李語桐， 段正昊， 馮 娟

自身免疫性膠質纖維酸性蛋白星形膠質細胞病(Autoimmune glial fibrillary acidic protein Astrocytopathy，GFAP-A)是在2016年由Fang等學者提出[1]。GFAP-A臨床表現(xiàn)復雜，且可與AQP4-IgG、NMDAR-IgG等多種抗體共存，這類患者臨床中常被診斷為重疊綜合征。但對于滿足時間多發(fā)性及空間多發(fā)性，且GFAP-IgG陽性的脫髓鞘病患者能否診斷為GFAP-A，目前尚缺乏相應研究。本文報道一例臨床表現(xiàn)類似于多發(fā)性硬化(Multiple sclerosis，MS)的GFAP-A病例。

1 病例資料

患者，男，45歲。2021年4月3日患者主因“右下肢無力1 y，加重2 m”于我院就診。既往史：頸間盤突出2 y，腰間盤突出1 y。查體：雙上肢肌力5級，雙下肢肌力4級，右側輪替欠穩(wěn)準，四肢腱反射亢進，雙側Babinski征陽性，其余查體未見明顯異常。入院血常規(guī)、血清離子、肝腎功、風濕免疫、腫瘤標記物未見明顯異常。頭部MRI 提示半卵圓區(qū)FLAIR序列呈高信號(見圖1)。頸椎增強MRI提示頸2～頸6 T2高信號，部分病灶輕度增強(見圖2)。腰穿結果：壓力135 mmHg；白細胞：3/μl；蛋白：0.4 g/L。血清及腦脊液GFAP-IgG滴度1：32、寡克隆帶陽性；副腫瘤、自身免疫性腦炎等抗體檢查未見異常。患者病史及影像學表現(xiàn)雖符合McDonald診斷標準，但考慮GFAP-IgG抗體陽性，故診斷為GFAP-A。予甲強龍1000 mg沖擊，每3日減半，并予補鉀、補鈣、保護胃黏膜等對癥支持治療。12 d后患者癥狀明顯好轉，激素改為強的松60 mg口服，每3日減量5 mg。1 m后門診復查，血常規(guī)、肝功、腎功等生化指標未見明顯異常。查體患者四肢肌力5級，四肢腱反射正常，雙側輪替試驗、指鼻試驗、跟膝脛實驗穩(wěn)準，雙側Babinski征陰性。復查MRI，頸段脊髓未見明顯異常信號(見圖3)。未予小劑量激素維持及免疫修飾治療。6 m隨訪時患者病情平穩(wěn)，無脫髓鞘事件復發(fā)，生化檢查未見明顯異常。

圖1 MRI示半卵圓區(qū)點片狀長T2信號(1a)；FLAIR像示雙側半卵圓區(qū)呈高信號(1b)

圖2 頸椎MRI示頸2～6椎體水平脊髓T2序列可見斑、條片狀稍高信號(2a)；增強掃描可見輕度強化(2b)

圖3 復查頸椎MRI示頸段脊髓未見明顯異常信號(3a，3b)

2 討 論

GFAP-IgG在中樞神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫性疾病中的陽性率約為5%。GFAP-A于2016年被美國梅奧診所首先命名。病灶可累及皮質下白質、下丘腦、基底節(jié)、小腦和脊髓等，多數(shù)患者存在前驅感染史[2]。該病以腦膜炎、腦炎和脊髓炎表現(xiàn)最常見。腦脊液檢查結果通常提示炎性變化明顯，其中90%的患者腦脊液白細胞升高； 80%的患者蛋白水平升高[3]；50%的患者csf寡克隆帶陽性。目前認為，腦脊液GFAP-IgG具有更高的診斷價值，而血清GFAP-IgG并無特殊臨床意義[4]。大多數(shù)患者MRI可發(fā)現(xiàn)累及基底節(jié)、皮質、皮質下的長T2/FLAIR信號，但上述表現(xiàn)無診斷價值。目前認為GFAP-A的特征性影像學表現(xiàn)為沿血管走行且與側腦室垂直的T1強化病灶[5]。GFAP-A的脊髓病灶常為長節(jié)段病灶，亦可出現(xiàn)短節(jié)段病灶，其中以頸胸段受累常見[6]。患者對大劑量激素沖擊治療較為敏感，約85%的患者臨床癥狀可得到明顯改善。部分重癥患者也可選擇丙球蛋白聯(lián)合激素沖擊治療，亦可取的良好的臨床療效。但目前對于GFAP-A激素口服劑量時減量速度尚無統(tǒng)一結論。但有學者指出可先按每3 d減量5 mg速度減量，若患者無臨床復發(fā)，則可停用激素；若患者出現(xiàn)復發(fā)，則再次予以激素沖擊后，調整為每14 d減量5 mg，部分患者可5～10 mg長期口服[7]。GFAP-A以單相病程為主，僅有20%患者表現(xiàn)為反復發(fā)作的多相病程[8]。

GFAP-A臨床表現(xiàn)復雜，影像學檢查缺乏典型特征，因此對于原因不明的腦炎、腦膜炎或脊髓炎患者，均應檢測GFAP-IgG。本病例中患者雖滿足2010McDonald MS診斷標準，且腦脊液未見明顯炎性改變，但GFAP-IgG檢測結果陽性，故最終診斷為GFAP-A。患者激素減量方案首選每3 d減5 mg，患者停藥時臨床癥狀與影像學表現(xiàn)均有明顯緩解，且無臨床復發(fā)。

目前MS診斷主要為2010McDonald標準[9]，而GFAP-A的診斷更依賴于腦脊液GFAP-IgG檢測陽性，但尚無文獻對滿足MS診斷標準且GFAP-IgG陽性患者的診斷問題進行討論，尤其對患者激素減量的研究更為缺乏。本病例提示GFAP-A可有類似于MS的臨床表現(xiàn)，而非傳統(tǒng)的腦炎表現(xiàn)，長期激素口服策略可按照GFAP-A進行。

GFAP-A與MS的臨床表現(xiàn)相似，鑒別較為困難。故本文將GFAP-A與MS的鑒別診斷進行總結(見表1)。

表1 GFAP-A與MS的鑒別診斷