陳圓圓，鄧寧寧，張娟娟，王 燕，初文竹，顏 景，曾 奇，馬志紅*

（1.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院，黑龍江 牡丹江，157009；2.延安大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 延安，716099；3.邯鄲明仁醫(yī)院，河北 邯鄲，056503)

黃褐斑又稱“肝斑、妊娠斑”，是一種臨床常見的色素增加性皮膚病，好發(fā)于育齡期女性，尤以深膚色人種多見，本病多發(fā)生于日光暴露部位，以面部多見，一般表現(xiàn)為大小不一、邊緣清楚的褐色斑片，呈對稱分布，日曬后顏色加重，無自覺癥狀[1,2]。本病病因復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制尚未明確，一般認(rèn)為與遺傳、紫外線照射、激素水平、血管因素、皮膚屏障受損、炎癥反應(yīng)等有關(guān)，其中前三者被認(rèn)為是主要的三大發(fā)病因素[3]。本病雖不會對患者的身體健康造成影響，但常對患者造成一定的精神心理負(fù)擔(dān)，其影響程度與色斑的面積及顏色的深度呈正比，嚴(yán)重者可影響患者的正常工作和生活[4]。本病具有易診斷、難治療且復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)。探尋治愈率高、不良反應(yīng)少的治療方法仍是當(dāng)前研究的熱點(diǎn)，本文旨在通過觀察ClearLift聯(lián)合氨甲環(huán)酸治療面部黃褐斑的療效，為臨床治療黃褐斑提供參考，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本課題通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，研究對象均來源于自2020年09月～2021年09月就診于牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院皮膚科門診的黃褐斑患者，納入符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者60例。隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組各30例，年齡：22～51歲，病程0.5～17年。發(fā)生部位分型：觀察組：面上部型10例，蝶形型13例，面下部型4例，泛發(fā)型3例；對照組：面上部型3例，蝶形型20例，面下部型5例，泛發(fā)型2例。Fitzpatrick分型：觀察組：ⅠⅠⅠ型21例，ⅠV型9例；對照組：ⅠⅠⅠ型18例，ⅠV型12例。兩組的年齡、病程、發(fā)生部位、Fitzpatrick分型和治療前MASⅠ評分（見表2）比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性?；颊呷虢M前簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合黃褐斑的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡在18～55歲之間；②3個月內(nèi)未接受過與本病有關(guān)的治療的患者；③1 個月內(nèi)未曾暴曬的患者；且在治療期間能避免在戶外暴曬的患者；④身心健康，依從性好，能堅(jiān)持治療便于隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠或哺乳期婦女；②瘢痕體質(zhì)；③對熊果苷過敏者；④對氨甲環(huán)酸過敏者；⑤有光過敏性疾病，近3個月服用過光敏性藥物；⑥凝血功能異常、有血栓形成傾向及家族病史的患者；⑦月經(jīng)量少的患者；⑧既往患有血栓、心絞痛、中風(fēng)病史的患者;其他慢性疾病的患者。

1.2 方 法

對照組：采用氨甲環(huán)酸片(商品名:妥塞敏；規(guī)格：0.5g*10片*10板；廠家：CMⅠC CMO Co.Ltd.shizuoka.plant；國藥準(zhǔn)字：J20160092)治療。具體用法：氨甲環(huán)酸片,250mg/次,2次/日，飯后口服、經(jīng)期停藥，連用4個月。

觀察組：在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合ClearLift(儀器：以色列飛頓醫(yī)療激光公司，飛頓新輝煌360工作平臺)治療，1次/2周，連續(xù)8次。ClearLift激光操作步驟：囑患者清潔面部后平臥于治療床上，佩戴防護(hù)眼罩，醫(yī)生佩戴護(hù)目鏡，采用飛頓新輝煌360治療平臺，準(zhǔn)備ClearLift激光手具，前4次治療時能量參數(shù)選擇：700～900mJ/Pulse,TⅠP：(1),頻率：2HZ；后4次能量參數(shù)選擇：800～1200mJ/Pulse，TⅠP：（0），頻率：2HZ。治療3遍，終點(diǎn)反應(yīng)判定為輕度紅斑。

兩組患者于治療1個月及治療結(jié)束后監(jiān)測血常規(guī)、凝血常規(guī)，對于出現(xiàn)異常的患者及時采取處理措施并做好記錄。治療期間禁用其他祛斑方式及祛斑產(chǎn)品、忌服避孕藥。勿濫用化妝品，治療期間均使用醫(yī)學(xué)類護(hù)膚品：熊果苷美白保濕精華乳（薇諾娜），注意做好保濕和防曬。注意休息、避免精神緊張，保持情緒舒暢。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 MASⅠ評分(Melasma area severity index,MASⅠ)[1]

