楊春艷,張 雨,劉曉蕾,才 華,敖海濤,鄂志文,胡 麗

（內(nèi)蒙古呼倫貝爾市人民醫(yī)院,內(nèi)蒙古 呼倫貝爾 021008）

六西格瑪（6Σ）管理法是一套科學(xué)的管理方法,核心是追求“零缺陷”生產(chǎn),防范產(chǎn)品責(zé)任風(fēng)險(xiǎn),降低成本,提高生產(chǎn)率和市場(chǎng)占有率,提高顧客滿意度和忠誠度。該方法既著眼于產(chǎn)品、服務(wù)質(zhì)量,又關(guān)注生產(chǎn)過程的改進(jìn),通過界定（D）、度量（M）、分析（A）、改進(jìn)（I）及控制（C）5個(gè)步驟,消除造成項(xiàng)目缺陷的環(huán)節(jié),持續(xù)改進(jìn)產(chǎn)品質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量。2019年4月至2020年12月,我科運(yùn)用6Σ管理法對(duì)護(hù)理文件的書寫質(zhì)量進(jìn)行改進(jìn),取得一定成效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

采取隨機(jī)抽樣法抽取呼倫貝爾市人民醫(yī)院兒科2019年8月及2020年2、10、11月的護(hù)理文件。將2019年8月、2020年2月的數(shù)據(jù)設(shè)定為改進(jìn)前的數(shù)據(jù),作為對(duì)照組,將2020年10、11月的數(shù)據(jù)設(shè)定為改進(jìn)后的數(shù)據(jù),作為研究組。

2 方法

2.1 對(duì)照組 根據(jù)醫(yī)院及科室中心護(hù)理制度,以及《病歷書寫規(guī)范》等進(jìn)行護(hù)理文書書寫,常規(guī)觀察患者的病情、體征。

2.2 研究組 應(yīng)用6Σ管理法,具體如下。

（1）界定階段 ①組建團(tuán)隊(duì)：團(tuán)隊(duì)設(shè)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人1名,負(fù)責(zé)管理團(tuán)隊(duì)及推動(dòng)項(xiàng)目,包括項(xiàng)目策劃、組織培訓(xùn)、審查項(xiàng)目進(jìn)度及資源調(diào)配等；小組成員共11名,負(fù)責(zé)收集數(shù)據(jù)、分析問題、制定改進(jìn)措施并落實(shí)實(shí)施。②理論培訓(xùn)：項(xiàng)目成員首先自學(xué)6Σ管理法的相關(guān)知識(shí),了解DMAIC模型中界定、度量、分析、改進(jìn)、控制流程,掌握其基本理論和方法,將學(xué)習(xí)體會(huì)做成PPT,在小組內(nèi)討論,達(dá)成共識(shí)。③項(xiàng)目界定：根據(jù)呼倫貝爾市人民醫(yī)院的規(guī)定,護(hù)理文件包括體溫單、護(hù)理記錄單等護(hù)理文書。其中轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出交接記錄使用頻率不大,兒科無麻醉復(fù)蘇室護(hù)理記錄,醫(yī)囑單涉及范圍大,效果不易掌控,因此排除以上3項(xiàng)。在本項(xiàng)目中,界定的護(hù)理文件包括體溫單、護(hù)理記錄單、入院評(píng)估單、格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）評(píng)估表、跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估單、壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估單、管路滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單、自理能力評(píng)估單和健康教育評(píng)價(jià)單。

（2）度量階段 根據(jù)呼倫貝爾市人民醫(yī)院護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn),1頁體溫單存在缺陷機(jī)會(huì)183項(xiàng),1頁護(hù)理記錄單存在缺陷機(jī)會(huì)489項(xiàng),1份健康教育評(píng)價(jià)單存在缺陷機(jī)會(huì)41項(xiàng),1份入院評(píng)估單存在缺陷機(jī)會(huì)101項(xiàng),自理能力評(píng)估單存在缺陷機(jī)會(huì)10項(xiàng),GCS評(píng)分存在缺陷機(jī)會(huì)3項(xiàng),1份跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估單存在缺陷機(jī)會(huì)39項(xiàng),1份壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估單存在缺陷機(jī)會(huì)34項(xiàng),1份管路滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單存在缺陷機(jī)會(huì)18項(xiàng)。

