫向嵌入骨窗固定（圖2F），或?qū)溆霉瞧眉舸蚰ミm形鑲嵌于鞍底骨窗兩側(cè)（嵌入深度＜2.0 mm 避免卡壓），固定覆蓋的黏膜使之緊貼鞍底（圖2G）。⑤帶蒂蝶竇黏膜瓣充分覆蓋鞍底（圖2H）。止血紗固定黏膜瓣邊緣，納吸棉（保佳力，荷蘭）蝶竇內(nèi)支撐。切開(kāi)的鼻黏膜復(fù)位（圖2I）。

圖2 術(shù)區(qū)原位取材骨-膜鑲嵌技術(shù)重建過(guò)程Fig.2 The process of reconstruction with bone-mucosa embedding technique using in situ materials in the surgical area

1.3.2 傳統(tǒng)組重建方法 參照相關(guān)顱底重建技術(shù)專(zhuān)家共識(shí)[12]：①人工腦膜置入方法同原位組；②取大腿脂肪襯墊人工腦膜，使之緊貼漏口；③闊筋膜覆蓋鞍底硬膜，其邊緣超出骨窗緣至少0.6 cm；④按標(biāo)準(zhǔn)方法[10]成型PNSF 覆蓋鞍底，黏膜瓣邊緣超出闊筋膜緣至少1.0 cm；⑤納吸棉填充蝶竇，碘仿紗條填塞鼻腔進(jìn)行支撐固定。

1.4 術(shù)后管理隨訪(fǎng)

術(shù)后預(yù)防性使用二代頭孢2 d。術(shù)后平臥24 h 后逐漸抬高頭位，若無(wú)明顯腦脊液漏，則術(shù)后48～72 h 試行直立或下床活動(dòng)。傳統(tǒng)組于術(shù)后6～7 d 拔出鼻腔紗條。存在腦脊液漏或明確顱內(nèi)感染者予抗生素治療并視情況腰池引流。術(shù)后3周左右鼻腔清痂，術(shù)后1、3、6、12、18 個(gè)月門(mén)診隨訪(fǎng)，復(fù)查 CT 及 MRI。術(shù)后 3 個(gè)月鼻腔和大腿切口情況穩(wěn)定后評(píng)估鼻腔不適癥狀（干燥感、疼痛感、鼻塞、流涕和鼻腔異味等）和大腿切口癥狀。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示。連續(xù)變量符合正態(tài)分布者采用t檢驗(yàn)；不符合者采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。分類(lèi)變量統(tǒng)計(jì)分析使用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基線(xiàn)資料的比較

原位組108 例，傳統(tǒng)組63 例。兩組患者基線(xiàn)資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表1）。

表1 兩組患者人口特征基線(xiàn)資料的比較Tab. 1 Comparison of baseline characteristics of the two groups

2.2 手術(shù)情況

兩組腫瘤全切率，術(shù)中平均出血量、手術(shù)平均時(shí)長(zhǎng)及術(shù)中漏口平均直徑均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表2）。兩組術(shù)后無(wú)神經(jīng)血管損傷并發(fā)癥。

2.3 術(shù)后情況

兩組術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率[（1/108,0.9%）vs.（1/63, 1.6%），P＞0.05] 和顱內(nèi)感染率[（2/108,1.9%）vs.（2/63,3.2%），P＞0.05]無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示本技術(shù)重建效果不遜于傳統(tǒng)方法。原位組較傳統(tǒng)組術(shù)后平均臥床時(shí)間[（3.7±1.6）dvs .（4.4±1.5）d，P＜0.001]和術(shù)后平均住院日[（5.8±1.8）dvs.（6.5±1.7）d，P＜0.001]明顯縮短。兩組均無(wú)二次手術(shù)修補(bǔ)病例（表2）。腦脊液漏和（或）顱內(nèi)感染病例均予抗生素升級(jí)治療和（或）腰池引流治愈。

