趙日增 蓋州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院麻醉科 （遼寧 蓋州 115200）

內(nèi)容提要： 目的：探討超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛管理中的應(yīng)用價(jià)值。方法：選擇2018年4月～2020年3月本院收治的椎管內(nèi)麻醉下實(shí)施全髖置換術(shù)的老年患者80例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各40例。觀(guān)察組實(shí)施超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)超聲引導(dǎo)下垂直入路髂筋膜阻滯，比較兩組麻醉操作相關(guān)指標(biāo)；比較兩組治療過(guò)程中致痛物質(zhì)感覺(jué)神經(jīng)肽P物質(zhì)（SP）水平變化情況；比較兩組治療期間發(fā)生的相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)果：觀(guān)察組穿刺準(zhǔn)備時(shí)間及穿刺耗時(shí)等均顯著短于對(duì)照組（P＜0.05）；穿刺成功后、術(shù)后開(kāi)始前及手術(shù)結(jié)束時(shí)，觀(guān)察組致痛物質(zhì)SP水平顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀(guān)察組發(fā)生穿刺時(shí)疼痛、血腫及感染的總比例顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論：針對(duì)老年全髖置換術(shù)患者，實(shí)施超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯，其操作時(shí)間短，鎮(zhèn)痛效果理想，且并發(fā)癥少，安全性高。

老年人群是髖關(guān)節(jié)相關(guān)結(jié)構(gòu)骨折的高發(fā)人群，實(shí)施全髖置換是目前治療髖關(guān)節(jié)骨折最有效的方法之一[1]。但該手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后存在嚴(yán)重疼痛，對(duì)患者術(shù)后早期康復(fù)造成嚴(yán)重負(fù)面影響，甚至因髖關(guān)節(jié)周?chē)M織的黏連、攣縮進(jìn)而影響手術(shù)效果[2]，另外對(duì)于老年人群，其合并多種內(nèi)科疾病，因劇烈疼痛、術(shù)后功能恢復(fù)不良等，導(dǎo)致術(shù)后各種心肺腦等重要臟器并發(fā)癥發(fā)生率增高[3]。

針對(duì)術(shù)后疼痛，目前多采用多模式鎮(zhèn)痛管理，其可促進(jìn)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的早期快速康復(fù)。其中外周神經(jīng)阻滯是目前實(shí)施多模式鎮(zhèn)痛的重要方法之一[4]，與常規(guī)靜脈自控鎮(zhèn)痛相輔相成，已經(jīng)成功應(yīng)用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛管理。神經(jīng)阻滯方法的選擇上，以往多以超聲引導(dǎo)下髂筋膜阻滯為最常用，但鑒于髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，其有多種神經(jīng)支配所聯(lián)合支配，尤其是髂腹下神經(jīng)及髂腹股溝神經(jīng)[5]，故單純通過(guò)髂筋膜阻滯無(wú)法有效解除髂脊及大腿上部皮膚感覺(jué)。故本研究使用超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2018年4月～2020年3月本院收治的椎管內(nèi)麻醉下實(shí)施全髖置換術(shù)的老年患者80例為研究對(duì)象，入組前以臨床表現(xiàn)聯(lián)合影像學(xué)檢查確診，由患者監(jiān)護(hù)人或授權(quán)委托人簽署入組同意書(shū)并申報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65歲，入組時(shí)生命體征平穩(wěn)，精神狀況正常；排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他部位骨折、病理性骨折、曾實(shí)施髖關(guān)節(jié)相關(guān)手術(shù)、明確惡性腫瘤、精神異常、生命體征不平穩(wěn)、存在神經(jīng)阻滯相關(guān)禁忌癥及存在椎管內(nèi)穿刺麻醉相關(guān)禁忌癥等。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各40例。觀(guān)察組男25例，女15例，年齡65～87歲，平均（73.7±2.9）歲，手術(shù)部位：左側(cè)17例，右側(cè)23例，內(nèi)科相關(guān)疾病情況：冠心病21例，高血壓32例，2型糖尿病17例，慢性阻塞性肺疾病15例；對(duì)照組男26例，女14例，年齡66～88歲，平均（73.6±3.0）歲，手術(shù)部位：左側(cè)18例，右側(cè)22例，內(nèi)科相關(guān)疾病情況：冠心病20例，高血壓30例，2型糖尿病16例，慢性阻塞性肺疾病14例，兩組一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

