戴琪，李方，張?bào)阃?，陸思?/p>

據(jù)最新全球癌癥數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，肺癌的發(fā)病率在男性中居于首位，而在女性人群中僅次于乳腺癌，位列第二位，我國更是肺癌的高發(fā)國家[1-2]。在加速康復(fù)理念的推行下，胸腔鏡手術(shù)患者的住院時(shí)間明顯減少，平均住院時(shí)長已由傳統(tǒng)的7～10 d縮短至現(xiàn)在的3.5 d[3]，導(dǎo)致患者在患病全程有較多需求未得到滿足。因此，有必要加強(qiáng)肺癌患者各項(xiàng)需求的關(guān)注，以保證術(shù)前身心的充分準(zhǔn)備，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。然而，現(xiàn)有的隨訪形式多采用電話、微信、QQ等[4-5]，具有一定的失訪率，問題的回答也缺少連續(xù)性，同時(shí)還受到管理人員主觀性的影響。鑒此，本研究自行設(shè)計(jì)肺癌患者“全鏈?zhǔn)健彪S訪系統(tǒng)，從“門診—建立檔案—任務(wù)推送—健康教育—實(shí)時(shí)咨詢”等方面進(jìn)行“門診術(shù)前—住院手術(shù)—出院康復(fù)”的全程管理[6]，旨為患者提供全程、規(guī)范化圍術(shù)期管理，更好地促進(jìn)患者康復(fù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 將2021年6月某三級(jí)甲等醫(yī)院胸外科門診就診的124例肺癌患者設(shè)為對(duì)照組，2021年7月胸外科門診就診的138例肺癌患者設(shè)為觀察組，納入標(biāo)準(zhǔn)：①擬接受肺部手術(shù)的患者；②自愿參與本研究；排除標(biāo)準(zhǔn)：①擬行氣胸、膿胸、漏斗胸手術(shù)的患者。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法

對(duì)照組行常規(guī)入院隨訪，由專門的隨訪護(hù)士實(shí)施，分別在患者入院時(shí)、手術(shù)前1 d、出院當(dāng)天進(jìn)行集中的健康知識(shí)宣教，出院后進(jìn)行門診觀察和常規(guī)的電話隨訪。觀察組采用“全鏈?zhǔn)健弊o(hù)理隨訪系統(tǒng)干預(yù)，具體如下。

1.2.1組建團(tuán)隊(duì) 小組成員共10人，包括科室主任、副主任、?？谱o(hù)士長各1人，骨干護(hù)士7人。通過小組討論設(shè)計(jì)出隨訪的初步內(nèi)容，形成設(shè)想；隨訪系統(tǒng)的開發(fā)團(tuán)隊(duì)由12人組成，以技術(shù)公司的工程人員為主體，搭建框架、給予技術(shù)保證；醫(yī)療、護(hù)理人員全程參與，進(jìn)行專業(yè)內(nèi)容的補(bǔ)充，及時(shí)對(duì)內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整。

1.2.2肺癌患者“全鏈?zhǔn)健彪S訪系統(tǒng)的設(shè)計(jì)框架與模塊功能

隨訪系統(tǒng)的整體研發(fā)工作由胸外科臨床醫(yī)生、護(hù)士及工程師共同設(shè)計(jì)完成，依照治療流程設(shè)計(jì)6個(gè)模塊。肺癌患者“全鏈?zhǔn)健彪S訪系統(tǒng)管理平臺(tái)全流程見圖1。

圖1 肺癌患者“全鏈?zhǔn)健彪S訪系統(tǒng)管理平臺(tái)全流程

1.2.2.1隨訪平臺(tái)的患者納入 在充分考慮患者意愿的基礎(chǔ)上由隨訪管理人員指導(dǎo)完成，患者通過掃描門診提供的二維碼可進(jìn)入微信程序參與平臺(tái)的“全鏈?zhǔn)健惫芾?，一直持續(xù)至患者術(shù)后功能恢復(fù)，回歸正常社會(huì)生活。老年人群則由隨訪護(hù)士單獨(dú)指導(dǎo)，確保其能進(jìn)入平臺(tái)并按時(shí)完成任務(wù)，必要時(shí)做好家屬的培訓(xùn)工作。

