葛建亮， 劉曉微， 曹紅玉， 孫延春， 李召晨， 胡文立

非酮癥性高血糖偏身舞蹈癥(HC-NH)臨床少見(jiàn)，患有糖尿病的老年人發(fā)病率高，最早由Bedwell等于1960年首次報(bào)道[1]。因其常伴有肢體的不自主運(yùn)動(dòng)，臨床上易被誤診為癲癇、多動(dòng)癥、腦血管病等而延誤治療，今年來(lái)隨著核磁共振等神經(jīng)影像學(xué)的快速發(fā)展，該病確診率逐漸提高。本研究收集我院近2 y收治的非酮癥性高血糖性偏身舞蹈癥患者6例，對(duì)其臨床發(fā)病特點(diǎn)及影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 非酮癥性高血糖偏身舞蹈癥患者6例，其中男性1例，女性5例。2例神經(jīng)內(nèi)科門(mén)診就診，3例急診就診，1例因血糖高內(nèi)分泌科就診。平均年齡為69.5歲，就診時(shí)間為發(fā)病后2～5 d。其中3例為初次發(fā)現(xiàn)糖尿病，其余3例糖尿病史5～14 y。

1.2 研究方法 收集患者的年齡、性別、糖尿病史等一般資料，記錄臨床表現(xiàn)及患者空腹及隨機(jī)血糖、糖化血紅蛋白等化驗(yàn)結(jié)果，收集患者頭部CT平掃及頭部MRI+MRA影像資料，包括其中3例復(fù)查CT或核磁的結(jié)果，進(jìn)行前后對(duì)比分析。

1.3 影像學(xué)掃描方法 頭部CT檢查方法及參數(shù)：采用荷蘭Philips 256層CT掃描：管電壓120 kV，管電流200～500 mA，螺距0.993，轉(zhuǎn)速0.75 s/r，矩陣512×512。常規(guī)軸位掃描，層厚5 mm。

核磁共振檢查方法及參數(shù)：MRI采用德國(guó)Siemens系統(tǒng)核磁共振掃描儀，設(shè)置掃描參數(shù)TI為300 ms、TR為10 ms、TE為4 ms，翻轉(zhuǎn)角度為為120 °，行頭部軸位T1WI、T2WI、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列 (FLAIR)、DWI、SWI序列掃描，層厚5 mm，間隔1 mm；MRI增強(qiáng)掃描使用釓噴酸葡胺 (Gd-DT-PA)由肘靜脈注射。

1.4 影像學(xué)分析方法 由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像學(xué)副主任醫(yī)師采用盲法對(duì)6例患者影像資料進(jìn)行獨(dú)立診斷，結(jié)合臨床對(duì)患者的CT及核磁表現(xiàn)進(jìn)行描述和診斷，重點(diǎn)記錄病變的部位、密度、信號(hào)、邊界、有無(wú)水腫及強(qiáng)化等進(jìn)行分析，結(jié)果進(jìn)行對(duì)照，如有異議請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診后給予結(jié)論。

2 結(jié) 果

2.1 臨床癥狀特點(diǎn) 表現(xiàn)為單側(cè)肢體無(wú)規(guī)律舞蹈樣不自主運(yùn)動(dòng)，上肢不自主運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)為手指及肘部不受控制的屈伸手指、旋轉(zhuǎn)腕部、舉臂、前屈、后伸、扭轉(zhuǎn)、劃圈、大幅度甩臂等。下肢不自主運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)為蹬腿、伸屈小腿、行走困難和隨意運(yùn)動(dòng)障礙。3例為上下肢均受累，2例僅表現(xiàn)為上肢，1例表現(xiàn)為雙側(cè)肢體。舞蹈樣癥狀多在他人注意或緊張時(shí)誘發(fā)或加重，轉(zhuǎn)移注意力或夜間睡眠時(shí)可減輕或停止。1例伴有擠眉弄眼、吐舌等動(dòng)作。3例肌張力明顯減低，1例肌張力稍增高，1例舞蹈同側(cè)引出病理征。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 6例均發(fā)現(xiàn)高血糖，空腹血糖平均值約為9.8 mmol/L，空腹血糖最高33.3 mmol/L，糖化血紅蛋白在7.8%～13%之間。尿酮體檢查均為陰性。其中5例發(fā)現(xiàn)有腦動(dòng)脈硬化、3例發(fā)現(xiàn)腎功能不全。2例腦電圖輕度異常，可見(jiàn)棘波，1 m后復(fù)查正常。

