趙秀芹 黃雷軍 曾維晨 鄔軍鋒*

1 復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 （上海 201508）

2 復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科 （上海 201508）

內(nèi)容提要： 目的：探究糖尿病頸動(dòng)脈超聲狹窄程度與神經(jīng)肌電圖參數(shù)的相關(guān)性。方法：選取2020年4月～2021年12月在復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院就診的115例糖尿病患者作為研究對(duì)象。根據(jù)患者超聲頸動(dòng)脈狹窄程度分為頸動(dòng)脈狹窄＜50%組（n=59）和頸動(dòng)脈狹窄≥50%組（n=56）。所有入試者均進(jìn)行頸動(dòng)脈超聲檢查和肌電圖檢查，分析頸動(dòng)脈超聲狹窄程度與肌電圖參數(shù)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)電位波幅（sensory nerve action potential，SNAP）間的相關(guān)性。結(jié)果：兩組肌電圖數(shù)據(jù)比較結(jié)果顯示，兩組間正中神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)波幅（SNAP）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組間尺神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)波幅（SNAP）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；兩組間腓總神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)波幅（SNAP）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。結(jié)論：超聲頸動(dòng)脈狹窄程度與肌電圖參數(shù)具有一定的相關(guān)性，當(dāng)頸動(dòng)脈狹窄程度≥50%時(shí)，應(yīng)早期進(jìn)行神經(jīng)電生理肌電圖檢查。

糖尿病周圍神經(jīng)病變是糖尿病最常見(jiàn)和最復(fù)雜的慢性并發(fā)癥之一。調(diào)查顯示近50%的糖尿病患者在糖尿病發(fā)展過(guò)程中患有神經(jīng)病變[1]。肌電圖檢查是采用相關(guān)電子儀器記錄人體肌肉運(yùn)動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的電流生物電信號(hào)，是糖尿病周圍神經(jīng)病評(píng)定病情程度的診斷指標(biāo)，將神經(jīng)損害的范圍、特性和程度進(jìn)行量化，能夠準(zhǔn)確客觀的反應(yīng)神經(jīng)肌肉的功能狀態(tài)，對(duì)臨床早期診斷、防治周圍神經(jīng)病變進(jìn)展具有重要的指導(dǎo)意義。研究表明[2]，頸動(dòng)脈狹窄≥50%的糖尿病患者與頸動(dòng)脈粥樣硬化頸動(dòng)脈狹窄＜50%的非糖尿病患者相比，心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加了近2.5倍，頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度和總斑塊面積的超聲評(píng)估與缺血性卒中和心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。頸動(dòng)脈彩超檢查具有靈敏度高、檢查方便、重復(fù)性好等特點(diǎn)，起到預(yù)警大血管病變的發(fā)生，預(yù)防栓塞的作用，為臨床診斷和治療提供重要依據(jù)。本實(shí)驗(yàn)對(duì)篩選出的糖尿病患者進(jìn)行了頸動(dòng)脈超聲和肌電圖檢查，探討頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊狹窄度與糖尿病患者周圍神經(jīng)病變的相關(guān)性。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020年4月～2021年12月在復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院就診的115例糖尿病患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18周歲；②經(jīng)診斷符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017年版）》中糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在外傷或其他原因造成的周圍神經(jīng)病變者（如感染性、中毒性、遺傳、藥物、腫瘤及營(yíng)養(yǎng)相關(guān)疾病神經(jīng)病變）；②合并存在嚴(yán)重高血壓、既往頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)、既往頸部放療或其他可能的頸動(dòng)脈疾病病因（如血管炎或煙霧病）或其他基礎(chǔ)代謝性疾病者；③有嚴(yán)重的心、肝、腎等臟器功能異常者。根據(jù)是否發(fā)生頸動(dòng)脈狹窄出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)障礙進(jìn)行分組，其中59例頸動(dòng)脈狹窄度＜50%患者作為無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙組，56例頸動(dòng)脈狹窄度≥50%患者作為血流動(dòng)力學(xué)障礙組。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象均知情同意。

