孫蕾 李瑩瑩 謝園

我國(guó)《新生兒聽(tīng)力篩查技術(shù)規(guī)范》中明確規(guī)定[1]，所有聽(tīng)力篩查未通過(guò)的嬰兒最遲應(yīng)在出生后3個(gè)月內(nèi)接受全面的聽(tīng)力學(xué)評(píng)估，診斷為永久性聽(tīng)力損失的嬰兒應(yīng)盡快接受早期醫(yī)學(xué)治療，最遲不超過(guò)6月齡。先天性聽(tīng)力損失是由遺傳因素導(dǎo)致的疾病，臨床常見(jiàn)合并先天性聾啞，嚴(yán)重影響患兒的生長(zhǎng)發(fā)育，是我國(guó)產(chǎn)前篩查和遺傳預(yù)防的重要內(nèi)容[2]。經(jīng)國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)大宗流行病學(xué)調(diào)查顯示[3，4]，單位點(diǎn)核苷酸結(jié)構(gòu)突變?cè)谙忍煨远@中發(fā)生率較高，是主要的基因突變類(lèi)型。通過(guò)檢測(cè)外周血微量全基因組DNA序列能夠快速、高效、精準(zhǔn)判斷突變位點(diǎn)和類(lèi)型，已在產(chǎn)前篩查和基因診斷中廣泛應(yīng)用[5]。聽(tīng)力損失的類(lèi)型主要包括傳導(dǎo)性、感音神經(jīng)性和混合性，誘發(fā)原因和具體臨床表現(xiàn)有較大差異，臨床治療措施也有區(qū)別，需要謹(jǐn)慎對(duì)待[6]。聽(tīng)力檢查是診斷聽(tīng)力損失、評(píng)估損失程度以及鑒別損失類(lèi)型的主要依據(jù)，主要包括短聲誘發(fā)聽(tīng)性腦干反應(yīng)（Click-ABR）、分頻聽(tīng)性腦干反應(yīng)（chirp-ABR）、聽(tīng)性穩(wěn)態(tài)反應(yīng)（ASSR）和純音聽(tīng)閾（PTA）等[7，8]。本研究主要分析ASSR和click-ABR在不同類(lèi)型聽(tīng)力損失兒童聽(tīng)力篩查中的應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇2020年1月～2021年6月我院診斷為先天性聽(tīng)力損失兒童222例，出生時(shí)間60～180天，男134例，女88例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①能夠順利完成各項(xiàng)聽(tīng)力測(cè)試，聽(tīng)閾數(shù)據(jù)可分析；②取得患兒監(jiān)護(hù)人的知情同意，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求；③未行任何藥物治療或植入人工耳蝸。排除標(biāo)準(zhǔn)：①耳外傷未愈；②耳內(nèi)感染性疾病未愈；③先天發(fā)育性疾病、缺血缺氧性腦病。

1.2 基因突變檢測(cè)

抽取足跟血2～3 ml，采用博奧生物集團(tuán)有限公司的基因組DNA提取和檢測(cè)試劑盒，應(yīng)用微陣列芯片法檢測(cè)4個(gè)常見(jiàn)耳聾基因的15個(gè)分型，根據(jù)說(shuō)明書(shū)提示步驟依次完成PCR擴(kuò)增、芯片雜交、掃描和結(jié)果判讀。15個(gè)位點(diǎn)包括GJB2（35delG、176del16、235delC和299delAT）、GJB3（538C＞T）、SLC26A4（2168A＞G、IVS7-2A＞G、1174 A＞T、1226 G＞A、1229 C＞T、1975 G＞C、2027 T＞A和IVS15+5 G＞A）和線粒體12S rRNA（1494C＞T和1555A＞G）。