2.3 CT及核磁共振影像學(xué)特點(diǎn) 6例患者均在CT平掃上發(fā)現(xiàn)癥狀對(duì)側(cè)基底節(jié)區(qū)稍高密度灶，按核團(tuán)分布，邊界明顯。3例患者核磁可見(jiàn)長(zhǎng)T1信號(hào)，2例復(fù)查后消失。其中表現(xiàn)基底節(jié)鈣化2例，陳舊性腦梗死3例，伴有腦白質(zhì)病1例。

例1 女，69歲，左側(cè)肢體舞蹈樣動(dòng)作3 d，住院發(fā)現(xiàn)血糖高，CT提示右側(cè)豆?fàn)詈?、尾狀核頭高信號(hào)(圖A)，治療2 w后消失(圖B)

例2 女，62歲，糖尿病史，主訴左側(cè)肢體不自主運(yùn)動(dòng)2 d，核磁顯示右側(cè)殼核T1高信號(hào)(圖C)，T2低信號(hào)(圖D)，CT示右側(cè)尾狀核頭高密度(圖E)，2 w后復(fù)查病灶消失(圖F)

例3 男，51歲，右側(cè)肢體不自主運(yùn)動(dòng)5 d，糖尿病史，左側(cè)殼核CT高密度(圖G)，T1、FLAIR高信號(hào)((圖H、I)。共發(fā)病2次，多次復(fù)查影像學(xué)異常表現(xiàn)未見(jiàn)消失

例4 女，57歲，右上肢不自主運(yùn)動(dòng)3 d，CT提示左側(cè)基底節(jié)區(qū)高密度(圖J)。核磁：左側(cè)尾狀核頭、殼核T1局部高信號(hào)(圖K)，T2低信號(hào)(圖L)，增強(qiáng)可見(jiàn)強(qiáng)化(圖M)

例5 女，88歲，糖尿病史10 y，雙側(cè)肢體不自主運(yùn)動(dòng)2 d，CT提示雙側(cè)基底節(jié)病變，伴有蒼白球鈣化(圖N、O)，治療后癥狀減輕，仍間斷發(fā)作(圖P)

例6 女，90歲，右上肢不自主運(yùn)動(dòng)3 d，糖尿病史10 y，CT提示雙側(cè)基底節(jié)病變(圖Q、R)

2.4 治療方法 在積極控制血糖水平的基礎(chǔ)上，給予氟哌啶醇或氯硝西泮控制偏身舞蹈癥狀治療。指導(dǎo)患者糖尿病飲食，口服降糖藥或注射胰島素控制血糖。同時(shí)給予抗血小板聚集、穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、改善循環(huán)等藥物治療。

2.5 預(yù)后與復(fù)發(fā)情況 患者癥狀均在入院2 w內(nèi)得到有效控制，其中4例出院時(shí)完全無(wú)癥狀，例3出院后仍有間斷發(fā)作性舞蹈樣動(dòng)作，情緒緊張時(shí)明顯，睡眠后消失，反復(fù)住院治療，該例患者血糖控制不穩(wěn)定。

3 討 論

HC-NH發(fā)病率低，約1/10萬(wàn)，亞洲人占80%，多見(jiàn)于血糖控制不良的中老年女性患者[2]，男女比為 1.0：1.8[3]。典型的HC-NH表現(xiàn)為三聯(lián)征：非酮癥性高血糖、偏身舞蹈癥及對(duì)側(cè)紋狀體CT掃描見(jiàn)高密度及MRI T1高信號(hào)[4]。HC-NH可分為5種類(lèi)型：(1)經(jīng)典型，占多數(shù)；(2)非酮癥性高血糖，雙側(cè)癥狀，有影像學(xué)改變；(3)非酮癥性高血糖，有影像學(xué)改變，但無(wú)癥狀；(4)非酮癥性高血糖，有癥狀，但無(wú)影像學(xué)改變；(5)無(wú)高血糖，有癥狀及影像學(xué)改變[5]。本文的亮點(diǎn)是我們不僅收集到經(jīng)典型病例，還收集到了雙側(cè)病灶及雙側(cè)有癥狀的病例。該病病灶常位于蒼白球、殼核、尾狀核等區(qū)域，而這些核團(tuán)起到調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)的作用，并且殼核和尾狀核在維持機(jī)體姿勢(shì)的過(guò)程中具有較為重要的作用，一旦被破壞就會(huì)增強(qiáng)丘腦皮質(zhì)投射及丘腦的活動(dòng)，出現(xiàn)肌張力下降，偏身舞蹈樣動(dòng)作。影像學(xué)上，HC—NH常表現(xiàn)為對(duì)側(cè)基底節(jié)區(qū)CT 高密度、核磁T1WI高信號(hào)、T2WI低信號(hào)或等信號(hào)，也可表現(xiàn)為雙側(cè)病變，該文收集6例均在CT上可見(jiàn)對(duì)側(cè)基底節(jié)高密度，病灶邊界清晰，無(wú)明顯水腫及占位效應(yīng)，且內(nèi)囊回避。影像學(xué)表現(xiàn)的機(jī)制尚不明確。

