黃炎 張雪顥 劉玉和

前庭系統(tǒng)在維持軀體穩(wěn)定和保持姿勢平衡方面起重要作用。除了為腦干反射提供信息輸入，前庭系統(tǒng)還向諸如海馬、內(nèi)嗅皮層等皮層結(jié)構(gòu)投射信號，這些前庭感覺信息被用于參與空間信息的加工等認(rèn)知過程[1]?？臻g認(rèn)知是認(rèn)知領(lǐng)域中的重要組成部分，是指人類通過調(diào)動空間感知能力，用以感知、處理和計(jì)算物體的形狀、大小和距離的能力。前庭功能障礙眩暈患者往往伴有前庭功能損傷，進(jìn)而引起包括空間記憶、空間導(dǎo)航、心理旋轉(zhuǎn)等維度的空間認(rèn)知障礙[2，3]。老年人在生活中可能會出現(xiàn)迷路、丟失等空間與導(dǎo)航障礙，因此老年前庭功能障礙患者的空間認(rèn)知能力可能表現(xiàn)更差。本研究通過18分制畫鐘測驗(yàn)（clock drawing test，CDT）和蒙特利爾認(rèn)知評估量表(montreal cognitive assessment，MoCA)，分別評估前庭功能障礙患者的空間認(rèn)知能力與整體認(rèn)知能力，探究前庭功能障礙人群中空間認(rèn)知與整體認(rèn)知的關(guān)系，以及年齡對前庭功能障礙患者空間認(rèn)知能力和整體認(rèn)知能力的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2021年9月～11月我院耳鼻咽喉頭頸外科就診的前庭功能障礙患者共71人，包括男性26人，女性45人，平均年齡55.35±13.66歲。受教育程度：初中及以下13例（18.3%），高中或中專17例（23.9%），大專及以上41例（57.8%）。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)對年齡的劃分，分為青年組18～44歲、中年組45～59歲和老年組≥60歲3組。其中青年組17人，中年組23人，老年組31人。納入的前庭功能障礙患者均符合以下條件：①年齡≥18歲；②至少一項(xiàng)常規(guī)前庭功能檢查，測試異常標(biāo)準(zhǔn)包括：①頸性前庭肌源誘發(fā)電位（cervical vestibular evoked myogenic potential，cVEMP）測試在單耳或雙耳100 dB nHL強(qiáng)度下未能引出明顯P1和N1波；視頻頭脈沖測試（video-head impulse test，v-HIT）出現(xiàn)補(bǔ)償性掃視或增益異常；變位試驗(yàn)中Dix-Hallpike或異常；雙溫試驗(yàn)中UW＞25%或左、右耳總反應(yīng)均＜12°/S；③無阿爾茨海默病、血管性癡呆等疾病；④無明顯焦慮、抑郁等情緒心理問題；⑤根據(jù)1997年WHO聽力損失分級標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算雙耳氣導(dǎo)500、1000、2000、4000 Hz的平均閾值，其中較好耳的平均閾值均在中度以下，不影響日常溝通交流。

1.2 測試方法與材料

1.2.1 純音測聽 測試在標(biāo)準(zhǔn)隔聲室內(nèi)進(jìn)行，背景噪聲小于25 dB(A)。使用丹麥國際聽力AD226聽力計(jì)，通過TDH-39壓耳式氣導(dǎo)耳機(jī)和Radioear B-71骨導(dǎo)耳機(jī)給聲，分別測得氣導(dǎo)250、500、1000、2000、4000、8000 Hz各頻率閾值和骨導(dǎo)500、1000、2000、4000 Hz各頻率閾值。

1.2.2 前庭功能測試 使用丹麥國際聽力Eclipse誘發(fā)電位測試儀進(jìn)行頸性前庭肌源誘發(fā)電位測試；使用丹麥國際聽力EyeSeeCam視頻頭脈沖試驗(yàn)儀進(jìn)行甩頭測試；使用丹麥國際聽力VisalEyes 525眼震視圖儀進(jìn)行變位試驗(yàn)和雙溫試驗(yàn)。

1.2.3 空間認(rèn)知評估 CDT是視-空間領(lǐng)域常用的評估方法，要求測試對象在白紙上獨(dú)立畫出一個鐘，按照指示標(biāo)出制定的時間。CDT評估范式較多,至今沒有統(tǒng)一的評分標(biāo)準(zhǔn)，有3～30多分等多種計(jì)分與評估方式。本研究采用Babins等研發(fā)的18分制計(jì)分方式，受試者按指令畫出11點(diǎn)10分的時鐘。該計(jì)分方式包括5個范圍，其中鐘面（2分）、中心位置（2分）、數(shù)字（6分）、指針（6分）、整體布局（2分），得分越高表明受試者的認(rèn)知功能越好[4]。有研究表明，35～86歲人群中的CDT18均分在14.70～15.22之間[5]。故本研究以15分為界限，判定CDT18是否正常。