1.3 聽(tīng)力檢查

純音測(cè)聽(tīng)在標(biāo)準(zhǔn)隔聲室內(nèi)進(jìn)行，采用爾聽(tīng)美奧德1081一型聽(tīng)力計(jì)，B71型骨導(dǎo)耳機(jī)、ME70氣導(dǎo)耳機(jī)，按照GB/T16403-1996標(biāo)準(zhǔn)。測(cè)試時(shí)采用“升五降十”法，先用氣導(dǎo)耳機(jī)給聲測(cè)試雙耳未加掩蔽的氣導(dǎo)聽(tīng)力，記錄雙耳0.25～8 kHz倍頻程聽(tīng)閾，然后測(cè)試雙耳加掩蔽的骨導(dǎo)聽(tīng)力，記錄 0.25～4 kHz倍頻程聽(tīng)閾。click-ABR和ASSR測(cè)試在標(biāo)準(zhǔn)電磁屏蔽室內(nèi)進(jìn)行，本底噪聲≤25 dB，測(cè)試前予患兒10%水合氯醛溶液灌腸進(jìn)入穩(wěn)定睡眠后開(kāi)始檢測(cè)。click-ABR測(cè)試采用俄羅斯Neuro-Audio聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位儀，前額發(fā)際放置記錄電極，鼻根部放置地電線，兩側(cè)乳突部放置參考電極，保證極間電阻≤4 kΩ，采用 ER-3A插入式耳機(jī)給聲，刺激聲為短聲，刺激速率21.1次/d ，疊加次數(shù)1024次，記錄時(shí)間窗15 ms，帶通濾波100～3000 Hz，每個(gè)強(qiáng)度至少重復(fù)3次，刺激強(qiáng)度從80 dB nHL開(kāi)始，每20 dB遞減，以click-ABR波V反應(yīng)閾值≤30 dB nHL為正常標(biāo)準(zhǔn)，0 dB nHL＝28.7 dB SPL。ASSR測(cè)試準(zhǔn)備和電極安放同click-ABR，骨振器放置耳乳突處，氣導(dǎo)較好耳使用ER-3A插入式耳機(jī)進(jìn)行掩蔽，掩蔽聲為白噪聲，強(qiáng)度為骨導(dǎo)給聲強(qiáng)度上加 30 dB SPL，氣導(dǎo)ASSR測(cè)試載頻為 0.5、1、2和4 kHz，調(diào)制頻率為左耳77、85、93和101 Hz，右耳79、87、95、103 Hz，系統(tǒng)自動(dòng)判定各頻率閾值。

1.4 觀察指標(biāo)

檢測(cè)患兒外周血4個(gè)耳聾基因的突變情況，將患兒分為基因突變組與無(wú)基因突變組；根據(jù)聽(tīng)損類(lèi)型分為傳導(dǎo)性、感音神經(jīng)性和混合性3組，比較各組患兒性別、年齡、聽(tīng)力檢查click-ABR和ASSR反應(yīng)閾，判斷聽(tīng)力損失程度。平均聽(tīng)力損失26～40 dB為輕度，41～60 dB為中度，≥61 dB為重度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素ANOVA分析和LSD-t法檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料[例(%)]比較用χ2檢驗(yàn)；Spearman檢驗(yàn)分析Click-ABR和ASSR反應(yīng)閾的相關(guān)性；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基因突變與無(wú)基因突變組聽(tīng)力情況比較

105例患兒（47.3%，105/222）耳聾基因突變，其中GJB2基因突變40例、GJB3突變14例，SLC26A4突變34例，線粒體12S rRNA突變12例，雙位點(diǎn)突變5例?；蛲蛔兘M與無(wú)基因突變組比較，聽(tīng)力損失程度增加，在0.5、1、2和4 kHz頻率下Click-ABR和ASSR反應(yīng)閾均明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；患兒性別和年齡比較差異不明顯（P＞0.05），見(jiàn)表1。基因突變組與無(wú)基因突變組各頻率下Click-ABR和ASSR反應(yīng)閾均有較好的相關(guān)性（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 基因突變與無(wú)基因突變組聽(tīng)力情況比較

表2 基因突變與無(wú)基因突變組Click-ABR 和ASSR 反應(yīng)閾的相關(guān)性

2.2 不同聽(tīng)損類(lèi)型組聽(tīng)力情況比較

222例患兒中傳導(dǎo)性聾74例、感音神經(jīng)性聾82例和混合性聾66例。混合性組與傳導(dǎo)性和感音神經(jīng)性聾比較，聽(tīng)力損失程度增加，在0.5、1、2和4 kHz頻率下ASSR和Click-ABR反應(yīng)閾均明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；傳導(dǎo)性聾和感音神經(jīng)性聾組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3組患兒性別和年齡比較差異不明顯（P＞0.05），見(jiàn)表3。混合性、傳導(dǎo)性和感音神經(jīng)性聾組各頻率下Click-ABR和ASSR反應(yīng)閾均有較好的相關(guān)性（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表3 不同聽(tīng)力受損原因組聽(tīng)力情況的比較

