傅新星 陳雪清 王碩 陳靜 劉輝 于逢春 劉博

全球超過15億人患有不同程度的聽力損失，相當(dāng)于總?cè)丝诘?0%，其中有4.3億為中度或更嚴(yán)重的聽力損失，稱為殘疾性聽力損失[1]。聽力損失的發(fā)病率隨著年齡快速增長，從60歲的12.7%上升到90歲的58.6%[2]。此外，殘疾性聽力損失人群中有58%是60歲以上老年人[2]。如果得不到及時(shí)的干預(yù)，聽力損失會(huì)影響生活的諸多方面，包括言語交流[3]、社會(huì)隔離和孤獨(dú)[4]、認(rèn)知功能下降和精神健康[5，6]。近年來，來自美國、澳大利亞、中國和新加坡的橫斷面或隊(duì)列研究均發(fā)現(xiàn)聽力損失與認(rèn)知能力下降之間的關(guān)聯(lián)性[7～11]。

聽力損失與認(rèn)知功能下降間確切的關(guān)聯(lián)機(jī)制尚不清楚，目前研究認(rèn)為是多因素的。聽力損失導(dǎo)致認(rèn)知負(fù)荷的增加，造成認(rèn)知資源的相應(yīng)減少[12]；以及聽力損失帶來的社會(huì)孤立和抑郁風(fēng)險(xiǎn)增加，進(jìn)一步導(dǎo)致認(rèn)知刺激的減少[13]；聽力損失和認(rèn)知功能下降可能源于共同的神經(jīng)退行性過程[14]。本研究募集北京市社區(qū)居住老年人群，通過分析純音聽閾、自我報(bào)告聽力損失、焦慮、抑郁、認(rèn)知功能量表、慢性疾病等因素，評估聽力損失與認(rèn)知功能下降和焦慮抑郁之間的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 研究對象

全部受試者募集自北京市海淀區(qū)某社區(qū)60歲以上居民。排除標(biāo)準(zhǔn)為患有老年癡呆、雙相情感障礙、精神分裂癥或其他發(fā)育性或神經(jīng)變性疾病而無法執(zhí)行認(rèn)知評估測試，以及當(dāng)前配戴助聽器或人工耳蝸等助聽裝置。招募及測試時(shí)間為2019年5～7月。本研究獲得首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（TRECKY2019-090）。所有程序均按照批準(zhǔn)書進(jìn)行，參與者均提供了書面知情同意書。

1.2 方法

測試包括問卷、量表和聽力學(xué)評估三部分。健康問卷由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員對受試者進(jìn)行調(diào)查。聽力、焦慮抑郁和認(rèn)知量表評估及聽力學(xué)測試由北京同仁醫(yī)院臨床聽力學(xué)中心聽力師完成。健康問卷包括受試者性別、年齡、文化程度、吸煙和飲酒狀況及全身健康狀況，以及自我報(bào)告聽力損失。方法學(xué)已在其他研究中進(jìn)行過更為詳細(xì)的描述[15]。

量表評估：對所有受試者進(jìn)行老年聽力障礙量表-篩查版（hearing handicap inventory for the elderlyscreening，HHIE-S）[16]評估。該量表共10個(gè)項(xiàng)目，包括社交和情緒類各5題。受試者采用閉合式選項(xiàng)回答，每個(gè)問題的答案包括“是”、“有時(shí)”、“否”3項(xiàng)?！胺瘛庇?jì)0分，“有時(shí)”計(jì)2分，“是”計(jì)4分。HHIE-S得分越高表示聽力障礙程度越重，將量表得分>8分定義為存在聽力障礙?；颊呓】祮柧硪钟袅勘恚╬atient health questionnaire-9，PHQ-9）[17]作為常用的抑郁自我檢測量表，共9個(gè)條目。每個(gè)條目分為0～3分4個(gè)等級。問卷總分為9個(gè)條目評分總和，得分越高表示抑郁情緒越嚴(yán)重。廣泛性焦慮障礙量表（generalized anxiety disorder，GAD-7）[18]可用于焦慮情緒的自我評估。每個(gè)條目分0～3分共4級。問卷總分為7個(gè)條目總和，得分越高表示焦慮狀態(tài)越嚴(yán)重。簡明智力狀態(tài)量表（minimental state examination，MMSE）[19]可用于評估患者認(rèn)知功能水平，共30項(xiàng)題目，每項(xiàng)回答正確計(jì)1分，回答錯(cuò)誤計(jì)0分，得分越低表示認(rèn)知功能越低。MMSE得分與受教育程度相關(guān)，針對文盲、小學(xué)或初中及以上文化程度，判定認(rèn)知功能損傷的標(biāo)準(zhǔn)分別為17、20和24分。

