彭麗俠 李曉明 劉輝 張軍 汪洋 李俊

椎體骨折常見(jiàn)于創(chuàng)傷患者以及骨質(zhì)疏松患者中，會(huì)導(dǎo)致腰背部疼痛、畸形和功能障礙，甚至增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。椎弓根螺釘固定術(shù)是老年腰椎骨折患者常用治療方法。近年來(lái)圍術(shù)期管理和手術(shù)技術(shù)有很大進(jìn)步，但許多老年腰椎骨折患者由于合并癥和總體健康狀況不佳而面臨較高術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。為了最大限度地提高手術(shù)治療安全性和降低醫(yī)療成本，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估至關(guān)重要。目前，還沒(méi)有開(kāi)發(fā)出客觀評(píng)估老年腰椎骨折患者術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)分系統(tǒng)。生理能力與手術(shù)應(yīng)激評(píng)估 ( estimation of physiologic ability and surgical stress，E-PASS ) 系統(tǒng)是考慮患者術(shù)前狀況和手術(shù)應(yīng)激來(lái)預(yù)測(cè)患者術(shù)后病死率和并發(fā)癥發(fā)生率。在既往研究中，E-PASS 系統(tǒng)在消化系統(tǒng)疾病、髖部骨折及退變性脊柱側(cè)凸患者中表現(xiàn)出良好的預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)價(jià)值。計(jì)數(shù)病死率和患病率的生理學(xué)和手術(shù)嚴(yán)重性評(píng)分 ( physiological and operative severity score for enumeration of mortality and morbidity，POSSUM ) 系統(tǒng)被廣泛認(rèn)為也能預(yù)測(cè)外科手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，包括髖部骨折及脊柱外科患者。雖然 E-PASS 系統(tǒng)和 POSSUM 系統(tǒng)考慮患者術(shù)前狀況和術(shù)中變量來(lái)預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥，但尚不知是否能適用于老年腰椎骨折患者。選取我院 2017 年 12 月至2021 年 5 月行腰椎椎弓根釘固定治療的老年腰椎骨折患者，評(píng)估 E-PASS 系統(tǒng)和 POSSUM 系統(tǒng)在老年腰椎骨折術(shù)后并發(fā)癥可行性。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 年齡 ＞ 65 歲者；( 2 ) 術(shù)前胸腰椎 X 線、CT、MRI 檢查及神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查診斷為腰椎骨折且符合椎弓根螺釘固定適應(yīng)證者。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 近 1 年有重大手術(shù)史或近期發(fā)生腦血管意外者；( 2 ) 病理性腰椎骨折者；( 3 ) 骨折前生活不能自理者；( 4 ) 患有嚴(yán)重慢性疾病且處于不穩(wěn)定狀態(tài)者；( 5 ) 既往精神障礙病史或神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；( 6 ) 院內(nèi)死亡者；( 7 ) 數(shù)據(jù)不完整者。

二、一般資料

本組共納入 268 例老年腰椎骨折患者，其中男118 例，女 150 例；年齡 65～75 歲，平均 ( 71.04±0.32 ) 歲；骨折部位：L115 例，L125 例，L22 例，L6 例。本研究患者均簽署知情同意書(shū)且獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