1.2.2.2隨訪檔案的建立 患者自門診進(jìn)入隨訪管理體系后，首先需自行在微信端注冊(cè)，填寫隨訪量表，建立各自的隨訪檔案，包括：①患者基本信息。包括患者姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、有無既往史等；②疾病相關(guān)信息。主要圍繞患者肺結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)時(shí)間、大小、種類、門診隨訪時(shí)長、擬進(jìn)行的治療方式等；③不良嗜好調(diào)查。以了解與疾病相關(guān)的不良嗜好的情況，如是否抽煙、飲酒等。待檔案建立完成，患者還可進(jìn)行遠(yuǎn)程的住院預(yù)約與登記操作。

1.2.2.3在線任務(wù)推送 推送的任務(wù)由研究小組成員根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)而成，涉及肺癌患者各個(gè)階段的關(guān)注與宣教重點(diǎn)，分別以門診就診、入院、手術(shù)當(dāng)日、出院4個(gè)點(diǎn)作為時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行任務(wù)的推送辨別點(diǎn)。推送過程一般由護(hù)士在PC端后臺(tái)操作完成，患者可在移動(dòng)端完成每日任務(wù)的打卡。①門診：患者自門診進(jìn)入平臺(tái)后護(hù)士對(duì)其進(jìn)行標(biāo)記，發(fā)布術(shù)前的練習(xí)任務(wù)，患者可在線學(xué)習(xí)術(shù)前的呼吸訓(xùn)練等方法，通過居家練習(xí)及相關(guān)知識(shí)的了解，提高手術(shù)耐受力，實(shí)現(xiàn)基于平臺(tái)的預(yù)康復(fù)。②入院：改變傳統(tǒng)的入院開始呼吸訓(xùn)練宣教的模式，著重于各類宣教信息化及患者相關(guān)訓(xùn)練方法掌握情況的反饋工作。③手術(shù)當(dāng)日：小組以臨床路徑為依據(jù)，嵌入術(shù)后患者的每日任務(wù)清單，標(biāo)記狀態(tài)后系統(tǒng)會(huì)根據(jù)識(shí)別到的患者狀態(tài)推送匹配的術(shù)后任務(wù)，從術(shù)后第1天開始由患者自行在移動(dòng)端記錄每日的呼吸訓(xùn)練、下床活動(dòng)、進(jìn)食進(jìn)水、疼痛等情況，形成術(shù)后患者康復(fù)日記。④出院：出院后隨訪平臺(tái)追蹤患者術(shù)后的主要癥狀，督促出院當(dāng)天、術(shù)后1周、術(shù)后2周、術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后3個(gè)月的患者完成平臺(tái)癥狀收集量表。同時(shí)，平臺(tái)還會(huì)定期為出院患者推送常見問題的反饋，幫助其盡快回歸正常生活。

1.2.2.4健康教育 健康教育模塊目前以科普類形式的知識(shí)傳授為主，平臺(tái)管理護(hù)士對(duì)臨床常見問題進(jìn)行答疑解惑，以有效滿足患者圍手術(shù)期的信息需求，后期將通過對(duì)平臺(tái)資料的收集與歸納，總結(jié)出患者各個(gè)階段核心癥狀，進(jìn)一步根據(jù)各階段主要問題構(gòu)建動(dòng)態(tài)管理方案。

1.2.2.5實(shí)時(shí)咨詢與問答 患者自門診進(jìn)入平臺(tái)后，會(huì)根據(jù)就診醫(yī)生的不同，選擇性被納入各個(gè)治療組，各治療組間互不干擾，由各組醫(yī)生針對(duì)各自治療的患者進(jìn)行實(shí)時(shí)的線上問題解答；與此同時(shí)，護(hù)士擁有每個(gè)治療組的權(quán)限，可以完成所有患者的咨詢工作。