1.2 頸動(dòng)脈超聲檢查方法及數(shù)據(jù)采集

使用配備10～15MHz線性陣列探頭的飛利浦EPIQ5超聲儀（美國(guó)飛利浦醫(yī)療保健公司），通過(guò)高分辨率B型超聲對(duì)頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（CIMT）進(jìn)行評(píng)估。頸動(dòng)脈掃描方案是Manheim頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度共識(shí)推薦的方案。受檢者仰臥位進(jìn)行檢查，頭略偏向受檢對(duì)側(cè)，彩超探頭置于胸鎖乳頭肌與氣管之間，沿頸動(dòng)脈長(zhǎng)軸（前側(cè)、外側(cè)和后側(cè)），測(cè)量頸總動(dòng)脈（CCA-IMT）處管腔-內(nèi)膜界面的前緣到中膜-外膜界面的前緣之間的距離，使用自動(dòng)成像處理軟件對(duì)圖像進(jìn)行數(shù)字配準(zhǔn)。檢測(cè)值取頸膨大下1cm左右最厚處及距此遠(yuǎn)心端1cm處、近心端1cm處三點(diǎn)平均值作為內(nèi)膜-中膜厚度（IMT）值。內(nèi)膜-中層增厚定義為頸總動(dòng)脈IM T＞1.0mm，分叉處＞1.2mm。評(píng)估雙側(cè)頸動(dòng)脈是否存在斑塊，在分析中，每位患者被分為有斑塊（至少一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈檢測(cè)到一個(gè)或多個(gè)斑塊）或無(wú)斑塊（兩側(cè)均未檢測(cè)到斑塊）。為了評(píng)估糖尿病頸動(dòng)脈狹窄程度對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)的影響，根據(jù)頸動(dòng)脈狹窄程度將患者分為兩組。第1組是頸動(dòng)脈狹窄＜50%的糖尿病患者，第2組是頸動(dòng)脈狹窄≥50%的糖尿病患者。將頸動(dòng)脈狹窄程度50%作為截止值的基本原理是通過(guò)超聲檢查評(píng)估后，頸動(dòng)脈狹窄＜50%通常被認(rèn)為在血流動(dòng)力學(xué)上不顯著，被認(rèn)為是臨床有效的測(cè)量值[2]。

1.3 神經(jīng)電生理肌電圖檢查及數(shù)據(jù)采集

所有患者進(jìn)行肌電圖檢查，應(yīng)用丹麥Natus Manufacturing Limited公司Keypoint 9033A07型肌電及誘發(fā)電位儀。保持檢查室內(nèi)溫度適宜（25°C），舒緩患者緊張情緒，經(jīng)皮膚超強(qiáng)刺激神經(jīng)的近遠(yuǎn)端部位，采用表面電極記錄誘發(fā)電位。測(cè)定神經(jīng)電生理參數(shù)包括正中神經(jīng)、尺神經(jīng)和腓總神經(jīng)的感覺(jué)神經(jīng)波幅（SNAP）。正中神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)記錄部位為左右側(cè)腕部，刺激部位為左右側(cè)中指；尺神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)記錄部位為左右側(cè)腕部，刺激部位為左右側(cè)小指；腓淺神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)記錄部位為左右側(cè)踝部，刺激部位為左右側(cè)小腿中段外下1/3處。所有電生理肌電圖數(shù)據(jù)結(jié)果均與本實(shí)驗(yàn)室年齡匹配的正常值進(jìn)行比較，判斷是否存在異常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2.結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組間年齡、性別、病程比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1.兩組患者一般資料比較結(jié)果

2.2 兩組間神經(jīng)電生理肌電圖數(shù)據(jù)比較

頸動(dòng)脈狹窄度≥50%患者的正中神經(jīng)波幅（SNAP）為（7.38±0.87）μν，明顯低于頸動(dòng)脈狹窄度＜50%患者的（11.34±1.00）μν，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；頸動(dòng)脈狹窄度≥50%患者的尺神經(jīng)波幅（SNAP）為（3.42±0.38）μν，明顯低于頸動(dòng)脈狹窄度＜50%患者的（5.71±0.50）μν，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；頸動(dòng)脈狹窄度≥50%患者的腓淺神經(jīng)波幅（SNAP）為（4.60±0.65）μν，明顯低于頸動(dòng)脈狹窄度＜50%患者的（9.05±0.98）μν，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見(jiàn)表2。

