劉劍光 劉文錦 朱基偉 陳 濤

立體定向腦活檢術(shù)是確診病灶性質(zhì)的可靠技術(shù)，而如何提高診斷準(zhǔn)確率、降低手術(shù)創(chuàng)傷是目前臨床關(guān)注的重點(diǎn)。三維可視化手術(shù)規(guī)劃系統(tǒng)可以三維重建全腦結(jié)構(gòu)，可視化引導(dǎo)穿刺路徑，保障手術(shù)安全性和準(zhǔn)確性。2019年3月至2020年4月進(jìn)行10例三維可視化引導(dǎo)立體定向腦活檢手術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料10例中，男6例，女4例；年齡45～76歲。病灶位于額葉2例、顳葉2例、胼胝體2例、腦干及丘腦3例，多發(fā)病灶1例。手術(shù)指征：①具有明確的神經(jīng)損害臨床癥狀；②CT、MRI等檢查無法明確病灶性質(zhì)；③常規(guī)開顱手術(shù)很難達(dá)到的腦深部病變；④腦內(nèi)多發(fā)病變；⑤不能耐受開顱手術(shù)但需要明確病灶性質(zhì)；⑥病灶位于功能區(qū)，開顱手術(shù)可能損傷神經(jīng)功能。

1.2 手術(shù)方法

1.2 .1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前行全腦MRI薄層掃描，層厚1 mm，以DICOM格式數(shù)據(jù)刻盤備用。手術(shù)當(dāng)天安裝立體定向手術(shù)框架，進(jìn)行CT薄層掃描，層厚1 mm，掃描范圍框架基環(huán)至頭頂層面，以DICOM格式數(shù)據(jù)刻盤。將MRI數(shù)據(jù)和CT數(shù)據(jù)拷貝至三維可視化手術(shù)規(guī)劃系統(tǒng)，重建大腦及病灶的三維模型（圖1），選擇合適的手術(shù)靶點(diǎn)并設(shè)計(jì)穿刺路徑，避開重要血管及神經(jīng)。

1.2 .2 手術(shù)過程 局麻下手術(shù)，根據(jù)入顱點(diǎn)選擇仰臥位或坐位，根據(jù)手術(shù)規(guī)劃調(diào)整手術(shù)框架的X、Y、Z、環(huán)角、弧角數(shù)值，初步定位手術(shù)的入顱點(diǎn)，做好切口標(biāo)記。利多卡因局部麻醉后，切開頭皮5 mm，錐顱鉆鉆骨孔，套管穿刺針穿刺硬膜，確認(rèn)硬膜下、硬膜外無出血后，置入一次性側(cè)切口活檢針到達(dá)靶點(diǎn)位置，分別向前、向后、向左、向右四個(gè)方向，負(fù)壓切割抽取腦病變組織進(jìn)行病理檢查。

2 結(jié)果

術(shù)后病理結(jié)果顯示膠質(zhì)母細(xì)胞瘤2例，間變星形細(xì)胞瘤2例，彌漫型星形細(xì)胞瘤3例，彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤3例。術(shù)后復(fù)查頭顱CT未見出血。

圖1 三維可視化手術(shù)規(guī)劃系統(tǒng)應(yīng)用MRI數(shù)據(jù)和CT數(shù)據(jù)重建大腦及病灶的三維模型

3 討論

三維可視化引導(dǎo)立體定向腦活檢術(shù)具有創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)可控、定位精準(zhǔn)的優(yōu)點(diǎn)，不僅能夠取得病灶標(biāo)本明確病理診斷，而且可以結(jié)合一定的治療方案[1]。原有立體定向手術(shù)框架，需要通過測(cè)量CT或MRI的數(shù)值，并人工計(jì)算參數(shù)，過程繁瑣，精確性差。三維可視化手術(shù)規(guī)劃軟件的應(yīng)用，不僅解決了人工測(cè)量計(jì)算參數(shù)的誤差問題，而且具有MRI、CT影像數(shù)據(jù)融合功能，使病灶定位更加精準(zhǔn)，活檢陽性率顯著提高。三維可視化手術(shù)規(guī)劃系統(tǒng)引導(dǎo)立體定向腦活檢術(shù)具有微創(chuàng)性、精確性、簡(jiǎn)便性等特點(diǎn)[2]，逐漸在國(guó)內(nèi)開始被廣泛使用[3]。

