魏志民 劉佳梅 廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院影像科 （福建 廈門(mén) 361003）

內(nèi)容提要： 目的：研究探討磁共振小腸造影（MRE）在炎性腸病中的圖像質(zhì)量評(píng)估以及診斷效能的效果，并進(jìn)行分析。方法：選取本院在2019年1月～2021年4月所接收和治療的疑似炎性腸病患者共58例，均進(jìn)行MRE檢查，之后分析其影像特征。其中29例為實(shí)驗(yàn)組，均口服2.5%的甘露醇溶液1500～2000mL，沒(méi)有丁溴東莨容堿禁忌癥。另外29例為參照組，即口服1000～1500mL的甘露醇溶液，且對(duì)丁溴東莨容堿有禁忌癥。之后對(duì)比兩組患者的影像信息，并進(jìn)行分析。結(jié)果：從患者的小腸蠕動(dòng)和呼吸運(yùn)動(dòng)偽影，減少因腸腔內(nèi)氣體和磁場(chǎng)不均勻引起的磁敏感偽影，腸充盈度、腸壁和腸系膜黏膜顯示清晰，實(shí)驗(yàn)組的圖像質(zhì)量明顯優(yōu)于參照組。且使用MRE診斷的效能與病理檢驗(yàn)結(jié)果相一致。結(jié)論：對(duì)疑似炎性腸道病的患者進(jìn)行MRE掃描對(duì)小腸的圖像質(zhì)量有了明顯的提升，且提高了檢查成功的概率。

腸道是消化道中最長(zhǎng)的器官，是食物消化吸收的主要場(chǎng)所，可發(fā)生在多種疾病中，如炎癥性病變、腫瘤性病變、功能性病變、外傷性病變和血管畸形等，一些全身性疾病也可累及小腸[1]。炎性腸病屬于慢性炎癥性疾病，目前，關(guān)于炎性腸病因臨床尚無(wú)明確定論，常見(jiàn)疾病包括潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病等，其治療時(shí)間長(zhǎng)，復(fù)發(fā)率較高，發(fā)病后患者口腔至肛門(mén)胃腸道任何部位均可能被累及，如克羅恩病可能累及結(jié)腸、小腸、回腸末端，潰瘍性結(jié)腸炎可能累及乙狀結(jié)腸、直腸，由于患者多缺乏典型臨床癥狀和特異性病理改變，容易導(dǎo)致病情延誤，因此，早期準(zhǔn)確的診斷方式，對(duì)患者早治療，促進(jìn)患者病情恢復(fù)具有重要意義。由于小腸的長(zhǎng)度、直徑以及腹腔內(nèi)腸袢的重疊等生理特點(diǎn)，給該病的診斷和治療帶來(lái)困難。腸管長(zhǎng)6～8m，且重疊，是臨床診斷的難點(diǎn)[2]。影像學(xué)檢查對(duì)炎性腸病的診斷有重要意義，因?yàn)樗茱@示病變的存在和程度。內(nèi)鏡被認(rèn)為是診斷炎癥性腸病的黃金標(biāo)準(zhǔn)，但僅限于腔內(nèi)評(píng)估。非侵入性成像模式，如CT腸道造影（CTE）和磁共振腸道造影（MRE），在小腸評(píng)價(jià)方面優(yōu)于內(nèi)窺鏡檢查。磁共振成像的特點(diǎn)是疾病活動(dòng)和治療反應(yīng)的指標(biāo)。與CTE相比，MRE具有無(wú)電離輻射、腹部不適小、軟組織比較好等優(yōu)點(diǎn)，可以更好地評(píng)估腸道炎癥及其并發(fā)癥。磁共振成像的其他優(yōu)點(diǎn)包括多平面成像、對(duì)液體、結(jié)節(jié)和黏膜變化的高靈敏度，使用擴(kuò)散加權(quán)序列可視化炎癥以及能夠準(zhǔn)確區(qū)分炎癥性和纖維化性狹窄。本文對(duì)58例MRE檢查患者的影像學(xué)資料進(jìn)行對(duì)比研究，探討MRE檢查是否符合標(biāo)準(zhǔn)。采用雙盲法，MRI診斷組兩位主任醫(yī)師和副主任醫(yī)師分別對(duì)每一序列圖像的圖像質(zhì)量、腸壁顯示、腸系膜血管顯示進(jìn)行獨(dú)立評(píng)分[3]。最后對(duì)評(píng)分結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選 取 本 院 在2019 年1 月～2021 年4 月 所 接 收 和 治 療 的疑似炎性腸病患者共58例，均進(jìn)行MRE檢查，之后分析其影像特征。男性31例，女性27例，年齡30～45歲，平均（36.99±2.67）歲。其中29例為實(shí)驗(yàn)組，均口服2.5%的甘露醇溶液1500～2000mL，沒(méi)有丁溴東莨容堿禁忌癥。另外29例為參照組，即口服1000～1500mL的甘露醇溶液，且對(duì)丁溴東莨容堿有禁忌癥。之后對(duì)比兩組患者的影像信息，并進(jìn)行分析。兩組的一般資料比較無(wú)顯著差異（P＞0.05）。