三、方法

1.E-PASS 系統(tǒng)和 POSSUM 系統(tǒng)：根據(jù)患者醫(yī)療記錄、術(shù)前護(hù)理檢查記錄、血液檢查指標(biāo)等結(jié)果，對(duì)每例患者進(jìn)行術(shù)前 E-PASS 系統(tǒng)和 POSSUM 系統(tǒng)計(jì)算。E-PASS系統(tǒng)包括術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分 ( preoperative risk score，PRS )、手術(shù)應(yīng)激評(píng)分 ( surgical stress score，SSS ) 和綜合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分( comprehensive risk score，CRS )。PRS = -0.0686 +0.00345×X1 + 0.323×X2 + 0.205×X3 + 0.153×X4 +0.148×X5 + 0.0666×X6，其中 X1：年齡 ( 歲 )；X2：無(wú) ( 0 分 ) 或有 ( 1 ) 嚴(yán)重心臟病；X3：無(wú) ( 0 )或有 ( 1 ) 嚴(yán)重肺部疾?。籜4：無(wú) ( 0 ) 或有 ( 1 ) 糖尿??；X5：體能狀態(tài)指數(shù)分級(jí) ( 0～4 級(jí)，對(duì)應(yīng)0～4 )；X6：美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì) ( American Society of Anaesthesiologists，ASA ) 評(píng)分 ( 1～5 分，對(duì)應(yīng)1～5 )；SSS = -0.342 + 0.0139×X1 + 0.0392×X2 +0.352×X3，其中 X1：出血量 / 體重 ( ml / kg )；X2：手術(shù)時(shí)間 ( h )；X3：切口大小，腹腔鏡或胸腔鏡小切口手術(shù) ( 0 )，單獨(dú)剖腹手術(shù)或開(kāi)胸或開(kāi)腹手術(shù)( 1 )，胸腹聯(lián)合切口 ( 2 )；CRS = -0.328 + 0.936×( PRS ) + 0.976×( SSS )。分值越高，風(fēng)險(xiǎn)越高。POSSUM系統(tǒng)包括生理學(xué)評(píng)分 ( physiological score，PS )：年齡、心臟體征及胸片、呼吸系統(tǒng)及胸片、收縮壓、脈搏、哥斯拉昏迷指數(shù)、血紅蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清尿素、血清鈉、血清鉀生理評(píng)分、心電圖。手術(shù)嚴(yán)重度評(píng)分 ( operative severity score，OSS )包括手術(shù)大小分級(jí)、手術(shù)次數(shù)、總出血量、創(chuàng)口污染、惡性程度、手術(shù)時(shí)機(jī)?？偡?= PS + OSS，分值越高，風(fēng)險(xiǎn)越高。

2.術(shù)后并發(fā)癥：本研究調(diào)查患者術(shù)后 1 個(gè)月內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生情況。主要并發(fā)癥：深靜脈血栓，衰弱，胸腔積液，壓力性潰瘍，肺水腫，肺炎，心肌梗死，腎衰竭，膿毒血癥；次要并發(fā)癥：疼痛，發(fā)熱 ≥ 5 天，術(shù)后排尿不暢，尿路感染，腦脊液漏，胸悶，譫妄，失眠，皮疹。根據(jù)衰弱篩查量表評(píng)估患者術(shù)后衰弱情況，該量表包括疾病、步行能力、耐力、疲勞感、體重減輕，每項(xiàng) 1 分，共計(jì) 5 分，其中 ≥ 3 分為衰弱。根據(jù)是否發(fā)生并發(fā)癥分為無(wú)術(shù)后并發(fā)癥組與術(shù)后并發(fā)癥組。此外，將次要并發(fā)癥和無(wú)術(shù)后并發(fā)癥合并，定義為無(wú)術(shù)后主要并發(fā)癥組，主要并發(fā)癥定義為主要并發(fā)癥組。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、患者術(shù)后并發(fā)癥特點(diǎn)

本組 268 例中，75 例 ( 28.0% ) 出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。主要術(shù)后并發(fā)癥 31 例，次要術(shù)后并發(fā)癥 44 例( 表1 )。

表1 患者術(shù)后并發(fā)癥特點(diǎn)Tab.1 Characteristics of postoperative complications

二、E-PASS 系統(tǒng)及 POSSUM 系統(tǒng)預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥性能分析

術(shù)后并發(fā)癥組患者 E-PASS 系統(tǒng) ( PRS、SSS、CRS ) 及 POSSUM 系統(tǒng) ( PS、OSS、總分 ) 分值高于無(wú)術(shù)后并發(fā)癥組患者 (＜ 0.05 ) ( 表2 )。

表2 術(shù)后并發(fā)癥組與無(wú)術(shù)后并發(fā)癥組的 E-PASS 系統(tǒng)及 POSSUM系統(tǒng)分值比較Tab.2 Comparison of E-PASS system and POSSUM system scores between postoperative complication group and non-complication group

ROC 結(jié)果顯示，E-PASS 系統(tǒng)中，PRS、SSS、CRS AUC 分別為 0.659、0.649、0.778 ( 圖 1a、表3 )；POSSUM 系統(tǒng)中，PS、OSS、總分分別為0.655、0.665、0.732 ( 圖 1b、表3 )。

表3 E-PASS 系統(tǒng)及 POSSUM 系統(tǒng)術(shù)后并發(fā)癥 ROC 結(jié)果Tab.3 ROC results of postoperative complications of E-PASS system and POSSUM system