聽力測試：所有受試者均由聽力師進(jìn)行純音測聽，氣導(dǎo)測試頻率為500、1000、2000和4000 Hz。聽力測試設(shè)備為純音聽力計(jì)（AD226，丹麥國際聽力），根據(jù)WHO聽力損失程度分級標(biāo)準(zhǔn)，以較好耳500、1000、2000、4000 Hz氣導(dǎo)閾值的均值為準(zhǔn)，正常聽力為≤25 dB HL，超過25 dB HL為存在聽力損失。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

正態(tài)分布的連續(xù)變量資料采用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，并使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。非正態(tài)分布的連續(xù)變量資料采用中位數(shù)（25%～75%四分位數(shù)）進(jìn)行描述，使用Mann–WhitneyU檢驗(yàn)進(jìn)行比較。分類變量資料以例數(shù)（%）描述，并使用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。本研究中的因變量為認(rèn)知功能、焦慮和抑郁，為了更直觀地描述聽力損失對其影響的程度，使用Logistics回歸及多元線性回歸分析聽力損失與因變量的相關(guān)性，將年齡、性別、文化程度、吸煙、飲酒和慢病設(shè)置為協(xié)變量，分別使用Logistic回歸分析評估聽力損失和其他變量與認(rèn)知功能下降和焦慮抑郁（二分類變量）的關(guān)系；采用多元線性回歸分析評估聽力損失和其他變量與MMSE、GAD-7和PHQ-9得分（連續(xù)變量）的關(guān)系。Logistics回歸中，采用比值比（odds ratio，OR）評估聽力損失對認(rèn)知功能損傷和焦慮抑郁的影響。OR>1表示純音聽閾每增加一個(gè)單位或自我報(bào)告存在聽力損失，認(rèn)知功能損傷或焦慮抑郁的幾率增加，OR<1則反之。本研究旨在探討自變量對因變量的主效應(yīng)，暫未考慮自變量間的交互效應(yīng)。統(tǒng)計(jì)分析使用Stata 17軟件進(jìn)行，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

434例老人納入本研究，年齡66.0～73.5歲，男性161例，女性273例。以較好耳500、1000、2000和4000 Hz平均聽閾為準(zhǔn)，286例（65.9%）存在聽力損失（聽閾超過25 dB HL）。50例（11.5%）存在認(rèn)知功能下降。GAD-7和PHQ-9得分判定標(biāo)準(zhǔn)均設(shè)置為5分，60例（13.8%）和58例（13.4%）分別存在焦慮和抑郁。如表1所示，聽力損失組的認(rèn)知功能評分極顯著低于聽力正常者（P<0.001），聽力損失組認(rèn)知功能下降的比例為14.7%，顯著高于聽力正常組的5.4%（P=0.004）。聽力損失組的焦慮和抑郁指標(biāo)，以及焦慮抑郁的發(fā)生率均高于聽力正常者，但無顯著差異。聽力損失組的年齡極顯著高于聽力正常組（P<0.001），性別間存在顯著差異（P=0.0 0 2）。此外，兩組之間HHIE-S得分和自我報(bào)告聽力損失的比例均存在極顯著差異（P<0.001）。兩組間自我報(bào)告的高血壓、糖尿病、高血脂心血管疾病、卒中等疾病均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表1 受試者統(tǒng)計(jì)信息[n(%)]

