任存霞，史 君，丁 鑫

（1.內蒙古醫(yī)科大學中醫(yī)學院，內蒙古 呼和浩特 010059；2.內蒙古醫(yī)科大學基礎醫(yī)學院，內蒙古 呼和浩特 010059）

長期以來，我國中醫(yī)藥人才培養(yǎng)方面存在著諸多問題：中醫(yī)原創(chuàng)思維難以保持、方藥性能不易領悟、臨證實踐技能較差、重知識和輕能力現象普遍存在、中西醫(yī)并存卻不能有效匯通等，導致中醫(yī)藥人才的培養(yǎng)受到嚴重制約。在實施“健康中國”戰(zhàn)略背景下，全面貫徹落實全國教育大會精神，必須堅持“以本為本”，全面推進“四個回歸”，尤其要推動教學方式改革，實現以教為中心的教學向以學為中心的教學轉變，提高投入產出效率，改善人才培養(yǎng)質量，達到以知識傳授為中心向以能力培養(yǎng)為中心轉變；同時，重視臨床實踐教學環(huán)節(jié)，力爭“早臨床、多臨床、反復臨床”，這是當前中醫(yī)學專業(yè)人才培養(yǎng)亟待研究解決的關鍵問題。內蒙古醫(yī)科大學中醫(yī)學專業(yè)開設已經有六十余年，結合中醫(yī)學專業(yè)人才培養(yǎng)目標，借助綜合性大學多學科的優(yōu)勢，樹立“以中為本，以西為用，中西匯通”的教育理念，構建科學的課程體系，改革實踐課程教學模式及手段，加強師承教育，加強校內外各類實踐教學基地建設，鼓勵學生參加各類學科競賽等，提升了中醫(yī)學專業(yè)學生的臨證思維和實踐創(chuàng)新能力，提高了教育教學質量，現介紹如下。

1 中醫(yī)學實踐教學現狀

中醫(yī)學教學的靈魂在于實踐。實踐式教學方法的形成和發(fā)展有堅實的理論和現實基礎，它的實用性、多樣性、靈活性、客觀性和培養(yǎng)人才的能動性非常符合中國高等教育的要求。實踐式教學是將傳授中醫(yī)學理論知識與各類實踐訓練結合起來，通過動物實驗、中藥識別、模擬接診、經方實訓、臨床實操等多方面對學生進行相應的訓練，使其在實踐中領悟、掌握理論知識。中醫(yī)藥知識是巨大的醫(yī)學寶庫，世代傳承，具有典型的隱性知識特征。如何有效開展中醫(yī)藥臨床實踐教學，提升中醫(yī)傳承的效果，是中醫(yī)教育界迫切需要解決的難題。目前中醫(yī)學實踐教學中存在的問題是：（1）實踐教學資源日益豐富，但是占主導地位的仍是傳統(tǒng)課堂講授模式；（2）臨床實習重西醫(yī)輕中醫(yī)、學生高分低能等；（3）學生實踐技能較差，臨床實踐學習時間不足，技能培訓個性化不足；（4）教育過程脫離實踐，理論學習和臨床學習內容脫節(jié)。當前，各級各類醫(yī)院對學生臨證能力、“中西匯通”能力的要求不斷提升，僅靠側重于對學生進行專業(yè)理論知識培養(yǎng)的傳統(tǒng)教育方式，顯然已滿足不了目前的需求，因此，開展教學改革和實踐尤為必要。

2 基于SECI 理論的中醫(yī)學實踐教學思考

知識分為顯性知識和隱性知識[1]，可以用規(guī)范化和系統(tǒng)化語言進行表達與傳播的知識為顯性知識[2]，而隱性知識是隱藏在人們的頭腦里面，難以編碼或者不能編碼的知識，但能作為技能、訣竅、洞察力、技巧、經驗和群體成員的默契等很好地體現出來[3]。日本學者野中郁次郎和竹內弘高建立了關于“隱性知識”與“顯性知識”相互轉化的SECI 模型，闡述了知識的創(chuàng)造是不斷自我超越、螺旋上升的動態(tài)過程，見圖1。

圖1 SECI 模型

隱性知識向隱性知識的轉化稱為“潛移默化”或社會化，屬于個體之間經驗的分享。隱性知識向顯性知識的轉化稱為外化。顯性知識和顯性知識的組合稱為融合化。顯性知識向隱性知識的轉化稱為內化，它是一個將顯性知識形象化和具體化的過程，通過“匯總組合”產生新的顯性知識，通過吸收、消化升華成隱性知識。SECI 模型準確地概括了知識創(chuàng)造的動態(tài)過程，即高度個人化的隱性知識通過共享化、概念化和系統(tǒng)化，并在整個組織內部進行傳播，才能被組織內部所有成員吸收和升華[4]。