2.4 隨訪(fǎng)結(jié)果

術(shù)后中位隨訪(fǎng)期31 個(gè)月（18～45 個(gè)月）。術(shù)后1 d至3 個(gè)月多次CT 檢查示骨瓣在位（圖3A，圖3B）；術(shù)后3 周鼻腔清痂見(jiàn)重建結(jié)構(gòu)在位并形成穩(wěn)定貼附（圖3C）；兩組均無(wú)遲發(fā)性腦脊液漏病例。隨訪(fǎng)MRI 部分患者出現(xiàn)蝶竇囊腫（圖3D），但兩組發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。術(shù)后3 個(gè)月起至后續(xù)隨訪(fǎng)中，原位組對(duì)比傳統(tǒng)組，鼻出血發(fā)生率[（4/108,3.7%）vs.（3/63,4.8%），P＞0.05]、嗅覺(jué)障礙發(fā)生率[（0/108，0%）vs.（3/63,4.8%），P＜0.05]、鼻腔不適發(fā)生率[（3/108，2.8%）vs.（7/63，11.1%），P＜0.05]均較低，其中嗅覺(jué)障礙發(fā)生率和鼻腔不適發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），提示本技術(shù)在減少鼻腔并發(fā)癥方面有優(yōu)勢(shì)。傳統(tǒng)組發(fā)生大腿切口血腫1 例（1.6%），拆線(xiàn)清除血腫后治愈；取脂肪筋膜處慢性疼痛5 例（7.9%，表2）。

圖3 原位組術(shù)后影像學(xué)及鏡檢結(jié)果Fig.3 Representative postoperative imaging and endoscopic view of the in situ group

表2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后及隨訪(fǎng)情況的比較Tab. 2 Comparison of intraoperative, postoperative and follow-up data of the two groups

3 討 論

鞍底重建一直是經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)研究熱點(diǎn)。對(duì)于高流量及低流量漏口重建方式相對(duì)形成共識(shí)[11,15]，但針對(duì)中流量漏口的治療中心差異較大[16-17]。本研究對(duì)中等流量漏口修補(bǔ)提出新的理念：在入路階段原位取得修補(bǔ)材料，重建階段充分利用，避免另取材造成的額外創(chuàng)傷和并發(fā)癥。本研究術(shù)后腦脊液漏及感染率等指標(biāo)與傳統(tǒng)重建方式無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，亦不劣于既往代表性文獻(xiàn)的研究數(shù)據(jù)[11,17]，并將鼻腔并發(fā)癥控制到較低水平[7-8]。

人工腦膜有較好的貼附性，操作中應(yīng)確保人工腦膜覆蓋以漏口為中心，降低腦脊液流量。冗余人工腦膜向前下翻卷至鞍底硬膜切口處，以利后續(xù)錨定縫合。明膠海綿和止血紗有較好適形效果，以此作鞍內(nèi)襯墊，在止血同時(shí)支撐人工腦膜，保持其與鞍膈緊貼，以便形成粘連。此項(xiàng)操作關(guān)鍵在于均勻施壓，確保人工腦膜貼附良好。經(jīng)鼻術(shù)中鞍底硬膜縫合雖為非水密縫合，但可縮小硬膜缺損，固定并增加鞍內(nèi)致密程度。術(shù)中操作時(shí)應(yīng)確保針線(xiàn)同時(shí)穿過(guò)硬膜和人工腦膜，起到錨定和封閉間隙的作用。注意硬膜保濕，避免不必要電凝，以降低縫合張力。