三、無(wú)術(shù)后主要并發(fā)癥組與術(shù)后主要并發(fā)癥組E-PASS 系統(tǒng)及 POSSUM 系統(tǒng)比較

術(shù)后主要并發(fā)癥組患者 E-PASS 系統(tǒng) ( PRS、SSS、CRS ) 及 POSSUM 系統(tǒng) ( PS、OSS、總分 ) 分值高于無(wú)主要并發(fā)癥組患者 (＜ 0.05 ) ( 表4 )。

表4 E-PASS 系統(tǒng)及 POSSUM 系統(tǒng) ROC 結(jié)果Tab.4 ROC results of E-PASS system and POSSUM system

ROC 曲線分析結(jié)果顯示，E-PASS 系統(tǒng)中，PRS、SSS、CRS AUC 分別為 0.734、0.695、0.834( 圖 2a、表5 )；POSSUM 系統(tǒng)中，PS、OSS、總分分別為 0.666、0.651、0.735 ( 圖 2b、表5 )。

圖 1 E-PASS 系統(tǒng)及 POSSUM 系統(tǒng)預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥 ROCFig.1 E-PASS system and POSSUM system predict roc of postoperative complications

圖 2 E-PASS 系統(tǒng)及 POSSUM 系統(tǒng)預(yù)測(cè)術(shù)后主要并發(fā)癥 ROCFig.2 E-PASS system and POSSUM system in predicting main complications

表5 E-PASS 系統(tǒng)及 POSSUM 系統(tǒng)預(yù)測(cè)術(shù)后主要并發(fā)癥 ROC 結(jié)果Tab.5 E-PASS system and POSSUM system in predicting main complications

討 論

隨著老齡化進(jìn)程加速，老年腰椎骨折患病率及需要手術(shù)治療患者數(shù)量正逐漸增加。而老年群體因合并癥存在，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于年輕群體，延長(zhǎng)住院時(shí)間，影響腰椎功能恢復(fù)，生活質(zhì)量下降，不可避免地增加醫(yī)療費(fèi)用。此外，由于腰椎骨折造成的主觀癥狀是疼痛和癱瘓，很難客觀地評(píng)估患者目前健康狀況。鑒于此，各種評(píng)分系統(tǒng)已被用于預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。本研究使用 E-PASS 系統(tǒng)和POSSUM 系統(tǒng)評(píng)估老年腰椎骨折手術(shù)治療患者術(shù)后并發(fā)癥可行性，發(fā)現(xiàn)有術(shù)后并發(fā)癥或術(shù)后主要并發(fā)癥患者 E-PASS 系統(tǒng)和 POSSUM 系統(tǒng)評(píng)分明顯高于無(wú)術(shù)后并發(fā)癥或無(wú)術(shù)后主要并發(fā)癥患者。E-PASS 系統(tǒng)在預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥或術(shù)后主要并發(fā)癥的 AUC 明顯高于 POSSUM 系統(tǒng)評(píng)分。表明 E-PASS 系統(tǒng)在術(shù)前和術(shù)后管理、手術(shù)決策和知情同意的臨床應(yīng)用價(jià)值及可行性較高，為制訂圍術(shù)期的管理策略提供理論依據(jù)及方法。

老年腰椎骨折手術(shù)治療患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、危險(xiǎn)因素及預(yù)防日益受到重視。Nasser 等對(duì)105 篇脊柱外科術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率文章進(jìn)行總結(jié)，納入的 79 471 例中報(bào)告了 13 067 例并發(fā)癥 ( 16.4% )。Liu 等對(duì) 113 例脊柱融合術(shù)患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為 24.8%。在中青年椎弓根螺釘固定患者中，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 11.8%。在本研究中，老年腰椎骨折患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為28.0%，高于上述學(xué)者所報(bào)道結(jié)果。這體現(xiàn)老年患者術(shù)后并發(fā)癥易感性及高風(fēng)險(xiǎn)性，強(qiáng)調(diào)對(duì)該類患者群體的圍術(shù)期監(jiān)測(cè)、評(píng)估的重要性。在術(shù)后并發(fā)癥類型中，深靜脈血栓、疼痛發(fā)生率較高，分別為 9.3%及 18.7%。老年腰椎骨折患者術(shù)后需要長(zhǎng)期臥床，易造成下肢血流緩慢，從而血流淤滯，導(dǎo)致下肢深靜脈血栓。這強(qiáng)調(diào)術(shù)后早期持續(xù)主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)，使用低劑量普通肝素或物理方法的重要性。疼痛在術(shù)后并發(fā)癥中發(fā)生率最高，在術(shù)后普遍常見(jiàn)。但對(duì)于老年患者，持續(xù)疼痛會(huì)影響患者預(yù)后。因此，預(yù)見(jiàn)性的管理策略可能讓患者在圍術(shù)期能獲得最大治療效益。這需要一種可以有效預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的系統(tǒng)，指導(dǎo)臨床醫(yī)護(hù)人員早期準(zhǔn)確識(shí)別高?；颊摺?/p>