（3）分析階段 由項(xiàng)目負(fù)責(zé)人組織全員通過頭腦風(fēng)暴的方式討論、研究護(hù)理文件書寫存在的問題。錄入的文件存在漏項(xiàng)、數(shù)值錯(cuò)誤情況；未規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語,未體現(xiàn)專科特點(diǎn),存在錯(cuò)別字、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)不準(zhǔn)確等情況；項(xiàng)目填寫不全,記錄不準(zhǔn)確；記錄缺乏連續(xù)性,不能直觀體現(xiàn)患兒的病情變化,缺乏效果評(píng)價(jià)；健康教育評(píng)價(jià)單的書寫不夠全面；評(píng)估分值不準(zhǔn)確。通過討論、分析,確定影響護(hù)理文件書寫質(zhì)量的關(guān)鍵因素有護(hù)理人員對(duì)護(hù)理文件書寫規(guī)范的掌握程度,護(hù)理人員專業(yè)能力,護(hù)理信息系統(tǒng)功能,護(hù)理人員法律意識(shí)與責(zé)任心,護(hù)理人員的工作強(qiáng)度,工作流程,科室培訓(xùn)質(zhì)量。

（4）改進(jìn)階段 ①依托護(hù)理部、網(wǎng)絡(luò)科,提升醫(yī)惠護(hù)理信息系統(tǒng)功能。改進(jìn)各項(xiàng)評(píng)估表勾選項(xiàng)目,只有在完整錄入的情況下文件才可被保存,避免漏項(xiàng)情況發(fā)生；電子護(hù)理記錄單設(shè)置生命體征錄入范圍,超出范圍有提示；根據(jù)第6版《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》要求[1],護(hù)理記錄單增設(shè)項(xiàng)目,使之更貼近臨床工作；刪除護(hù)理記錄單中的無用項(xiàng),縮短護(hù)理文件錄入耗時(shí),減少護(hù)理人員的工作量。②完善健康教育評(píng)價(jià)單模板,使健康教育內(nèi)容更符合兒科疾病的特點(diǎn),一般情況下通過勾選就能完成,可減輕護(hù)理人員的工作量。③進(jìn)行護(hù)理文件書寫培訓(xùn),糾正混淆模糊概念。如壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估單中的移動(dòng)性問題不是年齡越小分值越低,根據(jù)量表統(tǒng)一規(guī)定6個(gè)月以下患兒均為4分。將病歷書寫規(guī)范作為重點(diǎn)培訓(xùn)項(xiàng)目納入科室日常培訓(xùn)工作中,特別是護(hù)理人員的崗前培訓(xùn)。輪崗護(hù)士由高年資護(hù)士帶教,負(fù)責(zé)電子病歷書寫的培訓(xùn)指導(dǎo)。④實(shí)行彈性排班,緩解護(hù)理工作的緊張程度。⑤將電子護(hù)理文件錄入流程書面化,指引護(hù)士正確操作。⑥組織學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī),提升護(hù)理人員的法律意識(shí)。⑦每日利用晨會(huì)時(shí)間進(jìn)行小講課及晨會(huì)提問,不斷學(xué)習(xí)和鞏固專科知識(shí)。⑧鼓勵(lì)護(hù)理人員遇到書寫問題隨時(shí)提出,并進(jìn)行集體討論,確定準(zhǔn)確的書寫方式。

（5）控制階段 護(hù)理文件質(zhì)控小組成員每日檢查運(yùn)行中的病歷書寫情況,特別關(guān)注危重癥、病情發(fā)生變化患兒的記錄,病歷缺陷及時(shí)錄入醫(yī)惠管理系統(tǒng),并在科室工作群中公布,每月進(jìn)行缺陷原因分析并督促改進(jìn)。責(zé)任組長為終末病歷質(zhì)量負(fù)責(zé)人,終末病歷只有經(jīng)過責(zé)任組長審核、簽字確認(rèn)方能出科歸檔。護(hù)士長定期抽查,全面掌握科室護(hù)理人員的書寫水平,重點(diǎn)關(guān)注書寫水平較低的護(hù)理人員。組織學(xué)習(xí)護(hù)理文書書寫規(guī)范,包括各項(xiàng)評(píng)估量表的正確使用。

