許雯雯 鄧潔 郭睿

老年性聾(presbycusis)又稱年齡相關(guān)性聽(tīng)力損失（age-related hearing loss，ARHL），臨床表現(xiàn)為雙耳漸進(jìn)性感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失。全球約3.6億人有聽(tīng)力損失，其中1/3的65歲以上老年人有感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失[1]。隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人生理、情感、認(rèn)知能力因聽(tīng)力下降發(fā)生變化。老年性聾與嚴(yán)重的神經(jīng)精神功能障礙有關(guān)，聽(tīng)力下降會(huì)增加患抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)[2]。雖然配戴助聽(tīng)器不能恢復(fù)聽(tīng)覺(jué)功能和消除聽(tīng)力下降的因素，但可以通過(guò)改善認(rèn)知功能和減輕抑郁癥狀提高老年患者的生活質(zhì)量[3]。然而，由于失訪量大、方法學(xué)限制等原因，關(guān)于助聽(tīng)器配戴與老年性聾患者抑郁間的關(guān)聯(lián)受到質(zhì)疑[3，4]，為了更好地理解兩者的關(guān)系，筆者對(duì)聽(tīng)力檢測(cè)數(shù)據(jù)與抑郁癥狀的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

1.1.1 檢索策略 檢索PubMed、CNKI、VIP、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，收集建庫(kù)至2020年6月公開(kāi)發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)，中文檢索詞為助聽(tīng)器、年齡相關(guān)性聽(tīng)力損失、老年性聾、抑郁。英文檢索詞為hearing aids、age-related hearing loss、presbycusis、depression。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究對(duì)象：診斷為老年性聾患者，年齡60歲以上，性別、病程不限；②外周聽(tīng)力水平（通過(guò)純音聽(tīng)力測(cè)試）作為主要暴露變量；③抑郁量表評(píng)分作為評(píng)價(jià)抑郁癥狀指標(biāo)；④由醫(yī)療專業(yè)人員或調(diào)查人員獲得暴露和結(jié)果測(cè)量；⑤研究類型：橫斷面和隊(duì)列研究，不包括病例對(duì)照研究和隨機(jī)試驗(yàn)。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①綜述、講座、個(gè)案、評(píng)論類文獻(xiàn)；②研究對(duì)象為兒童或成年人；③聽(tīng)力和抑郁評(píng)估均為自我評(píng)估文獻(xiàn)；④原始文獻(xiàn)數(shù)據(jù)不完整。

1.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)提取

由兩位研究者進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，并對(duì)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，交叉核對(duì)結(jié)果，意見(jiàn)不一致時(shí)進(jìn)行討論或第三方介入。偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)中橫斷面研究采用澳大利亞JBI標(biāo)準(zhǔn)，隊(duì)列研究采用NOS量表，提取內(nèi)容包括作者、年份、研究人數(shù)、平均年齡、聽(tīng)力評(píng)估方法、抑郁評(píng)估方式、文獻(xiàn)質(zhì)量得分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

1.3.1 效用量選擇及異質(zhì)性檢驗(yàn) 采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。效應(yīng)量采用優(yōu)勢(shì)比（odds ratio，OR）和95%可信區(qū)間（95%CI）進(jìn)行分析描述。結(jié)合異質(zhì)性的定量分析（I2）判斷異質(zhì)性大小。

本次納入的4篇研究中，橫斷面研究經(jīng)過(guò)異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2=0%<50%，且Q檢驗(yàn)P=0.34>0.1；隊(duì)列研究經(jīng)過(guò)異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2=0%<50%，且Q檢驗(yàn)P=0.50>0.1，提示本研究選擇的文獻(xiàn)間沒(méi)有異質(zhì)性，可以選擇固定效應(yīng)進(jìn)行meta分析。

1.3.2 敏感性分析及發(fā)表偏倚 通過(guò)比較換用統(tǒng)計(jì)模型或逐一排除納入文獻(xiàn)的結(jié)果差異，無(wú)文獻(xiàn)對(duì)本次meta分析的結(jié)果造成干擾，說(shuō)明結(jié)論穩(wěn)定性可靠。由于納入文獻(xiàn)少，本文不分析發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