按照色斑面積（A）、顏色深度（D）、均一性程度（H）進(jìn)行評定，MASⅠ評分=額部[0.3(HD)A]左側(cè)面頰部[0.3(HD)A]右側(cè)面頰[0.3(HD)A]下頜部[0.1(HD)A]。此評分由兩位未參與本次治療的皮膚科醫(yī)生根據(jù)患者治療前后的圖片進(jìn)行評分，對于意見不統(tǒng)一的，再由第三位皮膚科醫(yī)生進(jìn)行評定，最終以結(jié)果一致者為準(zhǔn)。

1.3.2 臨床療效評估[5]

根據(jù)MASⅠ評分下降率，統(tǒng)計臨床療效并計算總有效率。MASⅠ評分下降率（%）=（治療前MASⅠ‐治療后MASⅠ）/治療前MASⅠ×100%。依次將MASⅠ評分下降率：≥80%、50%～79%、30～49%、＜30%分別計為治愈、顯效、好轉(zhuǎn)、無效?？傆行?(治愈顯效好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.3 治療后患者主觀滿意度評價[1]

治療后調(diào)查患者的滿意度，分為非常滿意、滿意、一般和不滿意。

滿意率=（總例數(shù)‐不滿意）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究中的統(tǒng)計學(xué)資料均應(yīng)用SPSS 26.0對實(shí)驗(yàn)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較使用Mann‐Whitney U檢驗(yàn)。計數(shù)資料以百分率（%）和頻數(shù)表示示，采用χ2檢驗(yàn)比較分析，等級資料使用Mann‐Whitney U檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病例治療前后MASⅠ評分比較

兩組治療前的MASⅠ評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療結(jié)束后，觀察組MASⅠ評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）；觀察組的MASⅠ評分下降率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。（見表2）

表1 MASⅠ評分標(biāo)準(zhǔn)表

表2 兩組病例治療前后MASⅠ評分比較

2.2 治療后兩組療效比較

觀察組的總有效率（93.33%）大于對照組的總有效率（76.67%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=‐3.057，P=0.002＜0.05)。(見表3)

表3 治療后兩組患者療效比較

2.3 兩組治療后滿意度調(diào)查比較

觀察組治療后的滿意率（90.00%）大于對照組（70.00%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=‐2.290，P=0.022＜0.05）。（詳見表4）

表4 兩組治療后滿意度調(diào)查比較

2.4 不良反應(yīng)

觀察組中出現(xiàn)不良反應(yīng)2例，其中1例出現(xiàn)胃腸道不適，1例出現(xiàn)月經(jīng)量減少。對照組中1例出現(xiàn)胃腸道不適，1例出現(xiàn)月經(jīng)推遲，1例出現(xiàn)月經(jīng)減少。再次向患者強(qiáng)調(diào)飯后口服藥物，經(jīng)期停藥后，上述不良反應(yīng)均得到改善。

3 討論

黃褐斑是一種常見的色素增加性皮膚病，病因復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制尚未明確，組織病理學(xué)表現(xiàn)為：表皮基底層和棘層黑素顆粒增加，部分真皮可見游離黑素顆粒，黑素細(xì)胞僅存在表皮層，其黑素細(xì)胞數(shù)量較正常皮膚無增加，但體積有所增大[6]。具有易診斷難治療的特點(diǎn)。目前，黃褐斑的治療方法眾多，包括：系統(tǒng)口服藥物、局部外用藥物、光電治療、中醫(yī)中藥治療等。但尚無一種治療方法可徹底治愈此病。近年來，多項(xiàng)臨床研究表明，聯(lián)合治療較單一療法效果更佳[7，8]。

