韓 玲 顏志浪 胡美鳳 （宜春學(xué)院，宜春 336000）

慢性疲勞綜合征（chronic fatigue syndrome，CFS）是一種以極度乏力為主要表現(xiàn)的疾病，乏力持續(xù)6個(gè)月以上，部分患者伴有肌肉關(guān)節(jié)疼痛、頭痛、記憶力減退、失眠、淋巴結(jié)腫大的全身綜合征，其發(fā)病率較高，治療難度大，可對患者日常生活造成嚴(yán)重影響，美國疾病控制中心預(yù)測CFS 已成為21 世紀(jì)威脅人類健康的重要問題［1-2］。CFS 的發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為其與精神心理、病毒感染、免疫系統(tǒng)、基因遺傳、內(nèi)分泌代謝等因素密切相關(guān)，且為多因素致?。?］。CFS 患者抗疲勞能力降低，自由基大量堆積，且CFS患者處于炎癥狀態(tài)，免疫力低下，調(diào)整患者免疫功能有助于病情改善［4］。西醫(yī)以對癥治療為主，維生素及三磷酸腺苷治療具有重要意義，此類患者常存在焦慮情緒，因此常聯(lián)合谷維素片治療，但遠(yuǎn)期療效有限，因此通過中藥輔助治療提高療效已成為研究重點(diǎn)［5］。中醫(yī)認(rèn)為CFS隸屬“虛勞”等疾病范疇，肝為丕極之本，肝虛則肢體乏力，腎虛則元?dú)獠蛔悖文I不足是此類患者的主要證型［6］。益腎強(qiáng)肝抗疲方是我院治療CFS的常用方，具有補(bǔ)肝益腎、強(qiáng)腰功效，筆者通過應(yīng)用益腎強(qiáng)肝抗疲方治療CFS 積累了較為豐富的經(jīng)驗(yàn)，本研究將觀察益腎強(qiáng)肝抗疲方在肝腎虧虛型CFS患者治療中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 患者資料 本研究納入的均為2017 年6 月至2020年5月因肝腎虧虛型CFS于南昌市洪都中醫(yī)院就診的患者，共110例，以隨機(jī)數(shù)字表法分組。對照組55 例，其中男34 例，女21 例；觀察組55 例，其中男32 例，女23 例。兩組一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。本研究經(jīng)南昌市洪都中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審核，批號(hào)20170405。

表1 兩組一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between two groups

1.1.2 實(shí)驗(yàn)藥物 谷維素片（廣東恒健藥業(yè)，10 mg/片，國藥準(zhǔn)字：H44020613）；復(fù)合維生素B 片（廣東恒健藥業(yè)，15 mg/片，國藥準(zhǔn)字：H44021164）；三磷酸腺苷（白云山制藥，20 mg/片，國藥準(zhǔn)字：H35021236）。

1.1.3 主要試劑與儀器 谷胱甘肽過氧化酶（glutathione peroxidase，GSH-Px）、超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）、過氧化脂質(zhì)（peroxide，LPO）ELISA試劑盒購自上海羽朵生物公司；血清IL-6、IFN-γ ELISA 試劑盒購自上海邦奕生物公司。血?dú)夥治鰞x（型號(hào)cobas b123，瑞士羅氏公司）；流式細(xì)胞儀（型號(hào)Attune NxT，Invitrogen）。

1.2 方法

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］①患者乏力明顯，且反復(fù)發(fā)作，經(jīng)休息后不緩解，且乏力持續(xù)6 個(gè)月以上，排除其他可引起疲勞的疾??；②合并以下表現(xiàn)中的4 項(xiàng)以上：頸部或腋下淋巴結(jié)腫大；咽痛；記憶力降低，注意力難集中；運(yùn)動(dòng)后疲勞難以恢復(fù)，持續(xù)超過24 h；睡眠后乏力不解除；頭痛；多關(guān)節(jié)疼痛；肌肉酸痛。肝腎虧虛型［8］：患者主要癥狀為乏力、記憶力降低、咽痛、腰膝酸軟、眼睛干澀，次要癥狀為便溏、肌肉酸痛、大便秘結(jié)、舌淡胖苔白厚、舌體大、可見齒痕、脈沉細(xì)。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①診斷為CFS，于南昌市洪都中醫(yī)院治療并住院者；②納入研究前均與患者溝通，并簽署受試知情同意書；③中醫(yī)證型肝腎虧虛型；④均為初次接受治療者。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①本研究受試藥物過敏者；②存在甲狀腺功能減退癥、病毒性肝炎、庫欣綜合征、惡性腫瘤等可引起疲勞的疾病者；③治療依從性差者；④肝腎功能異常者；⑤妊娠期不便納入者。