按照擬定的檢索策略，初步檢索208篇文獻(xiàn)，排除重復(fù)研究、綜述病例報(bào)道等不符合要求的文獻(xiàn)后得到163篇文獻(xiàn)。排除動(dòng)物試驗(yàn)、meta分析43篇。閱讀題目、摘要，根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)排除80篇，得到40篇文獻(xiàn)。排除結(jié)局指標(biāo)不一致18篇后得到22篇，閱讀全文后復(fù)篩最終納入4篇研究，包括橫斷面研究和隊(duì)列研究各2篇，共計(jì)301例老年性聾患者。具體納入文獻(xiàn)相關(guān)內(nèi)容見(jiàn)表1。

2.2 meta分析結(jié)果

2篇橫斷面研究共納入47例患者，研究間無(wú)異質(zhì)性（P=0.34，I2=0%），固定效應(yīng)模型結(jié)果顯示OR=2.56，95%CI=（1.46～3.66），Z=4.56，兩組間具有顯著差異（P<0.05），提示配戴助聽(tīng)器與改善老年性聾抑郁具有相關(guān)性；2篇隊(duì)列研究共納入254例患者，組間無(wú)異質(zhì)性（P=0.50，I2=0%），固定效應(yīng)模型結(jié)果顯示OR=0.87，95%CI（0.24～1.50），Z=2.72，提示助聽(tīng)器不能改善老年性聾患者的抑郁癥狀，見(jiàn)圖1，2。

圖1 橫斷面研究森林圖

圖2 隊(duì)列研究森林圖

2.3 亞組分析

2.3.1 隨訪時(shí)間分析 4篇文獻(xiàn)數(shù)據(jù)合并后達(dá)到了重度異質(zhì)（I2=63%，P<0.01），考慮老年性聾患者配戴助聽(tīng)器的時(shí)長(zhǎng)可能會(huì)影響抑郁，筆者根據(jù)文獻(xiàn)隨訪時(shí)間分為小于1年和大于1年組。隨訪時(shí)間小于1年的2篇文獻(xiàn)共納入患者47例，各組間無(wú)異質(zhì)性（P=0.34，I2=0%），固定效應(yīng)模型結(jié)果顯示OR=2.56，95%CI=（1.46～3.66），Z=4.56，兩組間具有極顯著差異（P<0.01），提示配戴助聽(tīng)器小于1年與改善老年性聾患者抑郁具有相關(guān)性；隨訪時(shí)間大于1年的2篇文獻(xiàn)共納入患者254例，各組間無(wú)異質(zhì)性（P=0.50，I2=0%），固定效應(yīng)模型結(jié)果顯示OR=0.87，95%CI=（0.24～1.50），Z=2.72，兩組間具有極顯著差異（P<0.01），提示配戴助聽(tīng)器大于1年與改善老年性聾患者抑郁癥狀無(wú)相關(guān)性，故配戴助聽(tīng)器改善老年性聾患者抑郁在短期內(nèi)效果較好（圖3）。

圖3 按隨訪時(shí)間分組森林圖

2.3.2 文獻(xiàn)出版時(shí)間分析 4篇文獻(xiàn)合并后達(dá)到了重度異質(zhì)（I2=63%，P<0.01），考慮助聽(tīng)器技術(shù)的發(fā)展可能會(huì)影響助聽(tīng)效果，筆者根據(jù)文獻(xiàn)出版時(shí)間分為5年內(nèi)和5年前出版的文獻(xiàn)兩組。5年內(nèi)出版的2篇文獻(xiàn)共納入患者75例，各組間輕度異質(zhì)（P=0.22，I2=33%），固定效應(yīng)模型結(jié)果顯示OR=2.48，95%CI=（1.33～3.62），Z=4.23，兩組間具有顯著差異（P<0.05），提示5年內(nèi)的助聽(tīng)器技術(shù)與改善老年性聾患者抑郁具有相關(guān)性；5年前出版的2篇文獻(xiàn)共納入226例，各組間輕度異質(zhì)（P=0.25，I2=25%）固定效應(yīng)模型結(jié)果顯示OR=0.94，95%CI=（0.32～1.56），Z=2.97，各組間具有顯著差異（P<0.05），提示5年前的助聽(tīng)器技術(shù)對(duì)老年性聾患者抑郁癥狀無(wú)改善，近5年的助聽(tīng)器技術(shù)對(duì)老年性聾患者抑郁狀況改善有提高（圖4）。