表2.兩組間檢查結(jié)果神經(jīng)電生理肌電圖數(shù)據(jù)比較

2.3 兩組間神經(jīng)電生理肌電圖數(shù)據(jù)圖比較

兩組間正中神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)SNAP波幅差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組間尺神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)SNAP波幅差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；兩組間腓淺神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)SNAP波幅差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見(jiàn)圖1。

圖1.兩組間神經(jīng)電生理肌電圖數(shù)據(jù)圖比較 (注：與頸動(dòng)狹窄＜50%組相比，aP＜0.05; 與頸動(dòng)脈狹窄＜50%組相比，bP＜0.001)。

3.討論

糖尿病血管病變與非糖尿病患者相比發(fā)病率更高，動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展較快，可能早期存在頸動(dòng)脈的內(nèi)膜中膜增厚，甚至形成斑塊。糖尿病血管病變的主要特征是內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞功能障礙導(dǎo)致的血管壁改變，除了大血管阻塞性疾病導(dǎo)致的不良預(yù)后外，糖尿病患者還存在小血管疾病，糖尿病患者頸部及下肢血管病變的主要病理變化為內(nèi)膜中層增厚、血管腔狹窄、管壁順應(yīng)性下降。糖尿病患者晚期糖基化終產(chǎn)物（AGEs）的產(chǎn)生導(dǎo)致活性氧的形成，從而導(dǎo)致脂質(zhì)過(guò)氧化和氧化游離脂肪酸的產(chǎn)生，是內(nèi)皮功能障礙和動(dòng)脈粥樣硬化的主要原因[3]。當(dāng)動(dòng)脈狹窄發(fā)生微循環(huán)障礙時(shí)，由微循環(huán)維持血液供應(yīng)的周圍神經(jīng)會(huì)發(fā)生髓鞘或軸突損害。

本文研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者肌電圖數(shù)據(jù)比較呈現(xiàn)以下特點(diǎn)：頸動(dòng)脈≥50%組患者正中神經(jīng)、尺神經(jīng)和腓總神經(jīng)SNAP較頸動(dòng)脈狹窄＜50%組患者SNAP明顯降低，表明隨著頸動(dòng)脈狹窄程度的加重，肌電圖顯示周圍神經(jīng)損傷程度也加重，二者具有一定的相關(guān)性。CIMT被認(rèn)為是亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化的標(biāo)志物，在動(dòng)脈粥樣硬化的研究中發(fā)現(xiàn)與外周動(dòng)脈疾病發(fā)病率相關(guān)[4]。這與本文的研究結(jié)果一致，推測(cè)頸動(dòng)脈超聲檢查狹窄程度可以作為糖尿病周圍神經(jīng)病肌電圖檢查結(jié)果的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。另有研究調(diào)查顯示，糖尿病周圍神經(jīng)病變中90%出現(xiàn)外周動(dòng)脈疾病，并出現(xiàn)感覺(jué)神經(jīng)病變，主要為對(duì)稱性的遠(yuǎn)端神經(jīng)損害，表現(xiàn)為夜間燒灼性疼痛和針刺感[5]。這與我們的感覺(jué)神經(jīng)損害結(jié)果相符合，表明損傷已累及到大的有髓神經(jīng)纖維。

綜上所述，本文的研究結(jié)果證明了當(dāng)頸動(dòng)脈狹窄程度≥50%時(shí)，糖尿病患者肌電圖感覺(jué)神經(jīng)SNAP波幅參數(shù)明顯降低，二者具有一定的相關(guān)性。因此，頸動(dòng)脈超聲檢查動(dòng)脈狹窄程度≥50%的患者，應(yīng)早期進(jìn)行神經(jīng)電生理肌電圖檢查。