1.2 方法

本研究的目的是讓等滲甘露醇溶液在重力作用下到達(dá)小腸。為防止腹瀉，睡前5min靜脈注射丁溴乙醇胺10mg即可。這樣可以盡可能多地保持腸道內(nèi)的溶液，更有利于充盈腸道。掃描前靜脈注射丁溴東莨菪堿10mg，完成T2序列檢查。注射造影劑和T1-vibe-FS-cor掃描前，再次注射丁溴東莨菪堿10mg。

具體檢查方法：主要采用飛利浦Achieva 3.0磁共振儀器進(jìn)行掃描，患者采取平躺，頭先腳后，掃描序列為T(mén)1WI，TR1為100ms，層厚設(shè)置為5mm，間隔設(shè)置為0.5mm，TE設(shè)置為800ms，視野設(shè)置為268mm×233mm，24層，一次激發(fā)。冠狀位T2WI，TR設(shè)置為488ms，層厚5mm，間隔0.5mm，TE設(shè)置為70ms，視野374mm×132mm，24層，一次激發(fā)。T1WI增強(qiáng)，TR 1為100ms，層厚5mm，間隔0.5mm，te 80ms，視野350mm×305mm，24層，一次激發(fā)。DWI，b=2000s/mm2。

圖像處理：影像由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)生評(píng)估，且放射科醫(yī)生沒(méi)有意識(shí)到患者的潛在疾病，以腸壁強(qiáng)化后附件腸壁強(qiáng)化為病理腸段，觀察病變部位及范圍。影像科的兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的MRI診斷醫(yī)生評(píng)估和分析掃描期間圖像的質(zhì)量，包括呼吸道偽影和腸道準(zhǔn)備。使用冠狀T2加權(quán)圖像定義腸段，例如十二指腸、空腸、回腸近端、結(jié)腸等。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者的控制腸蠕動(dòng)偽影、控制呼吸運(yùn)動(dòng)的偽影、腸管的擴(kuò)開(kāi)程度以及腸壁黏膜顯示的清晰度?？偡譃?0分。評(píng)分越高代表患者的指標(biāo)越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2.結(jié)果

2.1 兩組患者的各項(xiàng)評(píng)分對(duì)比

經(jīng)過(guò)對(duì)比得知，實(shí)驗(yàn)組的各個(gè)指標(biāo)評(píng)分明顯高于參照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1.比較兩組患者的各項(xiàng)評(píng)分(±s,分)

表1.比較兩組患者的各項(xiàng)評(píng)分(±s,分)

組別 n 控制腸蠕動(dòng)偽影 控制呼吸運(yùn)動(dòng)的偽影 腸管的擴(kuò)開(kāi)程度 腸壁黏膜顯示的清晰度實(shí)驗(yàn)組 29 9.025±0.778 9.050±0.562 9.165±0.726 8.960±0.660參照組 29 6.689±1.515 6.960±1.240 6.285±1.815 6.249±1.255 P 0.011 0.015 0.029 0.031