圖4 文獻(xiàn)出版時(shí)間分組森林圖

2.3.3 樣本量分析 4篇文獻(xiàn)合并后達(dá)到重度異質(zhì)（I2=63%，P<0.01），考慮文獻(xiàn)納入樣本量大小可能影響結(jié)果，筆者根據(jù)樣本量分為少于100人和大于100人的文獻(xiàn)兩組。樣本量少于100人的2篇文獻(xiàn)共納入患者96例，各組間無(wú)異質(zhì)（P=0.76，I2=0%），固定效應(yīng)模型結(jié)果顯示OR=1.72，95%CI=（0.43～3.02），Z=2.61，兩組間具有極顯著差異（P<0.01），提示小樣本內(nèi)助聽(tīng)器配戴效果與改善老年性聾患者抑郁具有相關(guān)性；樣本量大于100人的2篇文獻(xiàn)共納入205例，各組間高度異質(zhì)（P=0.006，I2=87%），隨機(jī)效應(yīng)與固定效應(yīng)結(jié)果一致。結(jié)果顯示OR=1.20，95%CI=（0.59～1.80），Z=3.89，兩組間具有極顯著差異（P<0.01），提示大樣本內(nèi)助聽(tīng)器配戴效果與改善老年性聾患者抑郁有相關(guān)性。說(shuō)明助聽(tīng)器配戴后對(duì)于改善老年性聾患者抑郁狀況與樣本量大小無(wú)關(guān)，配戴助聽(tīng)器后的抑郁改善效果可能在老年性聾患者中普遍存在（圖5）。

圖5 按樣本量分組森林圖

3 討論

老年性聾是繼關(guān)節(jié)炎、高血壓外發(fā)病率第3的老年性疾病[5]。隨著老年性聾患者外界信息輸入減少、社會(huì)參與度下降等導(dǎo)致抑郁風(fēng)險(xiǎn)增加，助聽(tīng)器作為主要的聽(tīng)力輔助設(shè)備對(duì)老年性聾患者抑郁狀況改善的作用是目前研究的熱點(diǎn)。聽(tīng)力損失老年人抑郁癥狀增加的幾率是沒(méi)有聽(tīng)力損失的1.63倍；患有抑郁癥的老年人與無(wú)抑郁癥相比，低頻頻段的平均聽(tīng)閾增加2 dB HL，中頻頻段的平均聽(tīng)閾增加1.7 dB HL，從而得出與無(wú)抑郁癥的老年人相比，患有抑郁癥的老年人遭受聽(tīng)力損失的風(fēng)險(xiǎn)更大[6]。關(guān)于聽(tīng)力損失導(dǎo)致抑郁的原因，Rutherford等[7]認(rèn)為可能是聽(tīng)力損失患者中樞聽(tīng)覺(jué)通路激活的減少，中斷了聽(tīng)神經(jīng)-邊緣的連接，導(dǎo)致額葉腦區(qū)萎縮，增加了抑郁風(fēng)險(xiǎn)；也有學(xué)者認(rèn)為與神經(jīng)系統(tǒng)衰老有關(guān)[8]。

筆者研究發(fā)現(xiàn)，配戴助聽(tīng)器可改善老年性聾患者抑郁癥狀（OR=2.56；95%CI=1.46～3.66），與Fernanda2015[9]研究一致，發(fā)現(xiàn)13位聽(tīng)力損失但未使用助聽(tīng)器的老年人配戴助聽(tīng)器30天后抑郁得分由5.69下降到2.69（P=0.031），得出配戴助聽(tīng)器可改善抑郁。助聽(tīng)器通過(guò)聲音輸入增加聽(tīng)覺(jué)信號(hào)輸入，重新激活了患者對(duì)邊界或病變邊緣有反應(yīng)的神經(jīng)元，補(bǔ)償了由耳蝸病變引起的聲音衰減，還可能引起與語(yǔ)音感知相關(guān)的中央聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)區(qū)域的適應(yīng)[10]。

本研究納入的隊(duì)列研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，配戴助聽(tīng)器不能改善老年性聾抑郁的癥狀（OR=0.87；95%CI：0.24～1.50），與部分學(xué)者研究一致。配戴助聽(tīng)器不能保護(hù)包括抑郁的情緒活力，兩者間沒(méi)有相關(guān)性（OR=0.98；95%CI：0.81～1.20）[11]，Shukla[12]研究3188名老年人發(fā)現(xiàn)，純音聽(tīng)閾每提升10 dB，抑郁的發(fā)生幾率增加1.3倍，但配戴助聽(tīng)器與不配戴助聽(tīng)器的患者相比，抑郁的幾率沒(méi)有降低。Brewster[13]發(fā)現(xiàn)1204名老年人中，644人（53.5%）有低抑郁，385人（32.0%）有抑郁增加軌跡，175人（14.5%）有高抑郁軌跡，調(diào)整性別、年齡等變量后助聽(tīng)器的使用與抑郁沒(méi)有相關(guān)性?？赡茉蚴侵?tīng)器對(duì)改善聽(tīng)力質(zhì)量的同時(shí)也放大了環(huán)境噪聲，減少了老年人社會(huì)活動(dòng)，從而達(dá)不到改善抑郁的效果。

