郭立濤，張 迪，劉樹靜，李 穎 (首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院新生兒內(nèi)科，北京 100020)

新生兒化膿性腦膜炎是新生兒期的嚴(yán)重感染，指出生后4周內(nèi)由化膿菌引起的腦膜炎癥[1]，臨床表現(xiàn)常見為發(fā)熱或體溫不升、拒乳、黃疸、嗜睡、反應(yīng)弱、驚厥、前囟飽滿或隆起、肌張力增高或減低。現(xiàn)階段在發(fā)展中國(guó)家本病仍有較高的發(fā)病率和死亡率。有研究報(bào)道發(fā)展中國(guó)家化膿性腦膜炎的發(fā)病率為0.8～6.1/1 000，發(fā)病后的病死率高達(dá)40%～58%；發(fā)達(dá)國(guó)家具備較高的醫(yī)療水平，發(fā)病率為0.3/1 000，病死率10%～15%[2-3]。部分危重病例雖經(jīng)治療存活，但留有一定比例不同程度的后遺癥。有研究顯示，10%～20%的新生兒化膿性腦膜炎患兒可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，輕癥有行為異常、學(xué)習(xí)困難、肌張力減退等，重癥則可導(dǎo)致認(rèn)知障礙、聽力喪失、運(yùn)動(dòng)障礙、癲癇等[4]。本研究選取新生兒內(nèi)科收治的新生兒化膿性腦膜炎患兒家屬進(jìn)行問卷調(diào)查，分析影響此病獲得性感染的家庭護(hù)理中的高危因素，以期為新生兒期的預(yù)防保健、減少新生兒化膿性腦膜炎的發(fā)病率提供指導(dǎo)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2018年1月～2019年10月我院收治的晚期新生兒符合化膿性腦膜炎研究標(biāo)準(zhǔn)的患兒115例進(jìn)行調(diào)查分析，其中得到完整問卷結(jié)果的共83例。83例患兒均為足月兒，胎齡≥37周；其中男49例，女34例；發(fā)病年齡出生后7～14 d 16例，出生后14～21 d 31例，出生后21～28 d 36例。原發(fā)感染灶分析83例患兒中存在臍部感染19例、呼吸道感染26例、泌尿道感染14例、消化道感染10例、皮膚感染5例、感染灶不明確病例9例(見柱形圖1)。83例血培養(yǎng)及腦脊液培養(yǎng)標(biāo)本中，血培養(yǎng)陽(yáng)性37份，腦脊液陽(yáng)性者13份且與血培養(yǎng)病原菌一致，腦脊液病原菌為大腸桿菌7例、肺炎克雷伯菌1例、B族溶血性鏈球菌(無(wú)乳鏈球菌)2例、溶血性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌各1例，因部分病人是于外院治療不順利而后轉(zhuǎn)入我院，故影響了病原培養(yǎng)的陽(yáng)性率。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合邵肖梅主編的《實(shí)用新生兒學(xué)》第4版“新生兒化膿性腦膜炎”診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①7 d之內(nèi)發(fā)病的早期新生兒病例；②胎齡小于37周的早產(chǎn)兒；③具有免疫缺陷原發(fā)病的患兒；④具有先天性神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患兒；⑤具有遺傳代謝性疾病的患兒。本次研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2研究方法：制訂調(diào)查問卷，研究者對(duì)2018年1月～2019年10月收治的化膿性腦膜炎患兒115例進(jìn)行了家庭護(hù)理方面因素的調(diào)查，內(nèi)容包括看護(hù)者情況、家庭經(jīng)濟(jì)居住情況、護(hù)理衛(wèi)生、喂養(yǎng)方面、家屬患病情況等。所有家屬均自愿參加此次調(diào)查研究，調(diào)查由專人負(fù)責(zé)，現(xiàn)場(chǎng)收回問卷，共收集完整信息83份。

2 結(jié)果

83例患兒中臍部沒有消毒14例，35例臍部消毒不到位沒有達(dá)到有效消毒； 奶瓶、奶嘴無(wú)消毒(僅沖洗)6例，奶瓶消毒不規(guī)范13例，母乳喂養(yǎng)前乳房及乳頭不擦拭23例；配奶及哺乳前后不洗手9例，洗手不徹底65例；尿布缺乏消毒晾曬8例，紙尿褲更換延遲9例，臀部清潔不當(dāng)8例；乳母患乳腺炎5例；乳母腹瀉8例，乳母呼吸道感染20例，其他看護(hù)者呼吸道感染19例。有7例患兒同時(shí)具備4種高危因素，26例患兒同時(shí)具備3種高危因素，其他50例患兒均同時(shí)具備2種高危因素。此外，家庭居住環(huán)境衛(wèi)生不好、家庭成員復(fù)雜、親友訪客過(guò)多、看護(hù)者醫(yī)療知識(shí)匱乏和學(xué)習(xí)能力不足，均顯著增加了以上導(dǎo)致感染的危險(xiǎn)因素。見圖1、圖2。

圖1 83例原發(fā)感染灶感染情況

注：1.臍部未消毒；2.臍部消毒不規(guī)范；3.奶具未消毒；4.奶具消毒不規(guī)范；5.哺乳前乳頭、乳房未清潔；6.配奶及哺乳期前不洗手；7.手衛(wèi)生不規(guī)范；8.尿布缺乏晾曬消毒；9.尿褲更換延遲；10.臀部清潔不當(dāng)；11.乳母患乳腺炎；12.乳母腹瀉；13.乳母呼吸道感染；14.其他看護(hù)者呼吸道感染圖2 83例原發(fā)感染灶感染的危險(xiǎn)因素