骨-膜鑲嵌為本技術(shù)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。既往有研究者認(rèn)為膜性重建已經(jīng)足夠，骨性重建非必要性[11]。但近年對(duì)其重視程度提高[9,13]，從解剖還原及重建穩(wěn)定性角度考慮，骨性重建實(shí)屬必要，其可有效對(duì)抗腦脊液搏動(dòng)，尤其顱內(nèi)壓大幅波動(dòng)時(shí)（如煩躁、解便、咳嗽等）。本研究中臥床住院時(shí)間縮短可能得益于此機(jī)制。游離蝶竇黏膜覆蓋縫合后的鞍底，再以骨片鑲嵌固定，保證鞍底的骨性結(jié)構(gòu)復(fù)位，同時(shí)加強(qiáng)膜性結(jié)構(gòu)的貼附，增加其水密效果并促進(jìn)硬膜與黏膜間的粘連形成。原位骨瓣擁有完美的生理弧度[9]，其成形方式導(dǎo)致其直徑略小于骨窗，需配合門(mén)閂結(jié)構(gòu)固定。但門(mén)閂固定對(duì)鞍底骨質(zhì)條件、取材和操作技術(shù)均有一定要求，故更多的情況下我們選擇鼻中隔骨片。相較于Gasket 技術(shù)[18]，本技術(shù)無(wú)需強(qiáng)調(diào)骨片與骨窗的完美形狀契合，僅需橫向嵌入，因?yàn)楣?膜鑲嵌的關(guān)鍵在于均勻施壓，增加黏膜和硬膜間的貼附，而非“浴缸塞式”封堵。此步操作中應(yīng)注意骨瓣的仔細(xì)打磨裁剪，調(diào)整其厚度及弧度以利于鑲嵌，特別注意嵌入位置不宜過(guò)高或過(guò)深，避免神經(jīng)血管卡壓并發(fā)癥。

帶蒂結(jié)構(gòu)的最大優(yōu)勢(shì)是具有血供，可主動(dòng)生長(zhǎng)。此前有報(bào)道帶蒂蝶竇黏膜是可靠的重建材料[19]，其優(yōu)勢(shì)在于：易于在手術(shù)入路獲取，將原本丟棄的組織變廢為寶，免于使用筋膜或PNSF 等，避免相關(guān)創(chuàng)傷。蝶竇黏膜柔軟且富有彈性，方向尺寸易于調(diào)節(jié)。帶蒂蝶竇黏膜瓣成形時(shí)須注意剝離方向和程度，既保留血供，也不影響后續(xù)操作。使用時(shí)嚴(yán)格注意其骨面和分泌面方向，減少蝶竇內(nèi)黏液囊腫形成[20]。需要注意，蝶竇黏膜過(guò)于菲薄、被腫瘤侵襲或炎癥水腫嚴(yán)重時(shí)不宜使用。其可靠程度遜于PNSF，不適用于高流量漏口。最后以納吸棉于蝶竇內(nèi)支撐固定黏膜，無(wú)需碘仿紗條或生物膠，避免拔除紗條時(shí)對(duì)鼻腔的二次傷害，減少了患者拔出紗條所需的住院觀(guān)察時(shí)間，改善患者術(shù)后體驗(yàn)。

綜上，本研究采用膜性骨性重建相結(jié)合的方式，采用術(shù)區(qū)自體組織修補(bǔ)缺損，盡可能做到簡(jiǎn)單有效、層次分明的重建。避免了PNSF、脂肪、闊筋膜的使用，減輕規(guī)避了鼻腔和其他部位的創(chuàng)傷。但本研究為單中心回顧性，仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本延長(zhǎng)隨訪(fǎng)。本技術(shù)局限性在于：①部分患者鼻中隔骨片薄弱缺如，黏膜菲薄水腫，致取材困難；②腫瘤侵犯破壞嚴(yán)重時(shí)累及骨質(zhì)黏膜，致取材受限或鑲嵌困難；③擴(kuò)大經(jīng)蝶入路往往致高流量漏口，應(yīng)用本技術(shù)時(shí)尚需加強(qiáng)。值得指出的是：遇以上情況時(shí)，本技術(shù)的縫合支撐等要點(diǎn)與傳統(tǒng)方法并不排斥，仍可相互配合補(bǔ)充使用。