本研究通過(guò)對(duì)隨訪時(shí)間、文章出版年份、樣本量大小進(jìn)行meta分析，結(jié)果如下：①本次研究納入文獻(xiàn)最短隨訪3個(gè)月，最長(zhǎng)2年，隨訪時(shí)間短于1年的文獻(xiàn)改善抑郁的效果較好（OR=2.56；95%CI：1.46～3.66），說(shuō)明助聽(tīng)器對(duì)于改善老年性聾患者抑郁的效果可能短期內(nèi)更佳。122名聽(tīng)力損失人群和70名健聽(tīng)人相比，配戴助聽(tīng)器前、配戴4、8、12個(gè)月后抑郁得分分別為3.5/3.2，2.8/3.0，2.8/3.0，2.7/3.1，說(shuō)明助聽(tīng)器對(duì)老年性聾抑郁的積極作用可以持續(xù)1年[14]，與Choi[15]研究發(fā)現(xiàn)助聽(tīng)器可改善短期抑郁一致，其發(fā)現(xiàn)使用助聽(tīng)器6個(gè)月后老年抑郁量表得分升高28%，治療12個(gè)月后抑郁得分沒(méi)有顯著變化；②本研究納入2015、2016年出版文獻(xiàn)認(rèn)為助聽(tīng)器改善抑郁效果更好，5年前出版的文獻(xiàn)則證明配戴助聽(tīng)器改善老年性聾抑郁的效果不明顯。目前聽(tīng)覺(jué)技術(shù)設(shè)計(jì)方法主要集中在最大限度地提高可聽(tīng)度和信噪比的同時(shí)保持音質(zhì)，如寬動(dòng)態(tài)多波段壓縮放大、多波段擴(kuò)展、定向波束形成、降噪、環(huán)境檢測(cè)和自適應(yīng)、自適應(yīng)零位控制和回波抑制等，這些進(jìn)展使得助聽(tīng)器功能不斷完善[16]，使助聽(tīng)器對(duì)抑郁改善效果更好；③樣本量亞組分析結(jié)果顯示，樣本量小于100人的研究較大于100人改善抑郁效果較好，可能與樣本量大的研究失訪率高有關(guān)。

抑郁可能受多種因素影響，但聽(tīng)力下降作為一種可干預(yù)的因素，可通過(guò)助聽(tīng)器的使用減少發(fā)病率，研究聽(tīng)力損失對(duì)抑郁的影響很有必要，需要更多的研究確定助聽(tīng)器單獨(dú)治療和合并其他聽(tīng)力訓(xùn)練或藥物治療是否有益于抑郁的改善。目前，尚無(wú)研究配戴助聽(tīng)器與抑郁間的薈萃分析，納入標(biāo)準(zhǔn)使得研究不存在異質(zhì)性，但亞組分析結(jié)果仍存在較大異質(zhì)性。亞組分析的異質(zhì)性也為今后研究如何減少偏倚提供了方向。本研究存在一定局限性。配戴助聽(tīng)器的時(shí)間、次數(shù)、型號(hào)可能對(duì)研究結(jié)果有影響；其次，納入研究均為觀察性研究，納入文獻(xiàn)質(zhì)量不高，助聽(tīng)器與抑郁癥狀間的量化關(guān)系不明確；最后，由于納入文獻(xiàn)數(shù)量有限，樣本量較少，缺乏長(zhǎng)期隨訪資料。

4 結(jié)論

老年性聽(tīng)力損失是老年人抑郁的危險(xiǎn)因素，配戴助聽(tīng)器對(duì)老年性聾患者的抑郁短期有效，但由于目前相關(guān)研究較少，方法學(xué)的限制，仍需不同實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、高質(zhì)量大樣本、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證助聽(tīng)器改善抑郁的療效，需要更長(zhǎng)的隨訪時(shí)間發(fā)現(xiàn)療效持續(xù)的時(shí)間。