1.2.4 治療方法 對照組：采用單純西醫(yī)治療，入院后指導(dǎo)患者保證充分休息，保持心情舒暢，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。谷維素片2片，3次/d。復(fù)合維生素B片2片，3 次/d。三磷酸腺苷2 片，3 次/d。觀察組：采用中醫(yī)治療，予益腎強(qiáng)肝抗疲方口服，方由熟地黃15 g、枸杞30 g、淮山藥15 g、山茱萸15 g、茯苓15 g、桑寄生15 g、炒杜仲15 g、炒白芍15 g、肉蓯蓉15 g、紅景天10 g、陳皮10 g、杭菊花10 g、佛手10 g、甘草3 g組成。乏力明顯者加人參6 g；畏寒肢冷者加肉桂6 g，制附片10 g；食欲降低者加砂仁6 g；五心煩熱者加地骨皮15 g。中藥由南昌市洪都中醫(yī)院中藥房統(tǒng)一提供，1劑/d，2組均連續(xù)治療8周。

1.2.5 觀察指標(biāo) ①比較2組治療前后血清GSH-Px、SOD、LPO 改善情況，抽取患者治療前空腹肘部靜脈血待檢，均采用ELISA 法測定；②比較2 組治療前后IL-6、IFN-γ、LAC 改善情況，LAC 采用血?dú)夥治鰞x測定，IL-6、IFN-γ 采用ELISA 法測定；③流式細(xì)胞術(shù)比較2 組治療前后血清CD4+/CD8+、CD4+、CD8+細(xì)胞水平改善情況；④比較2 組治療前后疲勞量表-14（fatigue scale-14，F(xiàn)S-14）評分、中醫(yī)總癥狀積分改善情況［9］。FS-14 評分包括14 個(gè)條目［8］，后6 項(xiàng)反映精神疲勞，前8項(xiàng)反映軀體疲勞，指導(dǎo)患者依據(jù)自身疲勞情況填寫，回答“否”計(jì)0 分，回答“是”計(jì)1 分，除第10、13、14 條以外均為正向計(jì)分。14 個(gè)條目的分值之和為FS-14 總評分，總分越高提示疲勞越嚴(yán)重。乏力：偶有乏力，經(jīng)休息后可緩解計(jì)2分；乏力持續(xù)，但尚可維持正常生活計(jì)4分；不能正常生活，需要長期臥床計(jì)6分。腰膝酸軟：偶有發(fā)作，經(jīng)休息后可緩解計(jì)2 分；持續(xù)存在，但尚可維持正常生活計(jì)4 分。眼睛干澀：偶有發(fā)作，可自行緩解計(jì)2分；反復(fù)發(fā)作，休息后可緩解計(jì)4 分；持續(xù)存在計(jì)6 分。便溏：便溏，大便次數(shù)<3 次/d 計(jì)1 分；大便次數(shù)<7 次/d 計(jì)2 分；大便次數(shù)≥7 次/d 計(jì)3 分；肌肉酸痛：偶有發(fā)作，1 周存在時(shí)間<3 d 計(jì)1 分；3 d≤1 周存在時(shí)間<5 d 計(jì)2分；1周存在時(shí)間>5 d計(jì)3分。

1.2.6 臨床療效［9］治愈：治療后已無乏力，癥狀積分降幅≥95%；顯效：治療后已無乏力，癥狀積分降幅≥70%，但不足95%；有效：治療后乏力改善，但中醫(yī)癥狀積分降幅30%以上，但不足70%；無效：治療后癥狀體征均未改善。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件完成本研究最終數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)值均以±s表示，采用t檢驗(yàn)，數(shù)值分布符合正態(tài)分布。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用卡方檢驗(yàn)，雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05提示數(shù)值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清SOD、GSH-Px、LPO 比較 由表2 可見，兩組患者治療前血清SOD、GSH-Px、LPO 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；組內(nèi)比較顯示，治療后兩組血清LPO 降低，SOD、GSH-Px 升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；組間比較顯示，治療后觀察組血清LPO 低于對照組，SOD、GSH-Px 高于對照組（P<0.05）。

表2 兩組血清SOD、GSH-Px、LPO比較（±s）Tab.2 Comparison of serum SOD，GSH-Px，LPO between two groups（±s）

表2 兩組血清SOD、GSH-Px、LPO比較（±s）Tab.2 Comparison of serum SOD，GSH-Px，LPO between two groups（±s）

Note：1）P<0.05，compared with before treatment.