所有患者均行椎管內(nèi)麻醉下實(shí)施全髖置換術(shù)，觀(guān)察組實(shí)施超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯，使用索諾聲超聲儀低頻探頭（探頭頻率為2.5～6.0MHz）以后方入路，平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)進(jìn)針穿刺，將0.33%羅哌卡因25mL注入腰方肌與腰大肌間隙，操作時(shí)將超聲探頭置入腋中線(xiàn)短軸與肋弓下緣及髂脊之間，確認(rèn)腹內(nèi)、外斜肌及腹橫肌后，顯露腰椎椎體橫突，明確腰方肌、腰大肌和豎脊肌位置，避開(kāi)橫突后給藥。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)超聲引導(dǎo)下垂直入路髂筋膜阻滯，以索諾聲超聲高頻線(xiàn)探頭（8～13MHz）為引導(dǎo)，于腹股溝韌帶長(zhǎng)軸明確股動(dòng)脈，顯示股神經(jīng)及髂肌，在恥骨結(jié)節(jié)及髂前上棘連線(xiàn)中外1/3部位，顯示旋髂外動(dòng)脈，同樣以平面內(nèi)穿刺基礎(chǔ)，于髂筋膜內(nèi)注入0.3%羅哌卡因25mL，兩組均觀(guān)察10min，排除局麻藥中毒等嚴(yán)重并發(fā)癥后開(kāi)始手術(shù)。隨后實(shí)施椎管內(nèi)麻醉，采取單次蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉形式，使用藥物為重比重羅哌卡因（10%葡萄糖1.5mL+1%羅哌卡因1.5mL），根據(jù)患者年齡、體重、基礎(chǔ)疾病等，給與1.5～2.5mL，將麻醉平面調(diào)控在T8及以下。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組麻醉操作相關(guān)指標(biāo)；比較兩組治療過(guò)程中致痛物質(zhì)感覺(jué)神經(jīng)肽P物質(zhì)（SP）水平變化情況；比較兩組治療期間發(fā)生的相關(guān)并發(fā)癥。麻醉操作相關(guān)指標(biāo)包括：穿刺準(zhǔn)備時(shí)間及穿刺耗時(shí)；致痛物質(zhì)以SP為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，正常值為287.43～683.45 pmol/L（采用酶聯(lián)免疫吸附法）；相關(guān)并發(fā)癥主要觀(guān)察：穿刺時(shí)疼痛、血腫及感染的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2.結(jié)果

2.1 兩組麻醉操作相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

觀(guān)察組穿刺準(zhǔn)備時(shí)間及穿刺耗時(shí)等均顯著短于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1.兩組麻醉操作相關(guān)指標(biāo)對(duì)比(±s,min)

表1.兩組麻醉操作相關(guān)指標(biāo)對(duì)比(±s,min)

穿刺準(zhǔn)備時(shí)間 穿刺耗時(shí)觀(guān)察組 13.2±1.4 8.9±1.8對(duì)照組 16.8±2.5 15.6±2.3 t 7.946 14.509 P 0.000 0.000

2.2 兩組治療過(guò)程中致痛物質(zhì)SP水平情況

穿刺成功后、術(shù)后開(kāi)始前及手術(shù)結(jié)束時(shí)，觀(guān)察組致痛物質(zhì)SP水平顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2.兩組治療過(guò)程中致痛物質(zhì)SP水平情況(±s,pmol/L)

表2.兩組治療過(guò)程中致痛物質(zhì)SP水平情況(±s,pmol/L)

穿刺成功后 術(shù)后開(kāi)始前 手術(shù)結(jié)束時(shí)觀(guān)察組 314.8±9.3 712.9±11.9 444.4±6.0對(duì)照組 355.9±10.2 898.0±12.5 711.8±9.2 t 18.832 67.831 153.973 P 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組相關(guān)并發(fā)癥比較

觀(guān)察組發(fā)生穿刺時(shí)疼痛、血腫及感染的總比例顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3.兩組相關(guān)并發(fā)癥比較

3.討論

髖關(guān)節(jié)及其周?chē)Y(jié)構(gòu)骨折屬于老年人好發(fā)骨折部位。針對(duì)老年髖關(guān)節(jié)骨折，保守治療往往效果不理想[6]，甚至導(dǎo)致深靜脈血栓形成等嚴(yán)重并發(fā)癥，目前最有效的方法為手術(shù)全髖或半髖置換術(shù)，其可較快緩解患者疼痛，恢復(fù)肢體功能，有效避免保守治療長(zhǎng)時(shí)間臥床所致墜積性肺炎、褥瘡、深靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥[7]。但無(wú)論是全髖還是半髖置換，手術(shù)創(chuàng)傷均較大，同時(shí)因髖關(guān)節(jié)周?chē)窠?jīng)支配復(fù)雜，加之老年患者合并內(nèi)科疾病多，單純靜脈鎮(zhèn)痛并發(fā)癥多且效果不理想，而椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛，則存在藥量不易控制，不利于妥善固定等[8]。目前超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯已經(jīng)成功用于多種手術(shù)后鎮(zhèn)痛治療，針對(duì)全髖術(shù)患者，神經(jīng)阻滯方法包括單處腰叢神經(jīng)阻滯、腰方肌阻滯、髂筋膜阻滯等[9]。結(jié)合髖關(guān)節(jié)神經(jīng)支配，本研究主要探討超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯與髂筋膜間隙阻滯在老年髖關(guān)節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的價(jià)值。

