盤梅淑，駱 峰，馬海英，張 馳，盧柳歡

（廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，南寧 530007）

性早熟（precocious puberty，PP）是指青春期提早出現(xiàn)，主要原因是促性腺激素軸的過早激活，女童8歲以前、男童9歲以前出現(xiàn)性腺增大或出現(xiàn)第二性征，女童PP的發(fā)病率是男童的5～10倍[1]。PP分為中樞性PP（CPP）和外周性PP以及部分性PP或不完全性PP，單純性乳房早發(fā)育（PT）屬于不完全性PP[2]。PT和CPP早期均表現(xiàn)為8歲之前乳房發(fā)育，PT不伴有其他性發(fā)育的征象，需要密切隨訪，無需進(jìn)行治療[3]；而CPP下丘腦—垂體—性腺軸（HPGA）提前激活，致青春期發(fā)育提前、生長(zhǎng)加速，骨齡超過實(shí)際年齡，骨骺閉合速度加快，成年后身高低于預(yù)期身高。女童CPP通常最初表現(xiàn)為生長(zhǎng)速度加快或乳房發(fā)育，身體出現(xiàn)第二性征，骨齡也快速成熟，骨齡超過實(shí)際年齡加快骨骺閉合速度，導(dǎo)致成年后身材矮小[4]。

多項(xiàng)研究表明，PP導(dǎo)致心理健康和行為問題的風(fēng)險(xiǎn)增加，如重度抑郁癥和焦慮癥等[5-6]。CPP伴有HPGA的提前啟動(dòng)，需用促性腺激素釋放激素（GnRH）類似物進(jìn)行干預(yù)[7]，而PT患兒乳房早發(fā)育，多數(shù)會(huì)自發(fā)消退，發(fā)育呈自限性，僅需密切觀察，定期隨訪[8]。由此可知，PP發(fā)生可能是漸進(jìn)、停滯的，也可能會(huì)出現(xiàn)突然加速的情況，這就給兒科醫(yī)生評(píng)估和診斷PP帶來巨大挑戰(zhàn)。因此，如何準(zhǔn)確、盡早地鑒別PP的類型成為目前研究的重點(diǎn)。本研究旨在探討盆腔超聲檢查聯(lián)合骨齡檢測(cè)在女童CPP中的診斷價(jià)值，為女童CPP的臨床診斷提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年8月至2021年8月因乳房發(fā)育就診于廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒童內(nèi)分泌科的女童124例，年齡4.5～7.9歲。排除誤服激素出現(xiàn)假性PP的患兒，有婦科或內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、顱內(nèi)腫瘤、生殖系統(tǒng)先天畸形的患兒，以及既往有子宮或卵巢手術(shù)史的患兒。所有患兒超聲檢查前均未進(jìn)行相關(guān)治療。

根據(jù)GnRH檢測(cè)結(jié)果，陽性設(shè)為CPP組，陰性設(shè)為PT組。CPP組61例，年齡4.5～7.9歲，平均（6.66±0.88）歲；PT組63例，年齡4.9～7.9歲，平均（6.82±0.81）歲。兩組患兒年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 超聲檢查 所有患兒均采用GE Voluson E10 Expert或邁瑞Resona7彩色超聲診斷儀進(jìn)行盆腔超聲檢查。受檢者適度充盈膀胱，取平臥位，將探頭置于患兒小腹恥骨聯(lián)合上，清晰顯示子宮長(zhǎng)軸切面（子宮底部、宮腔、子宮頸于同一切面上顯示）后凍結(jié)圖像，測(cè)量子宮體長(zhǎng)徑（宮底到宮頸內(nèi)口的距離）、子宮體前后徑（垂直于宮體長(zhǎng)徑的最大前后距離）、子宮頸長(zhǎng)徑（宮頸內(nèi)口到宮頸外口的距離）、子宮頸前后徑（垂直于宮頸長(zhǎng)徑的最大前后距離）；隨后探頭逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，分別顯示宮體短軸切面及宮頸短軸橫切面后凍結(jié)圖像，測(cè)量子宮體橫徑（宮體左右側(cè)最大距離）、子宮頸橫徑（宮頸左右側(cè)最大距離）；隨后側(cè)動(dòng)探頭顯示卵巢最長(zhǎng)徑及最寬徑后，測(cè)量卵巢的長(zhǎng)徑、橫徑、前后徑，記錄數(shù)據(jù)，清晰顯示最大卵泡之后凍結(jié)圖像，測(cè)量最大卵泡直徑。計(jì)算宮體長(zhǎng)徑與宮頸長(zhǎng)徑的比值、宮體前后徑與宮頸前后徑的比值，根據(jù)公式：體積=長(zhǎng)徑×橫徑×前后徑×0.523，計(jì)算宮體體積、宮頸體積、卵巢體積。卵巢體積取雙側(cè)卵巢體積的平均值，即卵巢容積=（左卵巢體積+右卵巢體積）/2。