2.2 認(rèn)知功能下降和焦慮抑郁的Logistic和多元線性回歸分析

PHQ-9得分低于5分，判斷為存在抑郁情緒，GAD-7得分低于5分，判斷為存在焦慮情緒。在表2～4中，因變量中年齡和純音聽閾為連續(xù)變量，其余均為分類變量。Logistic回歸分析表明，自我報(bào)告聽力損失與認(rèn)知功能下降（OR為1.98，95% CI為1.64～2.31）存在顯著正相關(guān)（P=0.048）。自我報(bào)告聽力損失與抑郁（OR為3.22，95%CI為1.72～6.05）存在顯著正相關(guān)（P<0.001）。純音聽閾與焦慮（OR為1.03，95% CI為1.01～1.05）存在顯著正相關(guān)（P=0.017）。多元線性回歸表明，純音聽閾與認(rèn)知量表得分存在負(fù)相關(guān)（相關(guān)系數(shù)β=-0.03，95% CI為-0.06～-0.01），與焦慮量表得分存在正相關(guān)（相關(guān)系數(shù)β=0.03，95% CI為0.00～-0.06）。此外，心血管疾病因素與老年人群的焦慮和抑郁情緒相關(guān)，OR分別為2.59和2.61。受教育程度與MMSE得分呈正相關(guān)，回歸系數(shù)為1.13（P<0.001）。年齡與MMSE得分呈負(fù)相關(guān)，回歸系數(shù)為-0.18（P<0.001）。

表2 聽力損失與MMSE 及認(rèn)知功能下降的Logistic 和多元線性回歸分析

表3 聽力損失與PHQ-9 及抑郁狀態(tài)的Logistic 和多元線性回歸分析

表4 聽力損失與GAD-7 及焦慮狀態(tài)的Logistic 和多元線性回歸分析

2.3 聽力損失與認(rèn)知功能下降的性別分層分析

將年齡、教育程度和純音聽閾設(shè)置為自變量，MMSE得分設(shè)置為因變量，將性別設(shè)置為分層因素。如表5所示，女性在教育程度方面的回歸系數(shù)β高于男性。男性在純音聽閾方面的回歸系數(shù)β與女性相同，均為-0.03，但女性沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。年齡在男性和女性之間都是MMSE得分的負(fù)相關(guān)因素，分別為-0.13和-0.19（P<0.001）。

3 討論

本研究以較好耳為準(zhǔn)，65.9%的受試者聽閾超過25 dB HL，存在聽力損失，與Lin等[20]在美國70歲以上老年人群中獲取的聽力損失發(fā)病率63.1%類似?？紤]到本研究受試者年齡中位數(shù)為68.5歲，年齡校正后的聽力損失發(fā)病率更高，與世界衛(wèi)生組織發(fā)布的世界聽力報(bào)告關(guān)于區(qū)域聽力損失發(fā)布率的差異有關(guān)，中國所在的西太區(qū)高于其他區(qū)域[2]。

一項(xiàng)針對社區(qū)居住老人的認(rèn)知功能系統(tǒng)綜述表明，以MMSE作為評價(jià)工具，認(rèn)知功能損傷的患病率中位數(shù)為19.0%[21]。本研究中，根據(jù)受試者不同文化程度設(shè)定MMSE閾值，11.5%存在認(rèn)知功能下降，低于文獻(xiàn)報(bào)道。這可能與本研究選定的小區(qū)老年人群文化程度相對較高有關(guān)，大專及以上教育程度的比例為45.1%，而教育程度是MMSE得分的獨(dú)立正相關(guān)因素。

據(jù)估計(jì)，全球人口有4.4%患有抑郁癥[22]，3.6%患有焦慮癥[23]。抑郁癥和焦慮癥的發(fā)病率隨著年齡的增長而增加，大約15%的老年人有臨床意義上的抑郁癥狀[24]，14%～17%的老年人患有焦慮癥[25]。本研究中社區(qū)居住老年人群的焦慮和抑郁發(fā)生率分別13.8%和13.4%，與既往研究一致。老年人群的焦慮抑郁情緒與情感痛苦、繼發(fā)其他疾病、增加認(rèn)知功能損傷的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，是嚴(yán)重的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在中國70歲以上的老年人中，精神和神經(jīng)系統(tǒng)疾病占總疾病負(fù)擔(dān)的7%，緊隨其后的是心血管疾病、癌癥和慢性呼吸系統(tǒng)疾病[26]。