Groups n SOD/（μg·L-1）Before treatment 19.43±3.61 20.63±4.18 0.514 0.492 After treatment 6.27±1.151）4.63±0.861）13.194<0.01 After treatment 22.61±3.171）31.07±3.811）9.061<0.01 55 55 GSH-Px/（U·ml-1）Before treatment 16.14±2.95 16.63±3.16 0.604 0.401 LPO/（nmol·ml-1）Before treatment 7.16±1.35 7.07±1.61 0.463 0.542??Control Observation tP After treatment 25.37±4.291）36.14±4.171）10.195<0.01

2.2 兩組血清IFN-γ、IL-6、LAC 比較 由表3 可見，兩組患者治療前血清IFN-γ、IL-6、LAC 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；組內(nèi)比較顯示，治療后兩組血清IFN-γ、IL-6、LAC 降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；組間比較顯示，治療后觀察組血清IFN-γ、IL-6、LAC低于對照組（P<0.05）。

表3 兩組血清IFN-γ、IL-6、LAC比較（±s）Tab.3 Comparison of serum IFN-γ，IL-6，LAC between two groups（±s）

表3 兩組血清IFN-γ、IL-6、LAC比較（±s）Tab.3 Comparison of serum IFN-γ，IL-6，LAC between two groups（±s）

Note：1）P<0.05，compared with before treatment.

Groups n IFN-γ/（pg·ml-1）Before treatment 43.14±5.36 44.06±5.12 0.418 0.587 After treatment 2.20±0.521）1.94±0.341）10.912<0.01 After treatment 42.14±4.911）32.16±3.731）11.095<0.01 55 55 IL-6/（pg·ml-1）Before treatment 50.25±6.07 49.87±6.45 0.604 0.403 LAC/（mmol·L-1）Before treatment 3.02±0.63 3.14±0.71 0.536 0.469??Control Observation tP After treatment 37.61±4.031）29.06±3.821）8.195<0.01

2.3 兩組FS-14 評分及中醫(yī)總癥狀積分比較 由表4可見，兩組治療前FS-14評分及中醫(yī)總癥狀積分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；組內(nèi)比較顯示，治療后兩組FS-14 評分及中醫(yī)總癥狀積分降低，觀察組數(shù)值均低于對照組（P<0.05）。

表4 兩組FS-14評分及中醫(yī)總癥狀積分比較（±s）Tab.4 Comparison of FS-14 score and TCM total symptom score between two groups（±s）

表4 兩組FS-14評分及中醫(yī)總癥狀積分比較（±s）Tab.4 Comparison of FS-14 score and TCM total symptom score between two groups（±s）

Note：1）P<0.05，compared with before treatment.

Groups n FS-14 score/score Before treatment 8.13±1.62 8.51±1.83 0.602 0.403 After treatment 7.61±0.851）5.27±0.631）11.283<0.01 Control Observation 55 55 tP??After treatment 5.07±0.871）2.63±0.491）13.194<0.01 TCM total symptom score/score Before treatment 17.39±2.95 17.62±2.87 0.517 0.487

2.4 兩組免疫功能比較 由表5可見，兩組治療前免疫功能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；組內(nèi)比較顯示，治療后血清CD4+、CD4+/CD8+升高，CD8+降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；組間比較顯示，治療后觀察組CD4+、CD4+/CD8+高于對照組，CD8+觀察組低于對照組（P<0.05）。

表5 兩組免疫功能比較（±s）Tab.5 Comparison of immune function between two groups（±s）

表5 兩組免疫功能比較（±s）Tab.5 Comparison of immune function between two groups（±s）

Note：1）P<0.05，compared with before treatment.