1.3 骨齡檢測(cè) 使用Siemens Multix Fusion Max攝取左手腕部正位X線片。拍攝方法：患兒正坐在檢查床旁，左手腕自然放平，掌面朝下并緊貼于檢查床上，五指自然分開，拇指與手掌呈30°角，中指與前壁長(zhǎng)軸成直線，X線球管中心正對(duì)第三掌骨頭，球管與X光片距離為90 cm。由專人用中華05骨齡法（CHN）評(píng)定骨齡大小，計(jì)算骨齡指數(shù)（BAI），BAI=骨齡/實(shí)際年齡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組獨(dú)立樣本的比較采用t檢驗(yàn)；將單因素分析中差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)一步納入多因素Logistic回歸分析，分析CPP診斷的獨(dú)立影響因素；繪制受試者工作特征（ROC）曲線，根據(jù)ROC曲線下面積（AUC）分析盆腔超聲測(cè)量參數(shù)、BAI以及超聲聯(lián)合BAI對(duì)CPP的診斷價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組超聲檢查相關(guān)測(cè)量值及BAI比較 與PT組比較，CPP組子宮宮體長(zhǎng)徑、宮體橫徑、宮體前后徑、宮體體積、宮體與宮頸長(zhǎng)徑比值、宮體與宮頸前后徑比值、卵巢體積、最大卵泡以及BAI均增大（P＜0.05），兩組宮頸長(zhǎng)徑、宮頸橫徑、宮頸前后徑及宮頸體積比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組超聲檢查相關(guān)測(cè)量值及BAI比較

表1 兩組超聲檢查相關(guān)測(cè)量值及BAI比較

2.2 影響女童CPP診斷的多因素Logistic回歸分析結(jié)果 多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：宮體與宮頸長(zhǎng)徑比值和BAI均為女童CPP診斷的獨(dú)立影響因素（均P＜0.001），見表2。

表2 影響女童CPP診斷的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.3 ROC曲線分析結(jié)果 宮體與宮頸長(zhǎng)徑比值、BAI及兩者聯(lián)合診斷CPP的AUC分別為0.815（95%CI：0.738～0.892）、0.780（95%CI：0.695～0.865）、0.843（0.772～0.913），兩者聯(lián)合診斷CPP的AUC大于單獨(dú)檢測(cè)；宮體與宮頸長(zhǎng)徑比值的臨界值為1.19，大于該值有助于診斷CPP，診斷靈敏度為88.5%，特異度為66.7%，BAI的臨界值為1.11，大于該值有助于診斷CPP，診斷靈敏度為73.8%，特異度為74.6%，兩者聯(lián)合診斷CPP的靈敏度為73.8%，特異度為84.1%，見表3、圖1。

表3 宮體與宮頸長(zhǎng)徑比值、BAI及兩者聯(lián)合診斷CPP的ROC曲線分析結(jié)果

圖1 宮體與宮頸長(zhǎng)徑比值、BAI及兩者聯(lián)合診斷CPP的ROC曲線圖

3 討論

臨床上診斷CPP的金標(biāo)準(zhǔn)是GnRH激發(fā)實(shí)驗(yàn)，但該檢查需要反復(fù)多次采血，患兒及家長(zhǎng)接受度差。盆腔超聲具有簡(jiǎn)便、無創(chuàng)、可重復(fù)強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，能直觀地顯示子宮及雙側(cè)卵巢的發(fā)育情況。本研究盆腔超聲檢查發(fā)現(xiàn)，CPP組宮體長(zhǎng)徑、宮體橫徑、宮體前后徑、宮體體積、宮體與宮頸長(zhǎng)徑比值、宮體與宮頸前后徑比值、卵巢體積、最大卵泡直徑均大于PT組（P＜0.05），與張慶等[9]研究結(jié)果相一致，但與該研究結(jié)果不一致的是，本研究中兩組宮頸長(zhǎng)徑、宮頸橫徑、宮頸前后徑和宮頸體積無明顯差異。這可能是因?yàn)镃PP為HPGA功能活躍的結(jié)果，卵巢在GnRH促使垂體分泌促黃體生成激素（LH）及促卵泡生成激素（FSH）作用下增大，卵泡發(fā)育并分泌雌二醇，繼而子宮等雌激素靶器官開始發(fā)育，女童子宮逐漸發(fā)育進(jìn)展，且以宮體增大為主，子宮形態(tài)飽滿，趨于梨形，故出現(xiàn)了宮體各徑線以及宮體體積的增大，而宮頸各徑線無明顯變化。此外，本研究多因素分析結(jié)果提示宮體與宮頸長(zhǎng)徑比值是診斷CPP的獨(dú)立影響因素，其診斷CPP的AUC為0.815。骨齡可以反映機(jī)體的生物學(xué)年齡，是青少年兒童生長(zhǎng)發(fā)育以及內(nèi)分泌疾病診斷的一項(xiàng)重要指標(biāo)[10]。BAI較骨齡差（年齡與骨齡之差）能更準(zhǔn)確地反映不同年齡患兒的骨齡變化程度，常被用作評(píng)估骨成熟度的指標(biāo)[11]。本研究結(jié)果顯示，CPP組BAI大于PT組，與張亞茹等[12]報(bào)道的結(jié)果相符，這是由于CPP患兒骨垢生長(zhǎng)成熟速度較快；多因素分析結(jié)果顯示BAI為診斷CPP的獨(dú)立影響因素，ROC曲線分析顯示BAI診斷CPP的AUC為0.780（95%CI：0.695～0.865）。提示BAI在女童CPP鑒別診斷中具有一定的臨床價(jià)值。

值得注意的是，宮體與宮頸長(zhǎng)徑比值和BAI聯(lián)合診斷CPP的AUC為0.843（95%CI：0.772～0.913），高于單獨(dú)檢測(cè)；這兩個(gè)參數(shù)對(duì)CPP的診斷不能同時(shí)具備較高的靈敏度和特異度，而兩者聯(lián)合診斷的靈敏度和特異度較高，分別為73.8%、84.1%。提示盆腔超聲檢查聯(lián)合BAI檢測(cè)可提高CPP的診斷效能。

綜上所述，盆腔超聲檢查及BAI均可有效診斷CPP，臨床上可將兩種檢查方式聯(lián)合應(yīng)用，以提高對(duì)女童CPP的早期診斷效能。