氨甲環(huán)酸是一種臨床常用的抗纖溶止血藥物，自1979年，首次報道氨甲環(huán)酸可用于黃褐斑的治療[9]。近年來，很多學(xué)者認(rèn)為：氨甲環(huán)酸是治療黃褐斑的一線用藥，具體治療機(jī)制尚不明確，可能是通過以下機(jī)制發(fā)揮治療作用：①其結(jié)構(gòu)與酪氨酸相似，從而競爭性抑制酪氨酸酶的活性，進(jìn)而減少黑素合成；②阻止纖溶酶原的轉(zhuǎn)化，影響黑素細(xì)胞和角質(zhì)形成細(xì)胞之間的相互作用，抑制黑素細(xì)胞的活化；③降低VEGF的水平，從而減少色斑處血管的生成，進(jìn)而達(dá)到減輕色斑的目的等。用藥前應(yīng)嚴(yán)格篩選有血栓形成傾向的患者，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。治療劑量多采用小劑量、長期服用的方法，研究表明：增加劑量不會增加治療效果，反而會增加不良反應(yīng)的發(fā)生。通常推薦劑量為：250mg/次，2次/日或500mg/次，1次/日，為減少不良反應(yīng)，可建議患者飯后服藥、經(jīng)期停藥，氨甲環(huán)酸治療黃褐斑一般1～2個月開始起效，建議服用4個月以上。如果在治療3個月內(nèi)皮損沒有變化，應(yīng)考慮停止口服氨甲環(huán)酸[10,11]。

圖1 典型病例女，49 歲，已婚，主因“面部泛發(fā)性褐色斑片2 年”就診于我院?；颊? 年前因外出旅游暴曬后于額部、雙側(cè)面頰部、下頜部出現(xiàn)褐色斑片，邊界清楚，呈對稱分布，常在夏季加重，冬季減輕，未予診治。既往體健，無家族史及遺傳史，系統(tǒng)檢查無異常。給予患者氨甲環(huán)酸片口服4 個月（250mg/次,2 次/日），聯(lián)合ClearLift激光治療（1 次/2 周，共8 次）。治療結(jié)束后：患者色斑消退明顯。

ClearLift結(jié)合了新一代的像束技術(shù)與Q開關(guān)激光技術(shù)，波長為1064nm。除了含有Q開關(guān)1064nm Nd:YAG激光具有的選擇性光熱作用、光機(jī)械作用外，還有溫和的光生物學(xué)調(diào)節(jié)作用，在像束模式下，其作用于皮膚可形成多個柱形結(jié)構(gòu)的顯微治療區(qū)域，使能量均勻發(fā)出，同時，治療期間保留了部分正常皮膚，使黑素細(xì)胞收到的累積能量更低，有效地避免了對黑素細(xì)胞的過度刺激，減少了不良反應(yīng)的發(fā)生，并可因其在超短的納秒時間內(nèi)發(fā)射出的超高能微光束，使真皮層呈現(xiàn)明顯的機(jī)械損傷區(qū)，而表皮結(jié)構(gòu)保持完整，然后通過人體自身的創(chuàng)傷愈合機(jī)制，使皮膚產(chǎn)生新的健康組織，達(dá)到面部年輕化的效果[12～14]。因此，ClearLift是一種安全有效的治療黃褐斑的方法。值得注意的是，治療期間，嚴(yán)格防曬和注重皮膚屏障的修復(fù)有助于黃褐斑的治療。

筆者運(yùn)用ClearLift聯(lián)合氨甲環(huán)酸治療黃褐斑，通過對治療前、后MASⅠ評分進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，觀察組的總有效率（93.33%）高于對照組（76.67%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療結(jié)束后，兩組評分均較治療前明顯降低，觀察組MASⅠ評分低于對照組，且觀察組MASⅠ下降率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)。觀察組治療后的滿意率（90.00%）大于對照組（70.00%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。研究表明：氨甲環(huán)酸聯(lián)合ClearLift治療黃褐斑較單一的氨甲環(huán)酸治療相比，可提高治療效果和患者的滿意度。這考慮與以下機(jī)制有關(guān)：氨甲環(huán)酸主要通過抑制黑素合成達(dá)到祛斑目的，而ClearLift可以將局部已經(jīng)形成的色素顆粒進(jìn)行粉碎，粉碎后的細(xì)小顆粒一部分通過表皮代謝，一部分通過體內(nèi)的巨噬細(xì)胞進(jìn)行吞噬后代謝，此種方法可加速黑素的代謝，從而達(dá)到治療的目的[14,15]。同時其在治療黃褐斑的同時可給患者帶來的面部年輕化效果會給患者帶來積極的心理影響，這不僅可以提高患者對激光的依從性和可接受性，還可改善精神心理因素對黃褐斑產(chǎn)生的負(fù)面影響。因此，此種聯(lián)合治療可通過表里同治的方法提高治療效果，并可在治療的過程中給患者帶來面部年輕化的效果。

綜上所述，ClearLift聯(lián)合氨甲環(huán)酸治療面部黃褐斑的臨床療效優(yōu)于單獨(dú)使用氨甲環(huán)酸治療，且不會增加不良反應(yīng)的發(fā)生。值得臨床進(jìn)一步研究推廣。