3 討論

新生兒發(fā)生化膿性腦膜炎的概率遠(yuǎn)高于其他年齡段兒童，與新生兒的抗感染能力弱相關(guān)。新生兒免疫系統(tǒng)的生理特點(diǎn)具有特殊性：①皮膚角質(zhì)層薄、黏膜嬌嫩，血-腦屏障發(fā)育不完全，屏障保護(hù)功能差；②臍部殘端未完全閉合，細(xì)菌易進(jìn)入血液；③呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)差，胃酸濃度低、膽酸少、殺菌力弱，均不利于細(xì)菌的清除；④缺乏吞噬細(xì)菌的過(guò)濾作用，使感染不能局限于局部淋巴結(jié)而易播散；⑤體液免疫和細(xì)胞免疫功能發(fā)育不完善。故新生兒易感染，也較其他年齡兒童更易引發(fā)化膿性腦膜炎。

近年來(lái)雖然診療技術(shù)在不斷提高，對(duì)于新生兒化膿性腦膜炎的早期診斷、早期治療均得到了很大提升，但是各國(guó)新生兒化膿性腦膜炎的發(fā)生率并未明顯減低。英國(guó)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，新生兒化膿性腦膜炎病死率從1970年的50%降至2014年的10%～15%，但其發(fā)生率并未降低，仍為0.38‰[5]。意大利學(xué)者調(diào)查新生兒化膿性腦膜炎發(fā)生率為4.5%，病死率為15%，神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥為21.6%[6]。我國(guó)一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果顯示，2010～2014年5家協(xié)作醫(yī)院統(tǒng)計(jì)新生兒化膿性腦膜炎在協(xié)作醫(yī)院住院新生兒構(gòu)成比為0.64%，病死率9.1%，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率5.9%[7]。在一些發(fā)展中國(guó)家和落后地區(qū)呈現(xiàn)更高的發(fā)病率，如巴基斯坦統(tǒng)計(jì)的新生兒化膿性腦膜炎發(fā)病率為8%～61%，病死率40%～58%[8]。因此在世界范圍內(nèi)、對(duì)于不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的國(guó)家，做好衛(wèi)生防控以降低新生兒化膿性腦膜炎的發(fā)病率尤為重要。

新生兒化膿性腦膜炎分為早發(fā)型化膿性腦膜炎(出生后≤3 d起病)和晚發(fā)型化膿性腦膜炎(多在出生后>3 d后發(fā)病)。因生后7 d內(nèi)的新生兒感染不能排除產(chǎn)前和產(chǎn)時(shí)因素，故本研究對(duì)象選擇日齡7 d后院外發(fā)病的晚發(fā)型化膿性腦膜炎病例，在病因分析方面基本排除了產(chǎn)前和產(chǎn)時(shí)的致病因素，而為后天社區(qū)獲得性感染導(dǎo)致。出生后病原菌可由呼吸道、臍部、受損皮膚與黏膜、消化道、、泌尿道等侵入血液循環(huán)再到達(dá)腦膜，引起新生兒化膿性腦膜炎的病原菌種類在不同國(guó)家、不同地區(qū)略有一定差異性，但均主要為大腸桿菌、B族溶血性鏈球菌(無(wú)乳鏈球菌)、葡萄球菌、不動(dòng)桿菌等，這些細(xì)菌廣泛存在于自然界，某些定植在人體腸道、呼吸道，有些定植于人體的皮膚，在特定情況下侵入人體造成感染。新生兒發(fā)生化膿性腦膜炎除了取決于自身免疫力，也與病原微生物的致病力及所處環(huán)境密切相關(guān)[9]。在新生兒生活居住的周邊環(huán)境、空氣、使用的生活物品(奶瓶、尿布、洗澡用具等)、家庭人員的雙手等在自然狀態(tài)下均有細(xì)菌定植，患病的看護(hù)者亦攜帶病原菌。本研究中的化膿性腦膜炎患兒分別在臍部消毒、喂奶用具使用、臀部護(hù)理、手衛(wèi)生和接觸患病的看護(hù)者等方面均存在2種及2種以上的問題與不足，且家庭居住環(huán)境衛(wèi)生不好、家庭成員復(fù)雜、親友訪客過(guò)多、看護(hù)者醫(yī)療知識(shí)匱乏和學(xué)習(xí)能力不足也對(duì)患病具有一定的影響。這些均提示為了降低新生兒化膿性腦膜炎的發(fā)生率，應(yīng)在母嬰家庭保健、社區(qū)衛(wèi)生管理方面加強(qiáng)宣教指導(dǎo)：普及母嬰護(hù)理衛(wèi)生知識(shí)，指導(dǎo)教育家庭衛(wèi)生觀念，引導(dǎo)對(duì)疾病的預(yù)防隔離意識(shí)。有效的防控可避免新生兒罹患嚴(yán)重感染性疾病，指導(dǎo)家屬或看護(hù)者進(jìn)行合理正確的護(hù)理及對(duì)新生兒常見問題、多發(fā)疾病的宣教尤為重要，開展社區(qū)母嬰衛(wèi)生知識(shí)講座及普及新生兒護(hù)理規(guī)范指導(dǎo)非常關(guān)鍵。