2.2 MRE診斷炎性腸病的效能分析

經(jīng)過(guò)對(duì)比得知，T1WI和DWI的靈敏性和特異性沒(méi)有明顯差異（P＞0.05）。兩組與病理檢驗(yàn)結(jié)果相比都有極佳的一致性，見(jiàn)表2。

表2.MRE診斷炎性腸病的效能分析[n(%)]

3.討論

炎癥性腸病包括潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病。病因尚不清楚。它主要發(fā)生在15～25歲的人群中，也常見(jiàn)于兒童和老年人。炎癥性腸病一般是由影響易感性的環(huán)境因素引起的，涉及腸道細(xì)菌、腸道免疫和非免疫系統(tǒng)反應(yīng)，導(dǎo)致炎癥過(guò)程的形成。潰瘍性結(jié)腸炎患者常有腹瀉、腹痛、便血等病狀[4,5]?？肆_恩病是胃腸道的一種慢性炎癥性肉芽腫病，腹痛、腹瀉、瘺管形成等癥狀為該病的臨床病狀。

目前，炎性腸病嚴(yán)重程度主要以結(jié)腸鏡、病理組織學(xué)檢查為“金標(biāo)準(zhǔn)”，但內(nèi)鏡檢查會(huì)對(duì)患者機(jī)體造成創(chuàng)傷，如患者病情嚴(yán)重，腸道過(guò)于狹窄，可能發(fā)生腸穿孔風(fēng)險(xiǎn)，患者依從性相對(duì)較差，在腸壁、腸外病變、并發(fā)癥檢查方面比較局限，無(wú)法準(zhǔn)確診斷出患者腸段疾病。近年來(lái)，隨著影像學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，各種影像檢查在炎癥性腸病檢查中廣泛應(yīng)用，鋇灌腸造 影檢查鋇灌腸造影檢查同樣會(huì)對(duì)患者機(jī)體有創(chuàng)，輻射風(fēng)險(xiǎn)高，CT檢查雖具有診斷優(yōu)勢(shì)，但輻射大，多用于兒童、青少年炎性腸病患者長(zhǎng)期隨訪、療效檢測(cè)，并不是最佳檢查手段，常規(guī)磁共振序列在診斷時(shí)主要通過(guò)形態(tài)、信號(hào)對(duì)患者病情進(jìn)行診斷。而MRE檢查屬于非侵入性檢查，不會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生創(chuàng)傷，無(wú)輻射，可重復(fù)性高，安全性好，檢查時(shí)操作方便，患者無(wú)需提前進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，持續(xù)時(shí)間短，不會(huì)造成患者機(jī)體不適，患者接受度更高，平面成像能力佳，能準(zhǔn)確觀察軟組織對(duì)比度資料，為臨床醫(yī)生提供透壁、壁外病變、并發(fā)癥診斷依據(jù)，雖然在黏膜病變顯示方面比內(nèi)鏡差，但能準(zhǔn)確顯示病變累及范圍，腸管周?chē)淖?，判斷患者腸管病變嚴(yán)重程度及并發(fā)癥。

炎癥性腸病患者的MRE檢查有各種癥狀，如腸壁增厚、腸壁分層、碎石、纖維增生、狹窄、黏膜、腸系膜淋巴結(jié)等。腸道炎癥可分為活動(dòng)性炎癥、穿孔瘺、狹窄性纖維化和康復(fù)性炎癥。潰瘍性結(jié)腸炎通常發(fā)生在結(jié)腸的一個(gè)部分，而CD部分則發(fā)生在小腸和大腸的多個(gè)不連續(xù)部分，稱(chēng)為跳躍性病變。其中腸壁厚度＞3mm被認(rèn)為是病理性的。CD中腸壁增厚的進(jìn)展與CD活力指數(shù)有關(guān)。纖維性脂質(zhì)增生也是CD的一個(gè)特征，它是沿著腸系膜邊緣在炎癥腸段沉積的脂肪，在兒童中尤為明顯。