1.2.2.6PC端的后臺(tái)管理 PC端的后臺(tái)頁面，團(tuán)隊(duì)成員可以對(duì)整個(gè)隨訪流程進(jìn)行系統(tǒng)的規(guī)劃與管理，主要包括3個(gè)方面：①計(jì)劃管理。平臺(tái)支持個(gè)體化隨訪計(jì)劃的定制，依據(jù)患者的基本情況進(jìn)行相應(yīng)的計(jì)劃安排。②任務(wù)追蹤。后臺(tái)接受到患者每日的打卡后可根據(jù)患者狀況進(jìn)一步給予反饋，對(duì)于連續(xù)3次未完成打卡的患者后臺(tái)予以提醒，追蹤患者的任務(wù)完成情況。③醫(yī)患咨詢。對(duì)患者在線提出的問題，醫(yī)護(hù)人員可從各自的端口進(jìn)入進(jìn)行即時(shí)答復(fù)，以提供便捷服務(wù)。

1.2.2.7隨訪系統(tǒng)的填寫方法 隨訪內(nèi)容的完善均以患者任務(wù)的形式完成，除基本資料填寫外，其余均由管理平臺(tái)的護(hù)士在后臺(tái)推送相應(yīng)的問卷，以結(jié)構(gòu)化的形式幫助患者完成隨訪內(nèi)容的填寫，在最大程度上給患者提供便利。

1.3評(píng)價(jià)方法 ①觀察組隨訪完成率。根據(jù)后臺(tái)實(shí)際情況，從患者入院前持續(xù)追蹤至出院后3個(gè)月，分析各階段患者隨訪任務(wù)的完成情況。②兩組患者滿意度。在患者出院當(dāng)天，咨詢患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度情況，共分5個(gè)等級(jí)，分別為：非常不滿意、較不滿意、一般、較為滿意、非常滿意。③觀察組視頻點(diǎn)擊量及醫(yī)患互動(dòng)次數(shù)。在干預(yù)期間從后臺(tái)調(diào)取宣教視頻的總點(diǎn)擊量及醫(yī)患互動(dòng)頻次。④住院天數(shù)。分析兩組患者住院時(shí)長，以判斷干預(yù)方法是否有助于加速康復(fù)進(jìn)程。以上資料均由護(hù)士收集。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比表示，計(jì)量資料采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差表示。行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1觀察組患者不同階段隨訪的完成率 見表2。

表2 觀察組患者不同階段隨訪的完成率(n=138) 例(%)

2.2觀察組視頻點(diǎn)擊量及醫(yī)患互動(dòng)次數(shù) 通過隨訪平臺(tái)的建立，各個(gè)宣教視頻的總點(diǎn)擊量超過2 342次，醫(yī)患咨詢管理模塊共收到患者的提問386條，醫(yī)患互動(dòng)542次，對(duì)患者需求的滿足提供了有效路徑。

2.3兩組住院天數(shù)及滿意度比較 與對(duì)照組比較，進(jìn)入隨訪系統(tǒng)的患者整體住院時(shí)間顯著縮短[(4.67±0.87)d vs.(6.75±1.32)d,t=-14.983,P<0.05]。同時(shí)，納入隨訪系統(tǒng)的138例中，86.23%患者對(duì)該系統(tǒng)非常滿意，認(rèn)為其在他們疾病診治的過程中發(fā)揮了較大的作用，有助于他們更好地了解疾病、進(jìn)行自我管理。

3 討論

3.1“全鏈?zhǔn)健彪S訪系統(tǒng)可提高肺癌手術(shù)患者的隨訪依從性 國外已有較為成熟的隨訪模式主要為出院計(jì)劃服務(wù)[7]，而我國目前仍以電話、門診等傳統(tǒng)方式為主[8]，缺乏更為科學(xué)的隨訪方式。隨著互聯(lián)網(wǎng)的迅速發(fā)展，信息化管理平臺(tái)已逐漸成為研究的熱點(diǎn)問題。本次研究結(jié)果表明，盡管納入平臺(tái)患者的隨訪完成率在不斷下降，但在出院后3個(gè)月患者的滿意度和完成率仍然處于中等偏上水平，一定程度上保障了患者的依從性。分析原因可能是常規(guī)的門診隨訪形式限制了患者的隨訪地點(diǎn)，患者出行不便以至門診隨訪率逐月降低，而“全鏈?zhǔn)健彪S訪系統(tǒng)可為患者的隨訪服務(wù)提供有效平臺(tái)，且以任務(wù)推送的形式可以定期提醒患者，提高其健康意識(shí)。提示該系統(tǒng)的使用有利于維持患者對(duì)自身健康問題的關(guān)注，醫(yī)護(hù)人員可以充分利用該護(hù)理管理系統(tǒng)的便捷性為患者提供長期、全程的護(hù)理支持。