目前認(rèn)為HC-NH發(fā)病機(jī)制主要有：

(1)缺血損傷理論：該病多發(fā)生于首診發(fā)現(xiàn)糖尿病或血糖控制不良的老年糖尿病患者中，原因是老年糖尿病患者，發(fā)生動(dòng)脈硬化危險(xiǎn)性較高，而基底節(jié)區(qū)的小穿支供血，容易首先受累，從而使該區(qū)域腦血流處于低灌注狀態(tài)，在高血糖的影響下，基底節(jié)損害程度進(jìn)一步加重，導(dǎo)致紋狀體細(xì)胞代謝能力下降，神經(jīng)遞質(zhì)DA、GABA分泌失衡而出現(xiàn)臨床癥狀，由此推測(cè)這些患者T1加權(quán)MR圖像的高信號(hào)是由于缺血損傷引起的[6]。Ondo[7]認(rèn)為T(mén)1高信號(hào)的原因在于鋅沉積，而非鈣沉積，缺血損傷導(dǎo)致星形膠質(zhì)細(xì)胞增殖和對(duì)鋅友好的金屬蛋白表達(dá)[8]。它會(huì)導(dǎo)致順磁性的沉積，最終導(dǎo)致病變區(qū)域的信號(hào)增加。

(2)代謝紊亂理論：當(dāng)HC-NH患者處于高血糖狀態(tài)時(shí)，腦組織通過(guò)厭氧代謝獲得能量，三羧酸循環(huán)被抑制。此時(shí)氨基丁酸(GABA) 是腦細(xì)胞的主要能量來(lái)源，酮癥患者可以由乙酰乙酸合成，而非酮癥情況下在GABA迅速耗盡后不能合成[9]。這會(huì)干擾神經(jīng)遞質(zhì)平衡，促進(jìn)丘腦-皮質(zhì)反饋，從而導(dǎo)致肌張力減低、動(dòng)作增多，出現(xiàn)錐體外系癥狀而表現(xiàn)出舞蹈樣動(dòng)作[10]。根據(jù)這一理論，舞蹈病應(yīng)該是雙側(cè)的，但HC-NH患者的舞蹈病多數(shù)是單側(cè)的，因此該理論不能充分解釋HC-NH的發(fā)病機(jī)制[11]。

(3)神經(jīng)退行性變理論：Cherian等[12]研究認(rèn)為T(mén)1高信號(hào)的形成可能由于急性腦損傷后出現(xiàn)的肥大星形膠質(zhì)細(xì)胞的胞質(zhì)內(nèi)蛋白水化層所致。糖代謝紊亂會(huì)損害神經(jīng)纖維的脫髓鞘，在高滲透壓或高血糖的作用下，可導(dǎo)致紋狀體白質(zhì)Waller變性[13]。這一過(guò)程中的軸突蛋白質(zhì)脫水可以很好的解釋CT和MR T1WI圖像的動(dòng)態(tài)變化。