在慢性CD的情況下，相關(guān)受到連累的腸段可能會(huì)出現(xiàn)狹隘現(xiàn)象，并且可以通過(guò)這些腸段缺乏舒張性來(lái)證明。CD和UC均可見(jiàn)肛瘺，但以CD最為明顯。在CD中，也可以檢測(cè)到其他瘺管，如腸系膜間瘺管、小腸結(jié)腸瘺、皮下瘺等。瘺管可以增強(qiáng)，也可以用口腔造影劑填充?；顒?dòng)性CD中存在＞5mm的腸系膜淋巴結(jié)，尤其是呈簇狀分布并伴有強(qiáng)化的腸系膜淋巴結(jié)[6]。

三個(gè)主要的MR序列被用來(lái)評(píng)估腸道。T2WI FSE的獨(dú)特激發(fā)序列顯示腸壁和潰瘍?cè)龊?，其缺點(diǎn)是對(duì)運(yùn)動(dòng)敏感，這可能導(dǎo)致腸腔內(nèi)的流動(dòng)性出現(xiàn)偽影，可以通過(guò)抗痙攣藥物減少。平衡式穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動(dòng)序列（Balance-SSFP）序列顯示腸系膜病變改變。在這個(gè)序列中，液體和血液是高信號(hào)。該序列的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)運(yùn)動(dòng)的敏感度比第一個(gè)序列低，并且具有良好的腸腔和腸壁對(duì)比分辨率；缺點(diǎn)是對(duì)人工制物品的敏感性，這可能會(huì)高估腸壁的厚度，以及對(duì)磁場(chǎng)不均勻性的敏感性。使用脂肪飽和技術(shù)的其他序列可以避免預(yù)測(cè)偽影。

DWI在評(píng)價(jià)活動(dòng)性腸道感染中具有重要意義。本研究采用800mm2/s的b值，有助于檢測(cè)小病變。張培培等[7]研究表示，DWI序列有時(shí)是檢測(cè)腸壁炎癥最敏感的序列，敏感性為100%，特異性為92.9%。因此，添加DWI序列可提高診斷IBD的敏感性、特異性和診斷符合率。

在本研究中，甘露醇被用于MRE的腸道制備，MRE是一種雙相性造影劑，在T1加權(quán)圖像上顯示低信號(hào)，在T2加權(quán)圖像上顯示高信號(hào)。雙相劑是一種高滲透性，可以最大限度地減少腸道對(duì)水的吸收，是最合適的腸道溶劑，可以提供更好的圖像質(zhì)量。更好地評(píng)估管腔，高信號(hào)的腸壁炎癥和可能的腫塊損傷。更好地評(píng)估T2上腸壁厚度、腔內(nèi)病變和透壁潰瘍。

炎癥性腸病的診斷方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，其中MRE 操作簡(jiǎn)單，無(wú)輻射，圖像分辨率高。研究表明，DWI可以替代MRE中T1WI +C序列。DWI可以顯示水分子在生物體內(nèi)的擴(kuò)散，反映微觀結(jié)構(gòu)的變化，DWI技術(shù)可用于各種疾病的診斷身體器官[8]。T1WI是MR掃描中最常用的序列，信號(hào)容易被檢測(cè)到，偽影較少，增強(qiáng)掃描可以有效識(shí)別疾病，在存在回波鏈的情況下，圖像容易受到T2污染[9,10]。本研究結(jié)果表明，T1WI+C和DWI之間的敏感性和特異性沒(méi)有明顯差異（P＞0.05）；T1WI+C、DWI結(jié)果與內(nèi)鏡檢查或手術(shù)病理結(jié)果相關(guān)具有極好的一致性。

總而言之，隨著MRE技術(shù)的持續(xù)開(kāi)發(fā)和成熟，小腸疾病的診斷的臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛，對(duì)小腸疾病的診斷和鑒定診斷隱藏著巨大的可能性。在檢查MRE之前，適當(dāng)?shù)臏?zhǔn)備腸道是非常重要的。腸完全擴(kuò)張，腔內(nèi)的對(duì)比劑在MRE檢查中都非常重要，做好腸道準(zhǔn)備可有效減少腔內(nèi)偽影。且MRE DWI和T1WI+C序列具有較高的敏感性和特異性，可用作后續(xù)測(cè)試的輔助手段。