3.2“全鏈?zhǔn)健彪S訪系統(tǒng)為肺癌患者需求的滿足提供了充分的資源 目前肺癌持續(xù)性照護(hù)體系尚未健全，盡管有較多學(xué)者對(duì)相關(guān)問題進(jìn)行了探討及管理方案的制定，患者仍有較多需求未得到滿足，如生理需求、心理需求、健康信息需求、社會(huì)及家庭支持需求等[9-12]。嚴(yán)曉霞等[13]通過深入訪談挖掘了老年肺癌患者的圍手術(shù)期需求，包括對(duì)社會(huì)支持系統(tǒng)的需求；營養(yǎng)篩查的需求；自我照護(hù)與協(xié)助的需求等。本研究中“全鏈?zhǔn)健彪S訪系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了智能、高效、大樣本的患者隨訪管理，為患者的需求提供了充分資源，宣教視頻的總點(diǎn)擊量超過2 342次，醫(yī)患咨詢管理模塊共收到提問386條，醫(yī)患互動(dòng)542次，均為患者提供了有效途徑。并且通過構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化知識(shí)庫，提供科學(xué)的專業(yè)化指導(dǎo)與建議，可以讓納入系統(tǒng)的患者有計(jì)劃、系統(tǒng)地完成隨訪任務(wù)，有助于醫(yī)護(hù)人員與患者形成長期互動(dòng)關(guān)系[14]，提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分應(yīng)用該系統(tǒng)滿足患者的需求，為肺癌患者提供全方位的護(hù)理服務(wù)。

3.3“全鏈?zhǔn)健彪S訪系統(tǒng)可縮短肺癌手術(shù)患者的住院時(shí)間 隨著加速康復(fù)理念的提出，患者在院時(shí)間減少，因此，幫助其及時(shí)獲取信息以便于圍手術(shù)期更好的決策，創(chuàng)新隨訪形式勢(shì)在必行。本研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)入隨訪系統(tǒng)的患者整體住院時(shí)間較常規(guī)隨訪患者顯著縮短(P<0.05)。分析原因可能是隨訪平臺(tái)的使用促進(jìn)了患者預(yù)康復(fù)及術(shù)后恢復(fù)措施的落實(shí)，改善了患者的身體素質(zhì)。良好的術(shù)前身體狀態(tài)是成功實(shí)施ERAS的關(guān)鍵因素之一[15]。既往研究證實(shí)，術(shù)前肺康復(fù)可改善肺癌手術(shù)患者術(shù)后肺功能和運(yùn)動(dòng)耐力[16]，但面對(duì)患者術(shù)前在院時(shí)間顯著減少的局面，有必要進(jìn)行多途徑的探索以給予患者充足的信息支持。此外，ERAS的臨床隨訪一般持續(xù)到術(shù)后30 d，構(gòu)建完善的全程隨訪體系不僅有助于患者加速康復(fù)的落實(shí)，還能在此基礎(chǔ)上進(jìn)行延伸拓展，降低術(shù)后并發(fā)癥。說明“全鏈?zhǔn)健彪S訪系統(tǒng)不僅適應(yīng)加速康復(fù)理念的需要，還可以借助其功能進(jìn)一步促進(jìn)患者的圍手術(shù)期康復(fù)，深化加速康復(fù)理念的內(nèi)涵。

4 小結(jié)

我院肺癌手術(shù)患者“全鏈?zhǔn)健彪S訪系統(tǒng)的設(shè)計(jì)符合臨床康復(fù)理念，促進(jìn)了患者全程護(hù)理的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，為同質(zhì)化隨訪服務(wù)的開展提供保障；同時(shí)有助于管理者進(jìn)行統(tǒng)一管理。但本研究仍存在一定不足，如對(duì)照組數(shù)據(jù)比較單一，使得結(jié)果具有一定局限性，后期將通過隨訪系統(tǒng)應(yīng)用后的大數(shù)據(jù)分析患者在患病全程各階段重點(diǎn)問題以實(shí)現(xiàn)患者的動(dòng)態(tài)化管理。