Groups n CD4+Before treatment 36.93±5.27 36.49±5.61 0.495 0.510 After treatment 32.61±4.621）27.49±3.851）9.385<0.01 After treatment 1.30±0.271）1.44±0.311）7.263<0.01 55 55 CD4+/CD8+Before treatment 1.24±0.23 1.27±0.28 0.537 0.467 CD8+Before treatment 36.09±4.91 35.84±4.67 0.605 0.401??Control Observation tP After treatment 39.17±6.381）46.07±5.931）9.162<0.01

2.5 兩組臨床療效比較 由表6可見，觀察組無效者2 例，總有效率96.36%。對照組無效者19 例，總有效率65.45%，χ2=17.009，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表6 兩組臨床療效比較［例（%）］Tab.6 Comparison of clinical efficacy between two groups［n（%）］

3 討論

CFS是以長期乏力為主要表現(xiàn)的疾病，經(jīng)運(yùn)動(dòng)、休息后不能緩解。CFS 最初在美國華達(dá)州調(diào)查提出，起初稱為慢性EB 病毒綜合征，最后隨著相關(guān)研究不斷開展，1988 年美國疾病預(yù)防控制中心首次對CFS 進(jìn)行命名［10］。CFS 發(fā)病率全球各地差異較大，其中我國發(fā)病率為0.9%，日本為1.5%，美國為2.0%，英國為0.19%，近年來發(fā)病率逐漸升高［11-12］。CFS治療手段較多，心理治療、抗病毒、抗抑郁、營養(yǎng)支持等藥物應(yīng)用具有一定意義，但對部分患者效果有限。

CFS 患者存在微炎癥狀態(tài)，細(xì)胞因子是由免疫細(xì)胞（NK 細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞、T 細(xì)胞、B 細(xì)胞等）和某些非免疫細(xì)胞（成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞）分泌的一類具有廣泛生物學(xué)活性的物質(zhì)［13-14］。細(xì)胞因素參與機(jī)體炎癥反應(yīng)及免疫反應(yīng)形成，IFN-γ 是由Th1 介導(dǎo)免疫反應(yīng)的重要細(xì)胞因子，可促進(jìn)CFS 患者IL-6 水平升高，加重免疫失調(diào)［15］。IL-6 是臨床上重要的促炎因子，受炎癥反應(yīng)影響其數(shù)值顯著升高，進(jìn)而促使中性粒細(xì)胞聚集于病變處，并可引發(fā)血管內(nèi)皮功能損傷，加重炎癥反應(yīng)［16］。同時(shí)，病毒感染是CFS 的重要學(xué)說，大多數(shù)患者存在不同程度的咽喉疼痛等炎癥表現(xiàn)，表現(xiàn)為Th1 等促炎因子水平升高，這也為此類患者存在微炎癥狀態(tài)提供了間接依據(jù)［17］。胡瓊等［18］發(fā)現(xiàn)CFS 患者血清IFN-γ 高于健康同齡患者。本研究中治療后觀察組血清IL-6、IFN-γ、LAC均低于對照組。

近年來，免疫功能失調(diào)與CFS 的相關(guān)研究日漸增多，CFS患者存在免疫功能失調(diào)，表現(xiàn)為免疫力降低［19］。T 淋巴亞群水平是目前評估機(jī)體免疫細(xì)胞功能的重要指標(biāo)，CD8+T 細(xì)胞可抑制免疫細(xì)胞活性，降低機(jī)體免疫力，CD4+T 則為輔助功能細(xì)胞，是機(jī)體防御屏障機(jī)制的重要組成部分［20］。CD4+、CD8+T 水平動(dòng)態(tài)是維持機(jī)體正常免疫功能的關(guān)鍵，CD4+/CD8+、CD4+T 降低提示免疫力降低［21］。免疫力降低則感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，且不利于CFS 患者病情改善。趙鑫宇等［22］發(fā)現(xiàn)CFS患者免疫力降低，CD4+/CD8+、CD4+T降幅與CFS患者乏力嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組血清CD4+/CD8+、CD4+細(xì)胞水平高于對照組，CD8+細(xì)胞水平低于對照組，免疫功能得到有效改善。