中醫(yī)學傳統(tǒng)觀念認為“醫(yī)者意也”[5]。知識分類中隱性知識的特征與中醫(yī)學“意會”的特性相契合。中醫(yī)學強調“天人合一”的整體觀念，望聞問切四診合參，陰陽五行學說指導，應用六經辨證、臟腑經絡辨證衛(wèi)氣營血、三焦辨證等進行辨證論治。中醫(yī)學知識體系從理法方藥等諸多方面表現出隱性知識的內隱性特征。中醫(yī)藥文化博大精深，大量的隱性知識蘊含于其中。中醫(yī)藥學具有自然科學屬性和社會科學屬性，且具有古代傳統(tǒng)哲學之特性以及中華傳統(tǒng)文化之特性，是經驗科學，醫(yī)者僅僅掌握顯性知識是不夠的，只有把理論與臨床實踐相結合，轉化成自身的臨床經驗，才能勝任臨床工作。實踐教學過程就是帶教教師將隱性知識外化和顯性知識融合，形成學生能夠掌握應用的知識。

3 基于SECI 理論中醫(yī)學專業(yè)“中西匯通”實踐能力提升路徑

在中醫(yī)學的教學過程中，講授中醫(yī)理論和臨證用藥的同時，重視傳播現代相關的診療研究成果，可以使在現代教育體系中成長的學生能深入理解和掌握中醫(yī)學的理論知識，將在課堂學習的顯性知識充分應用于將來的臨床實踐，快速而有效地轉化為隱性知識，即臨床診療經驗和技術。顯性知識向隱性知識的高效快速轉化，符合現代臨床醫(yī)療的客觀要求。教學中在保持“中醫(yī)獨特的理論體系和應用形式”的基礎上，中西匯通，重視實踐教學，重視實踐能力的培養(yǎng)，才能增強學生實踐能力。

3.1 創(chuàng)新課程體系，提升實踐教學效果

高校目前的中醫(yī)實踐教育課程，仍是根據教學大綱設計實踐教學內容，往往以課程教授為主，多數實驗是驗證性實驗，探究性實驗偏少，學生按照實驗操作步驟進行，缺乏主動性；課間實踐、畢業(yè)實習仍以傳授知識為主，專業(yè)能力鍛煉較少，學生缺乏問題意識、缺乏實踐技能操作的機會，最終導致分析、解決實際問題的能力不盡如人意。本課題組堅持中西醫(yī)整合、中西匯通、守正創(chuàng)新的原則，提出以人為本，知識、能力、素質和諧而全面發(fā)展，培養(yǎng)創(chuàng)造性、個性化的人才的教育理念，在課程中滲透“中西匯通”思想，注重理論知識、實踐技能的培養(yǎng)。高等醫(yī)學院校應以目前的課程體系為基礎，通過對中醫(yī)學專業(yè)課程目標、課程設置、課程內容、師資培訓、課程資源等進行中西整合、加強實踐教學的課程體系改革，重視實訓課程，實現顯性知識的內化。中醫(yī)學生的實踐能力培養(yǎng)，要堅持理論與實踐結合，突出實踐性、多樣性的原則，既要加強中醫(yī)學生知識的學習，又要重視實踐訓練，應與實習、見習、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓等臨床教學無縫對接。

3.2 優(yōu)化臨床實踐教學方法及教學手段

科學有效的教學方法是確保醫(yī)學人才質量的主要手段。醫(yī)學教育的關鍵環(huán)節(jié)——臨床實踐教學，在中醫(yī)學生的培養(yǎng)中具有重要意義。作為臨床實踐教學的直接執(zhí)行者——臨床帶教教師，其教學能力和水平決定了教學質量的高低。臨床實踐過程是知識內化的重要過程，是教師創(chuàng)新發(fā)展的基礎。組織教師深入臨床一線，加強實踐鍛煉，強化專業(yè)技能，鞏固理論知識，掌握前沿知識與技能，提高“雙師”素質。強化師資培訓，鼓勵教師參加全國各類教學工作會議、申報教改課題、撰寫教研論文、參加中西醫(yī)技能培訓等，不斷提升臨床專業(yè)技能、教學水平和科研水平，從而能夠勝任理論授課及臨床實踐教學，使中醫(yī)臨床教育質量穩(wěn)步提升。當前醫(yī)學教育教學改革工作的重點在臨床教學方法的改革，多措并舉探索教學新手段、新模式，如PBL 教學法、CBL 教學法、TBL 教學法、模擬教學法等，使隱性知識高度外化。另外，我們還十分重視第二課堂臨床實踐教學基地的建設，重視網絡教學和模擬操作等。