目前尚未建立一個(gè)簡(jiǎn)單易行且具有較高預(yù)測(cè)可行性的系統(tǒng)來(lái)預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。如果其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可通過(guò)術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估及預(yù)測(cè)，那么圍術(shù)期的適當(dāng)干預(yù)就有可能降低其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。E-PASS 系統(tǒng)和 POSSUM 系統(tǒng)被廣泛應(yīng)用于評(píng)估及預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。盡管這兩種系統(tǒng)都被用于各種領(lǐng)域，如普通外科和脊柱外科，但是對(duì)于老年腰椎骨折患者適用性及可行性尚缺乏更多數(shù)據(jù)。這項(xiàng)研究對(duì) E-PASS 系統(tǒng)和 POSSUM 系統(tǒng)預(yù)測(cè)老年腰椎骨折患者術(shù)后并發(fā)癥的臨床價(jià)值進(jìn)行比較，證實(shí)兩者均具有預(yù)測(cè)可行性。術(shù)后并發(fā)癥的 ROC 結(jié)果顯示，E-PASS 系統(tǒng)中的 PRS、SSS、CRS AUC 分別為 0.659、0.649、0.778，POSSUM 系統(tǒng)中的 PS、OSS、總分分別為 0.655、0.665、0.732。術(shù)后主要并發(fā)癥 ROC 結(jié)果顯示，E-PASS 系統(tǒng)中的 PRS、SSS、CRS AUC 分別為 0.734、0.695、0.834；POSSUM系統(tǒng)中的 PS、OSS、總分分別為 0.666、0.651、0.735。上述結(jié)果表明 E-PASS 系統(tǒng)在預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥的性能方面優(yōu)于 POSSUM 系統(tǒng)。POSSUM 系統(tǒng)中，所有生理和操作成分都被轉(zhuǎn)換成幾個(gè)有限分?jǐn)?shù)，如 1、2、4 和 8，而作為預(yù)測(cè)值的發(fā)病率在邏輯上是不連續(xù)的，有明確最小和最大范圍。另一方面，E-PASS 系統(tǒng)包含一些沒(méi)有上限的連續(xù)變量，如 SSS 中的 X1 ( 出血量 / 體重 ) 和 X2 ( 手術(shù)時(shí)間 )。老年患者常伴隨較長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間和較高術(shù)中出血量且體重較輕。這可以解釋為什么 E-PASS 系統(tǒng)在老年腰椎骨折患者術(shù)后并發(fā)癥的可行性和準(zhǔn)確性方面優(yōu)于 POSSUM 系統(tǒng)。劉婷婷等發(fā)現(xiàn) E-PASS 系統(tǒng)較POSSUM 系統(tǒng)更能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)結(jié)直腸癌患者術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)。在老年髖部骨折患者研究中，E-PASS 系統(tǒng)較POSSUM 系統(tǒng)更能準(zhǔn)確術(shù)后病死率。另外，在脊柱手術(shù)治療患者中，證實(shí) E-PASS 系統(tǒng)較 POSSUM系統(tǒng)更能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。這些結(jié)果與本研究結(jié)果均一致。值得一提的是，POSSUM 系統(tǒng)存在高估術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。因此，本研究推薦E-PASS 系統(tǒng)評(píng)估老年腰椎骨折手術(shù)治療患者的術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。但是，本研究具有一定局限性：首先，屬于回顧性研究，在選擇患者時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)回憶偏倚，未來(lái)需要前瞻性研究來(lái)證實(shí)該研究結(jié)果；其次，納入患者例數(shù)較少，使得陽(yáng)性病例較少，會(huì)對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生一定影響；最后，POSSUM 系統(tǒng)有并發(fā)癥發(fā)生率計(jì)算公式，本研究未采用，而是直接使用計(jì)算分?jǐn)?shù)進(jìn)行研究。

綜上所述，E-PASS 系統(tǒng)評(píng)估老年腰椎骨折手術(shù)治療患者術(shù)后并發(fā)癥具有臨床應(yīng)用價(jià)值及較高可行性，值得推廣應(yīng)用。