表4 不同聽(tīng)力損失原因組Click-ABR 和ASSR 反應(yīng)閾的相關(guān)性

3 討論

我國(guó)每年都有大量新生兒通過(guò)出生時(shí)或出生后3天內(nèi)采集足跟血篩查致聾易感基因或常見(jiàn)基因。但主要致聾基因的篩查受地域、種族、患病家族以及調(diào)查樣本量大小的影響[9]。本研究主要檢測(cè)4個(gè)耳聾基因（GJB2、GJB3、SLC26A4和線粒體12S rRNA）15個(gè)常見(jiàn)突變位點(diǎn)，顯示耳聾基因的突變率高達(dá)47.3%，其中GJB2、SLC26A4和線粒體12S rRNA的單位點(diǎn)突變率居多。韓躍峰等[10]檢測(cè)了江淮地區(qū)128例極重度感音神經(jīng)性聾患者顯示，基因突變率為36.72%，其中GJB2基因突變最多見(jiàn)。Wen C等[11]對(duì)2016～2017年我國(guó)多地區(qū)新生兒耳聾基因的篩查現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查顯示，篩查率為36.59%（15/41），發(fā)病率最高的是東部地區(qū)（72.22%，13/18），4個(gè)基因中9個(gè)變異體和20個(gè)變異體所占比例最高，均為33.33%（4/12），其次是15個(gè)變異體（25%，3/12）和5個(gè)變異體（8.34%，1/12）。共有340521名新生兒篩查陽(yáng)性率為5.00%，其中GJB2基因單雜合突變率為2.43%（8269/340521），雙等位突變率為0.02%（56/340521），SLC26A4基因單雜合突變率為1.99%（6771/340521），雙等位突變率為0.01%（39/340521），GJB3基因單雜合突變率為0.33%（1140/340521），線粒體12SrRNA基因突變率為0.22%（746/340521），雙基因雜合突變率為0.004%（15/340521）。可見(jiàn)中國(guó)東部地區(qū)新生兒耳聾基因篩查比中西部地區(qū)更廣泛，4個(gè)基因中9個(gè)變體和20個(gè)變體被廣泛使用，GJB2和SLC26A4基因突變最常見(jiàn)。

本研究發(fā)現(xiàn)，基因突變組比無(wú)基因突變組患兒的聽(tīng)力損失程度增加，在0.5、1、2和4 kHz頻率下click-ABR和ASSR反應(yīng)閾均明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；患兒性別和年齡比較差異不明顯（P＞0.05）。提示耳聾基因突變陽(yáng)性的患兒聽(tīng)力損失更嚴(yán)重。由基因突變導(dǎo)致的先天性耳聾患兒往往需要盡早植入人工耳蝸，以改善聽(tīng)力，減輕耳聾導(dǎo)致的身體發(fā)育障礙[12，13]。不同致聾基因突變影響聽(tīng)力發(fā)育的機(jī)制不同。GJB2屬常染色體隱性遺傳基因，其編碼Cx26 與相鄰細(xì)胞的縫隙連接蛋白組成完整的縫隙連接通道，調(diào)控細(xì)胞間的鉀離子水平維持細(xì)胞間信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)[14]。GJB2單位點(diǎn)突變率高，全國(guó)平均突變率為11.8%，占所有GJB2基因突變的67.7%[15]。SLC26A4屬常染色體隱性遺傳基因，編碼Pendrin蛋白進(jìn)行多種離子成分的跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)，與大前庭導(dǎo)水管綜合征和內(nèi)耳畸形的產(chǎn)生關(guān)系密切[16]。線粒體12S rRNA屬母系遺傳基因，對(duì)氨基糖苷類(lèi)抗菌藥物有極高的敏感性。該基因突變使蛋白質(zhì)合成中與氨基糖苷類(lèi)藥物形成結(jié)合位點(diǎn)，影響蛋白質(zhì)的合成[17]。但本研究尚不能確定聽(tīng)力檢查如ASSR能夠用于鑒別致聾基因突變。

本研究發(fā)現(xiàn)，混合性聽(tīng)力損失組與傳導(dǎo)性和感音神經(jīng)性聾組比較，聽(tīng)力損失程度增加，在0.5、1、2和4 kHz頻率下ASSR和click-ABR反應(yīng)閾均明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；傳導(dǎo)性和感音神經(jīng)性患兒組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3組患兒性別和年齡比較差異不明顯（P＞0.05）。提示混合性聽(tīng)力損失患兒的聽(tīng)力損失更嚴(yán)重。ASSR是評(píng)價(jià)人工耳蝸受試者聽(tīng)閾的較好方法[18]。ASSR能夠?qū)φ穹{(diào)制的連續(xù)音調(diào)進(jìn)行自動(dòng)客觀評(píng)價(jià)，激發(fā)ASSR刺激可以通過(guò)空氣傳導(dǎo)（插入式耳機(jī)或揚(yáng)聲器）、骨傳導(dǎo)（骨振動(dòng)器）或電傳導(dǎo)（耳蝸植入受試者），使用耳機(jī)產(chǎn)生的ASSR已進(jìn)行廣泛研究，能夠提供合理可靠的聽(tīng)力閾值估計(jì)值[19]。本研究采用此種方法獲得ASSR反應(yīng)閾。發(fā)現(xiàn)無(wú)論是基因突變組還是無(wú)基因突變組，混合性、傳導(dǎo)性和感音神經(jīng)性聾組在各頻率下click-ABR和ASSR反應(yīng)閾均有較好的相關(guān)性（P＜0.05）。提示ASSR和click-ABR具有較好的穩(wěn)定性，可以相互補(bǔ)充，對(duì)殘存聽(tīng)力較低的患兒能夠盡可能多的評(píng)估聽(tīng)力情況，做出準(zhǔn)確的病情判斷。