3.3 加強校內實踐教學基地建設，并充分利用校外實踐教學基地

醫(yī)學院校對于中醫(yī)學專業(yè)學生的培養(yǎng)，不僅要重視理論知識教學，還要重視學生實踐技能的培養(yǎng)。目前，學生的實踐教學依托于實踐教學基地、實驗室、臨床實習醫(yī)院等，因此學校十分重視校內實踐教學基地的建設，提供優(yōu)良的實踐教學環(huán)境，同時加強與校外實踐教學基地、醫(yī)院的合作，逐步實現實踐教學資源共享，促進學生知識與實踐能力的融合。根據《本科中醫(yī)學類專業(yè)教學質量國家標準》的要求，與各類實習醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院制訂科學的實踐教學大綱，整合優(yōu)化臨床科室設置，合理配置教學門診和教學病床，創(chuàng)建并完善教學體系，采取跟診、科室輪換、聽講座、訪談、討論病案、一對一指導等多元化的實踐教學形式，激發(fā)學生學習的興趣、熱情，強化基礎技能訓練，開闊學生視野，著重培養(yǎng)其獨立思考問題、分析問題和解決問題的能力。

3.4 合理配置教學資源，增加學生自主練習時間

我校突破目前傳統(tǒng)的中西醫(yī)課程實訓、實踐項目各自獨立、互不關聯(lián)的實踐教學模式，本著提高學生綜合素質、中西結合、資源共享的原則，在學生基本掌握了中醫(yī)與西醫(yī)理論知識的基礎上，結合現有實訓、實踐條件，開設綜合性、設計性、創(chuàng)新性實訓課程，改變以往中西醫(yī)課程各自獨立、單一分散的教學模式，以實訓中心為平臺，有機整合為系統(tǒng)的、整體的、綜合性實訓，使中西醫(yī)實訓、實踐教學在同一時間、同一實訓載體上完成，既實現了多學科知識的綜合學習，使各類疾病的發(fā)生、發(fā)展及治療預后“深入淺出”地呈現出來，又積極探索找到臨床切入點，中西醫(yī)兩種醫(yī)學體系互相借鑒、補充，共同提高，體現了中西醫(yī)理論和實踐的具體結合。同時，在臨床技能模擬訓練中心開設公共開放時間，實習生可以在網上預約自主練習時間，中心提供臨床技能操作所需設備設施，循環(huán)播放相關教學視頻，以突破以往校園學習空間、時間的限制，提高學習效率。

3.5 鼓勵學生參加各類學科競賽

學科競賽可以鍛煉學生的智力和意志，是大學生創(chuàng)新實踐能力提升的實踐平臺，是人才培養(yǎng)的重要途徑之一，能激發(fā)學生學習的熱情，培養(yǎng)競爭意識和拼搏精神，促進相關知識的掌握，提高技能的靈活性和熟練度以及臨床思維能力和判斷能力。通過學科競賽，各高校學生能相互學習，取長補短，展示風采，提高學生的自信心和專業(yè)素養(yǎng)，培養(yǎng)勇于創(chuàng)新、敢于挑戰(zhàn)的品質以及樂于合作的團隊精神，對未來職業(yè)發(fā)展起著積極的作用。因此，學校積極出臺相關規(guī)章制度，調動廣大師生參與競賽的積極性，提高了學生的職業(yè)素質、實踐能力及解決問題能力。