本研究證實(shí)，將認(rèn)知功能作為二分類變量進(jìn)行Logistic回歸時(shí)，自我報(bào)告聽力損失與認(rèn)知功能下降存在獨(dú)立相關(guān)性，OR為1.98，即報(bào)告聽力損失者比聽力正常者存在認(rèn)知功能下降的比值為1.98倍。將MMSE得分作為連續(xù)變量進(jìn)行多元線性回歸時(shí)，自我報(bào)告聽力損失與純音聽閾與認(rèn)知量表得分存在負(fù)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)β分別為-0.22和-0.03。該結(jié)果與既往文獻(xiàn)中針對非音調(diào)語言人群的純音聽力損失和認(rèn)知能力損傷的橫斷面研究一致[27，28]。在評估聽力損失和認(rèn)知障礙之間的關(guān)系時(shí)，自我報(bào)告的聽力損失也可作為一項(xiàng)有用的指標(biāo)。該發(fā)現(xiàn)與一項(xiàng)既往研究吻合，自我報(bào)告的聽力損失與基線和隨訪時(shí)的認(rèn)知障礙均有顯著相關(guān)性[29]。Logistic與線性回歸在因變量對自變量影響的顯著性方面存在差異，因此在結(jié)果部分出現(xiàn)個(gè)別自變量在兩種回歸方式中的P值不一致情況。如純音聽閾和MMSE得分的回歸系數(shù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但其與認(rèn)知功能下降Logistics回歸的OR值無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這些差異有待于增加樣本量后進(jìn)一步根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)以分析原因。

自我報(bào)告聽力損失與抑郁存在正相關(guān)，OR為3.22，即報(bào)告聽力損失者比聽力正常者存在抑郁情緒的比值高2.22倍。該研究結(jié)果與Jayakody開展的橫斷面研究結(jié)論一致，中度及以上聽力損失者存在抑郁的OR為4.31[6]。本研究多元線性回歸表明，純音聽閾與焦慮量表得分存在正相關(guān)，但OR接近1，為1.03，低于既往文獻(xiàn)報(bào)道。這可能與中國傳統(tǒng)文化及家庭結(jié)構(gòu)與西方國家存在差異有關(guān)，中國老年人群更多接受聽力損失是老齡化的一部分，也是多數(shù)亞洲國家對感官損失的普遍態(tài)度[30]。老年人通過改變其交流方式適應(yīng)其聽力變化，以減少聽力損失帶來的負(fù)擔(dān)。這些行為有助于降低聽力損失對社會(huì)隔離和孤獨(dú)的潛在負(fù)面影響，從而減少對精神健康的潛在影響。此外，傳統(tǒng)中國文化重視家庭成員的依賴性、婚姻的支持和后輩的孝順[31]。在中國超過一半的（外）祖父母為其孫輩提供照顧[32]。祖父母的角色對老年人的孤獨(dú)感[33]和精神健康問題[32]是保護(hù)因素。本研究根據(jù)純音聽閾對樣本進(jìn)行分組，焦慮和抑郁量表得分均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但回歸分析表明，自我聽力報(bào)告與抑郁情緒存在相關(guān)性，這可能部分源自自我聽力報(bào)告存在一定主觀性，而本研究采用的PHQ-9為患者對其過去兩周抑郁情緒的自評量表，易受主觀性影響。

聽力損失與認(rèn)知功能下降的關(guān)聯(lián)因素在性別方面存在差異，本研究女性存在認(rèn)知功能損傷的比例為12.5%，高于男性的9.94%，與既往研究一致[34]。分層回歸分析表明，受教育程度和純音聽閾的回歸系數(shù)在性別間存在差異，但本研究中性別分層分析是探索性和描述性的，性別組間各自變量回歸系數(shù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異有待男女樣本量平衡后進(jìn)一步分析證明。

本研究也存在一定的局限性。首先，作為一項(xiàng)橫斷面研究，聽力損失與認(rèn)知功能下降和焦慮抑郁之間因果關(guān)系或潛在機(jī)制仍然難以確定。其次，本研究采用的認(rèn)知功能評估為基于聽覺的工具，使用口頭語言作為指導(dǎo)語，聽力損失可能會(huì)影響受試者在認(rèn)知評估過程中的表現(xiàn)，造成對聽力損失人群認(rèn)知功能下降的高估。今后可通過設(shè)計(jì)縱向隊(duì)列研究，采用適合聽力損失人群的認(rèn)知功能工具開展深入研究。