我院于2019年引進(jìn)三維可視化手術(shù)規(guī)劃系統(tǒng)，結(jié)合立體定向手術(shù)框架，在立體定向腦活檢手術(shù)中應(yīng)用，已進(jìn)行10例活檢術(shù)。總結(jié)使用經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為三維可視化引導(dǎo)立體定向腦活檢術(shù)方案相對(duì)于傳統(tǒng)腦活檢技術(shù)有著很多優(yōu)勢(shì)：①術(shù)前準(zhǔn)備方便，可擇期進(jìn)行MRI檢查，數(shù)據(jù)刻盤備用，無需手術(shù)當(dāng)天安裝頭架進(jìn)行MRI檢查，部分病人無法配合MRI檢查也可以麻醉后進(jìn)行檢查[4]。②縮短手術(shù)當(dāng)天檢查時(shí)間，手術(shù)當(dāng)天僅需進(jìn)行CT檢查，由于CT檢查時(shí)間較MRI檢查明顯縮短，可以大大縮短術(shù)前檢查時(shí)間。③圖像融合更好的顯示腦內(nèi)病灶，由于三維可視化手術(shù)規(guī)劃系統(tǒng)可以將核磁數(shù)據(jù)與CT數(shù)據(jù)完美融合，從而可以兼顧病灶在核磁和CT上的影像學(xué)表現(xiàn)，充分顯示病灶范圍[5]。④手術(shù)更安全，三維重建大腦與病灶的三維結(jié)構(gòu)，設(shè)計(jì)避開重要血管、神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，避免造成損傷，規(guī)劃最安全的路徑進(jìn)行穿刺，從而提升手術(shù)安全性[6]。⑤手術(shù)時(shí)間短，原來需要手工測(cè)量計(jì)算的操作改為計(jì)算機(jī)完成，縮短了手術(shù)計(jì)劃的時(shí)間，同時(shí)還提升了手術(shù)計(jì)劃的精準(zhǔn)度。⑥手術(shù)創(chuàng)傷小，由于提升了手術(shù)的精準(zhǔn)度，術(shù)中無需進(jìn)行大骨孔的鉆孔，而改為3 mm錐顱鉆孔，套管穿刺針穿刺硬膜，不需要電凝、吸引器，手術(shù)切口由原來的30 mm變?yōu)? mm，顯著降低了手術(shù)創(chuàng)傷。⑦提高活檢陽性率，該手術(shù)規(guī)劃系統(tǒng)可以在不同影像數(shù)據(jù)中切換，選擇有明確的特征的區(qū)域作為取材靶點(diǎn)，進(jìn)一步保障取材組織具有代表性，提升病理結(jié)果的陽性率。文獻(xiàn)報(bào)道立體定向活檢術(shù)總體診斷率在83.6 %～100%[7，8]。本文病例陽性率為100%，雖然樣本數(shù)量比較少，但也可作為一定參考。⑧降低并發(fā)癥發(fā)生率，立體定向腦活檢最常見的并發(fā)癥主要是腦出血，其中主要是穿刺出血和取材出血。文獻(xiàn)報(bào)道腦出發(fā)生率在4%～6%[9，10]。該手術(shù)規(guī)劃系統(tǒng)可清楚地看到穿刺路徑所經(jīng)過的結(jié)構(gòu)，避開可見的血管，同時(shí)觀察靶點(diǎn)附近的血供情況，取材方向也可以控制，最大程度上降低了出血的風(fēng)險(xiǎn)[11]。本文病例術(shù)后無出血。

總之，三維可視化引導(dǎo)立體定向腦活檢術(shù)，進(jìn)一步提升了活檢術(shù)的安全性，準(zhǔn)確性，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少手術(shù)并發(fā)癥。