3 效果觀察

3.1 觀察指標(biāo) 根據(jù)呼倫貝爾市人民醫(yī)院護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)制定《體溫單檢查表》《護(hù)理記錄缺陷統(tǒng)計(jì)表》《健康教育評(píng)價(jià)檢查表》《跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估檢查表》《壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估檢查表》《管理滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估檢查表》《入院評(píng)估檢查表》《自理能力評(píng)估檢查表》《GCS評(píng)估檢查表》,上述檢查表由課題組成員進(jìn)行數(shù)據(jù)收集。

3.2 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照Σ水平、每百萬次缺陷（PPM）進(jìn)行比較,Σ水平數(shù)值越大提示文書缺陷率越低。PPM＞690 000,Σ水平定為1Σ；PPM為308 000～690 000,Σ水平定為2Σ；PPM為66 800～＜308 000,Σ水平定為3Σ；PPM為6 210～＜66 800,Σ水平定為4Σ；PPM為230～＜6 210,Σ水平定為5Σ；PPM＜230,Σ水平定為6Σ。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料服從正態(tài)分布時(shí)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示,采用t檢驗(yàn),若不符合正態(tài)分布時(shí)采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分比（%）表示。等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

（1）缺陷率比較 研究組統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)無昏迷患兒,GCS評(píng)估表不計(jì)入統(tǒng)計(jì)。研究組體溫單、護(hù)理記錄單、健康教育評(píng)價(jià)單、跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估單、壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估單、管路滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單、入院評(píng)估單、自理能力評(píng)估單Σ水平均較對(duì)照組顯著提高,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組改進(jìn)前后缺陷率（PPM）比較

（2）文件書寫錯(cuò)誤率比較 研究組體溫單、護(hù)理記錄單、健康教育評(píng)價(jià)單、跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估單、壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估單、管路滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單、入院評(píng)估單、自理能力評(píng)估單錯(cuò)誤率均低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組文件書寫錯(cuò)誤率比較

4 討論

護(hù)理文件是護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖案等資料的總稱,是病歷的重要組成部分,不僅能反映患者的診療情況,還可真實(shí)地反映護(hù)士的專業(yè)能力[2]。同時(shí)護(hù)理文件是醫(yī)院和患者重要的檔案資料,也是教學(xué)、科研、管理及法律的重要資料[1]?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》《侵權(quán)責(zé)任法》的頒布實(shí)施,不僅為護(hù)理文件的書寫賦予了法律效力,也將醫(yī)院與社會(huì)對(duì)護(hù)理文件的重視提高了一個(gè)層次[3]。及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、簡要、清晰是書寫各項(xiàng)醫(yī)療與護(hù)理記錄的基本原則[1]。然而,在日常電子文件記錄過程中,由于一些原因?qū)е掠涗洸灰?guī)范,缺項(xiàng)、漏項(xiàng)的情況反復(fù)出現(xiàn)。在人們法律意識(shí)逐步提升的今天,如何對(duì)護(hù)理文件做好實(shí)時(shí)監(jiān)控,保證護(hù)理文件的準(zhǔn)確性和完整性,始終是臨床護(hù)理人員非常重視的問題。

6Σ管理的目的是系統(tǒng)地改善和控制生產(chǎn)或服務(wù)流程中的質(zhì)量缺陷[4]。該方法現(xiàn)已成為全國各大醫(yī)院改善護(hù)理文書質(zhì)量的重要手段和方法,以“零缺陷”為目標(biāo),以6Σ質(zhì)量水平為標(biāo)尺,以統(tǒng)計(jì)技術(shù)為手段,以突破性改進(jìn)為方式,改進(jìn)并優(yōu)化過程[5]。本研究應(yīng)用6Σ管理法收集數(shù)據(jù),分析護(hù)理文件中出現(xiàn)缺陷的原因,結(jié)合科室現(xiàn)狀進(jìn)行合理改進(jìn)和管理。此次改進(jìn)的重點(diǎn)從工作環(huán)境、工作流程、勞動(dòng)成本方面考慮。結(jié)果顯示,改進(jìn)后護(hù)理文件書寫缺陷率降低,醫(yī)惠系統(tǒng)功能也得到提升。由此可知,6Σ管理法可以優(yōu)化護(hù)理文書質(zhì)量。本研究由于時(shí)間原因,收集的護(hù)理文書數(shù)量相對(duì)較小,如未采集昏迷患兒改進(jìn)后的相關(guān)數(shù)據(jù)（GCS評(píng)估）。在今后的工作中,應(yīng)加大采集范圍及數(shù)量,獲得更客觀、全面的數(shù)據(jù)。