CFS患者存在能量代謝障礙，無氧代謝增多，既往研究應(yīng)用三磷酸腺苷等能量制劑改善疲勞等臨床癥狀［13］。此類患者機(jī)體清除自由基能力降低，隨著自由基大量堆積又可對細(xì)胞線粒體造成直接損傷，進(jìn)而影響其能量代謝，形成惡性循環(huán)。因此降低自由基損傷是CFS 研究的重要思路，而氧化應(yīng)激失衡是導(dǎo)致自由基堆積的關(guān)鍵因素［23］。CFS患者抗氧化能力降低，SOD 是人體內(nèi)關(guān)鍵的自由基清除物質(zhì)，當(dāng)抗氧化能力降低時(shí)，SOD 水平明顯降低，LPO明顯升高，此類患者SOD 水平低于健康同齡人群，氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，繼而又可加重炎癥反應(yīng)［24］。GSH-Px具有較強(qiáng)的抗氧化活性，其水平降低時(shí)機(jī)體抗氧化能力明顯降低，與SOD 均有較強(qiáng)的抗氧化作用［25］。機(jī)體抗氧化能力降低時(shí)無氧代謝增強(qiáng)，導(dǎo)致機(jī)體乳酸水平顯著升高，從而產(chǎn)生肌肉酸痛等臨床表現(xiàn)，當(dāng)乳酸水平降低后，患者臨床癥狀可得到有效改善［26］。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組血清GSH-Px、SOD 高于對照組，LPO 低于對照組，機(jī)體抗氧化能力得到有效改善。

CFS 隸屬于“虛勞”“四肢沉重”范疇，發(fā)病與先天稟賦不足、飲食不節(jié)、房勞過度等因素相關(guān)。肝主筋脈，肝氣虧虛則筋脈失于濡養(yǎng)，故而筋脈活動(dòng)不利；腎為先天之本，主骨生髓，腎精充足，則髓海有余，精神振奮，腎精虧虛腦海失養(yǎng)則記憶力降低，最終形成肝腎虧虛證。益腎強(qiáng)肝抗疲方中熟地黃滋補(bǔ)肝腎、養(yǎng)陰填精，為全方君藥；枸杞補(bǔ)益肝腎、明目，與熟地黃合用則補(bǔ)益之力增強(qiáng)；肉蓯蓉溫腎助陽，淮山藥補(bǔ)益脾腎，脾氣得健則氣血生化有源，腎氣充足則元?dú)獬渥?；山茱萸補(bǔ)益肝腎，固精縮尿；桑寄生、炒杜仲益腎，與山茱萸合用起協(xié)同作用；陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)精，肉蓯蓉溫腎助陽、填精，上述藥物合為臣藥；炒白芍柔肝養(yǎng)血，解痙止痛，肝血充足則疏泄得當(dāng)；紅景天健脾，益氣補(bǔ)虛，化痰；茯苓益氣健脾，化濕安神；陳皮理氣健脾，化濕醒脾，使全方補(bǔ)而不滯；杭菊花疏散風(fēng)熱，疏肝解毒，明目，上述藥物合為佐藥；甘草調(diào)和諸藥，為使藥。研究表明，熟地黃、枸杞可提高免疫力，且具有抗自由基作用［27］；杭菊花具有一定的抗炎、抗菌功效；茯苓提取物可提高免疫力，增強(qiáng)機(jī)體抗應(yīng)激能力［28］。

本研究中觀察組聯(lián)合益腎強(qiáng)肝抗疲方，結(jié)果顯示治療后觀察組FS-14 評分、中醫(yī)總癥狀積分低于對照組；觀察組總有效率高達(dá)96.36%，明顯高于對照組的65.45%。研究者認(rèn)為益腎強(qiáng)肝抗疲方的作用機(jī)制主要為以下幾方面［29-30］：①益腎強(qiáng)肝抗疲方可減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，降低IFN-γ 等促炎因子水平，改善微炎癥狀態(tài)；②益腎強(qiáng)肝抗疲方有較強(qiáng)的抗氧化功效，提高SOD、GSH-Px 水平，調(diào)節(jié)氧化應(yīng)激反應(yīng)，加強(qiáng)機(jī)體抗氧化能力；③益腎強(qiáng)肝抗疲方對自由基有直接抑制作用，可緩解肌肉酸痛等臨床癥狀。綜上，筆者認(rèn)為對肝腎虧虛型CFS患者而言，聯(lián)合益腎強(qiáng)肝抗疲方口服具有重要意義，本研究將為臨床醫(yī)師治療方案的選擇提供依據(jù)。