3.6 有效開展師承教育模式

“師徒制”是古代中醫(yī)學人才培養(yǎng)的主要模式，在古代中醫(yī)學教育中占據重要地位。我國中醫(yī)學之所以傳承、守正、創(chuàng)新、發(fā)展，“師徒制”功不可沒。中醫(yī)藥的理論知識體系、獨特的診療技術以及中醫(yī)前輩的臨證經驗，通過師傅言傳身教傳承給弟子，使中醫(yī)流派學術思想得以傳承。隱性知識是高度個人化的知識，不易傳遞。而“師徒制”是實現隱性知識轉移與共享的橋梁，“師徒制”為中醫(yī)隱性知識轉移提供了實踐機會，是我國中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的關鍵所在。師承教育模式古往今來成就了無數名醫(yī)大家，與其注重中醫(yī)學理論與實踐結合、醫(yī)德與醫(yī)術并重密不可分。在談及自己的成才之路時，國醫(yī)大師李玉奇教授曾指出，中醫(yī)是一門實踐醫(yī)學，其自身的特殊性決定了它的傳承方式宜通過師徒授受的“師徒制”才能更好地發(fā)揮出優(yōu)勢。在這種面對面的授受過程中，徒弟參與臨證診治的過程，既有對中醫(yī)知識的直觀感知（這里很多東西是師傅無法說出來的），又有很多真實可靠的病例來幫助徒弟理解。新中國成立后，中醫(yī)高等教育體系得以建立，但傳統(tǒng)中醫(yī)繼承人才仍然匱乏，不能有效滿足臨床。因此，有關教育部門正逐步探索在中醫(yī)院校教育中有效地融入師承教育。

中醫(yī)實習醫(yī)師與西醫(yī)實習醫(yī)師有所不同，他們不僅要掌握中醫(yī)理論知識和臨床技能，培養(yǎng)中醫(yī)思維，還要具備西醫(yī)理論知識和臨床技能[6]。我校針對中醫(yī)學專業(yè)臨床實踐機會少，學生為應付考試死記硬背理論知識，學習枯燥乏味，中醫(yī)的望、聞、問、切等診療技能僅靠書本知識獲得，不能活學活用的問題，創(chuàng)立了“跟師制”實踐教學模式?！案鷰熤啤苯逃\用“盡早臨床、多臨床、反復臨床”的教學理念，在學生進行學院教育的同時，經過雙向選擇，采用一對一“跟師制”，讓學生早日進入醫(yī)師角色，在學生臨床見習之前與導師對接，可以盡早地了解教師的思想，通過跟師出診、口傳面授等方式，深刻體會教師望、聞、問、切等診療技巧，處方用藥原則，施針持刀等診療技能。在教師的指導下逐步掌握診治經驗，激發(fā)對中醫(yī)的興趣，樹立對中醫(yī)學的信心，將理論和實踐更好地結合，這樣既能鞏固課堂知識，又能增強臨證能力。通過導師的言傳身教繼承其仁心仁術，培養(yǎng)臨床能力強、品德優(yōu)秀的中醫(yī)人才[7]。

4 教學成效

內蒙古醫(yī)科大學是一所西醫(yī)學、中醫(yī)學、蒙醫(yī)學并重的綜合類醫(yī)科大學，地域特征明顯。近年來，在中醫(yī)學教學改革方面做了大量嘗試與努力，效果尤為顯著。首先，中醫(yī)學專業(yè)開設了《傷寒論》《金匱要略》等經方實訓課，強化并延伸經典課程的學習，使經典課程融入臨床，強化中醫(yī)思維，筑牢中醫(yī)經典功底；遵循中醫(yī)藥人才成長規(guī)律，重視經典著作中理法方藥的臨床運用；探索微課、慕課等教學新技術、新方法，重構經典課程教學內容，更新教學知識；開發(fā)了豐富的臨床帶教資源，培養(yǎng)了學生學習經典課程的興趣，使學生形成重視經典、回歸經典、鉆研經典的良好學風。其次，中醫(yī)學專業(yè)的實踐教學均采用“雙師型”教師，逐步建立了一支結構合理的“雙師型”教學團隊，形成學習、創(chuàng)新、實踐的綜合體，帶動了中醫(yī)學專業(yè)教學水平的整體提高，為培養(yǎng)具備實踐能力的創(chuàng)新型人才提供了保障。最后，以中醫(yī)學專業(yè)為示范，實施中醫(yī)“師承”教育改革，選拔積極好學的優(yōu)秀學生，通過雙向選擇，與“雙師型”教師達成拜師協(xié)議，晨間誦讀中醫(yī)經典，研習中醫(yī)傳統(tǒng)文化，跟師出診，整理醫(yī)案，訪談名醫(yī)，定期撰寫論文、交流心得、整理名家醫(yī)案等。暑期在西醫(yī)各科室輪轉實習，增強現代醫(yī)學基本實踐技能。近年來，通過加強一系列實訓、實踐課程的學習，中醫(yī)學專業(yè)學生的理論成績逐年提高，進入實習期后，能更快地適應工作與學習，得到了臨床帶教教師的好評。