通過(guò)腰方肌阻滯其筋膜給藥其局部麻醉藥吸收相對(duì)緩慢，進(jìn)而延長(zhǎng)了藥物作用時(shí)間，通過(guò)將局部麻醉藥擴(kuò)散至胸腰筋膜外側(cè)弓韌帶與胸中筋膜后方，并達(dá)到胸椎旁間隙，有效的麻痹腰叢神經(jīng)叢，進(jìn)而發(fā)揮對(duì)下腹部、下肢手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。針對(duì)老年全髖置換術(shù)患者，本研究觀(guān)察組實(shí)施超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯，相對(duì)于對(duì)照組實(shí)施的超聲下髂筋膜間隙阻滯，比較兩組麻醉操作相關(guān)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，觀(guān)察組穿刺準(zhǔn)備時(shí)間及穿刺耗時(shí)等均顯著短于對(duì)照組。說(shuō)明針對(duì)老年全髖置換術(shù)患者，實(shí)施超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯相對(duì)于超聲下髂筋膜間隙阻滯，其操作準(zhǔn)備及實(shí)施操作的時(shí)間相對(duì)短，可能與操作難度降低有關(guān)。另外比較兩組治療過(guò)程中致痛物質(zhì)SP水平情況發(fā)現(xiàn)，穿刺成功后、術(shù)后開(kāi)始前及手術(shù)結(jié)束時(shí)，觀(guān)察組致痛物質(zhì)SP水平顯著低于對(duì)照組。說(shuō)明針對(duì)老年全髖置換術(shù)患者，實(shí)施超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯相對(duì)于超聲下髂筋膜間隙阻滯，能有效的緩解機(jī)體疼痛，降低機(jī)體致痛物質(zhì)釋放?？赡芘c觀(guān)察組實(shí)施的超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯于超聲指引下將局部麻醉藥通過(guò)椎旁間隙注入相關(guān)神經(jīng)部位，并通過(guò)藥物擴(kuò)散效應(yīng)，浸潤(rùn)腰大肌所支配的相關(guān)神經(jīng)，進(jìn)而發(fā)揮顯著的神經(jīng)阻滯效果。最后比較兩組相關(guān)并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)，觀(guān)察組發(fā)生穿刺時(shí)疼痛、血腫及感染的總比例顯著低于對(duì)照組。進(jìn)一步說(shuō)明針對(duì)老年全髖置換術(shù)患者，實(shí)施超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯相對(duì)于超聲下髂筋膜間隙阻滯，其并發(fā)癥少，安全性高。

本研究觀(guān)察組實(shí)施的超聲下腰方肌阻滯，可將局麻藥直接注射進(jìn)入胸腰筋膜間并在超聲下明確其擴(kuò)散情況。通過(guò)胸腰筋膜局麻藥可從胸段一直延伸到腰段[10]。針對(duì)胸部的髖部髂腹下及髂腹股溝神經(jīng)，及腰部的腰叢神經(jīng)支配的股神經(jīng)及閉孔神經(jīng)均能達(dá)到有效阻滯[11]，有效的緩解了術(shù)后切口處股外側(cè)皮神經(jīng)的阻滯[12]。同時(shí)結(jié)合超聲引導(dǎo)下操作，所有穿刺過(guò)程均在超聲指引下進(jìn)行，明確針尖位置，穿刺過(guò)程避免對(duì)腰方肌及其周?chē)匾K器的損傷[13]，有效的得到筋膜間阻滯效果，相對(duì)于常規(guī)髂筋膜阻滯[14]，更好的避免了穿刺針對(duì)重要血管及神經(jīng)的直接損傷，故其術(shù)后并發(fā)癥顯著減少[15]。

綜上所述，針對(duì)老年全髖置換術(shù)患者，實(shí)施超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯，其操作時(shí)間短，鎮(zhèn)痛效果理想，且并發(fā)癥少，安全性高。