(4)出血性損傷理論：長(zhǎng)期血糖高導(dǎo)致顱內(nèi)微血管病變，出現(xiàn)微小動(dòng)脈瘤，導(dǎo)致殼核、尾狀核等特定部位微出血，影響錐體外系神經(jīng)傳導(dǎo)通路功能，從而導(dǎo)致偏身舞蹈癥[14]。Chang等[15]推測(cè)基底節(jié)區(qū)高密度影的形成機(jī)制可能為斑點(diǎn)狀出血、髓鞘溶解、鈣化，高血糖致使血腦屏障破壞而引發(fā)斑點(diǎn)狀出血。Mestre等[16]曾認(rèn)為存在斑片狀出血的可能性較大。Nath等[17]報(bào)道了HC-NH患者的病灶有微出血，但與一般腦出血不同，血腫局限于尾狀核和殼核，不壓迫鄰近結(jié)構(gòu)，無(wú)水腫占位作用。但Mittal等[18]利用磁敏感加權(quán)成像進(jìn)行研究后否定了存在斑片狀出血的可能。此外，一些學(xué)者在該疾病的尸檢中也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)含鐵血黃素沉積的證據(jù)[19]。因此，紋狀體微出血或梗死后出血的理論不能完全解釋疾病的機(jī)制。

(5)多巴胺能與雌激素理論：當(dāng)血糖代謝紊亂時(shí)，多巴胺能(DA)水平升高，可增強(qiáng)基底核神經(jīng)環(huán)路中直接環(huán)路的促進(jìn)作用，削弱間接環(huán)路的抑制作用。這將使基底核神經(jīng)環(huán)無(wú)法調(diào)節(jié)正常運(yùn)動(dòng)而出現(xiàn)舞蹈癥[20]?；颊咴诳刂蒲羌笆褂枚喟桶肥荏w拮抗劑氟哌啶醇后，臨床癥狀明顯改善。高血糖可能直接導(dǎo)致患者紋狀體多巴胺能活性改變，多巴胺受體上調(diào)，DA分解代謝降低[21]。此外，GABA(在高血糖危象中用作替代能量底物)的消耗可能導(dǎo)致蒼白球?qū)η鹉X的抑制減弱[22]。雌激素可拮抗黑質(zhì)紋狀體系統(tǒng)DA的功能，導(dǎo)致紋狀體系統(tǒng)DA受體的激活，易于誘導(dǎo)自主運(yùn)動(dòng)[23]。

(6)自身免疫性炎癥反應(yīng)理論：Ahlskog等[24]發(fā)現(xiàn)部分HC-NH患者紋狀體中抗谷氨酸脫羧酶(GAD)滴度明顯升高，提示GAD介導(dǎo)的自身免疫損傷也參與了HC-NH。

該病治療難度不大，大部分患者在血糖逐漸降至正常后，癥狀會(huì)逐漸緩解，但少部分患者在血糖校正后癥狀仍然持續(xù)[25]。在這種情況下就需要進(jìn)行對(duì)癥治療。依病情可使用多巴胺受體拮抗劑如氟哌啶醇、奮乃靜、氯丙嗪等，其作用機(jī)制是通過(guò)減少對(duì)基底核區(qū)間接通路的抑制來(lái)治療舞蹈癥[26]。由于多巴胺受體阻滯劑可能引起帕金森樣副作用，使用應(yīng)從小劑量開(kāi)始，逐漸加量。本研究患者通過(guò)降糖治療及應(yīng)用氟哌啶醇等多巴胺受體阻滯劑后，癥狀得到有效控制，腦部病灶也很快恢復(fù)，與相關(guān)報(bào)道結(jié)果一致[27]，提示該病的可逆性，預(yù)后良好。

非酮癥性高血糖偏身舞蹈癥(HC-NH)表現(xiàn)為急性起病的偏身舞蹈樣或投擲樣運(yùn)動(dòng)；發(fā)病時(shí)血糖明顯增高，酮體陰性；頭部CT示發(fā)病對(duì)側(cè)基底節(jié)高密度影，頭部MRI示T1高信號(hào)，T2等信號(hào)或低信號(hào)；認(rèn)識(shí)該病的影像學(xué)特征尤為重要，以防誤診或漏診。偏身舞蹈癥與基底節(jié)區(qū)的豆?fàn)詈思拔矤詈说膿p害息息相關(guān)。非酮癥性高血糖偏身舞蹈癥影像學(xué)特點(diǎn)要與腦出血、基底節(jié)區(qū)生理性鈣化、特發(fā)性甲狀旁腺功能減退、肝性腦病、肝豆?fàn)詈俗冃缘燃膊¤b別[28]。尤其急性發(fā)病患者易誤診腦出血，應(yīng)引其臨床醫(yī)生注意。