1.2.4 整體認(rèn)知評估 MoCA是國內(nèi)外廣泛使用的快速篩查認(rèn)知障礙的評估工具，常被用于整體認(rèn)知評估[6]。評定的認(rèn)知子維度包括視空間/執(zhí)行功能（5分）、命名（3分）、記憶（不計(jì)分）、注意（6分）、語言（3分）、抽象思維（2分）、延遲記憶（5分）和定向（6分）8個維度，共30分。測試結(jié)果總分大于等于26分為正常，高中及高中以下學(xué)歷需要對總分進(jìn)行加1分矯正，整個MoCA的評估時間大概在15分鐘左右。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 25.0對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以±s表示，采用Pearson相關(guān)評估CDT得分與MoCA得分的相關(guān)性。采用單因素方差分析比較不同年齡組組間的CDT18與MoCA得分，若方差齊采用Bonferroni檢驗(yàn)，采若方差不齊則用Tamhane T2檢驗(yàn)，并進(jìn)行事后多重比較；以P＜0.05表示存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；以P＜0.01表示存在顯著差異；以P＜0.001表示存在極顯著差異。

2 結(jié)果

2.1 CDT18與MoCA得分的相關(guān)性與異常率

71名前庭功能障礙患者的CDT18得分為13.92±3.73，MoCA得分為26.01±2.80，兩者得分呈極顯著正相關(guān)（r＝0.709，P＜0.001），見表1。其中CDT18異常人數(shù)為27例（38.03%）；MoCA異常人數(shù)為28例（39.44%）。經(jīng)卡方檢驗(yàn)，兩者異常率無顯著差異（χ2=0.030，P=0.863），見表2。

表1 CDT18 得分與MoCA 得分的相關(guān)性（n=71）

表2 CDT18 與MoCA 得分異常率比較（例，%）

2.2 不同年齡組間的CDT18和MoCA得分比較

青年組、中年組和老年組前庭功能障礙患者的CDT18得分分別為15.71±2.11、13.96±3.97和12.90±3.95，不同年齡組間前庭功能障礙患者的CDT18得分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（F＝3.307，P＝0.043）。經(jīng)事后兩兩比較，老年組較青年組的CDT18得分降低（P＜0.05），中年組的CDT18得分與青年組和老年組均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。3組前庭功能障礙患者的鐘面得分分別為2.00±0.00、2.00±0.00和1.74±0.51，不同年齡組間的前庭功能障礙患者的鐘面得分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（F＝4.983，P＝0.010）。經(jīng)事后兩兩比較，老年組的鐘面得分低于中年組和青年組（P＜0.05），中年組的鐘面得分低于青年組（P＜0.05）。3組前庭功能障礙患者的指針得分分別為4.88±1.173、3.74±1.74和3.74±1.46，不同年齡組間前庭功能障礙患者的指針得分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（F＝3.766，P＝0.028）。經(jīng)事后兩兩比較，老年組較青年組和中年組的指針得分均降低（P＜0.05），中年組的CDT18得分與老年組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。3組的MoCA得分分別為27.18±2.16、26.43±3.38和25.06±3.37，不同年齡組間前庭功能障礙患者的MoCA得分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（F＝3.785，P＝0.028）。經(jīng)事后兩兩比較，老年組較青年組的MoCA得分降低（P＜0.05），中年組的MoCA得分與青年前組和老年組均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。此外，不同年齡組間的前庭功能障礙患者在中心位置、數(shù)字和整體布局三個CDT的子維度得分均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表3。

表3 不同年齡組間的CDT 18 和MoCA 得分比較

3 討論

整體認(rèn)知是指人腦處理、存儲和提取信息的能力，即人們掌握事物的構(gòu)成、表現(xiàn)與其他事物的關(guān)系、發(fā)展動力、發(fā)展方向和基本規(guī)律的能力。感知、記憶、注意力和思維都被視為認(rèn)知能力。空間認(rèn)知是整體認(rèn)知中必不可少的維度，涉及人們在頭腦中對物體或空間圖形的識別、編碼、存儲、表示、分解和組合[7]。本研究前庭功能障礙患者的CDT 18與MoCA得分顯著正相關(guān)，表明空間認(rèn)知能力與整體認(rèn)知可能相互作用，緊密相連，并深度參與其他整體認(rèn)知活動，與其他認(rèn)知維度的加工相互作用與聯(lián)系。本研究前庭功能障礙群體中CDT 18得分的異常率與MoCA得分異常率無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明CDT18和MoCA的敏感性無區(qū)別?？赡苡捎谡w認(rèn)知下降的人空間認(rèn)知也受到相應(yīng)影響；空間認(rèn)知下降的人整體認(rèn)知也會受到一定改變。另一方面可能是由于本研究參考CDT18的常模正常值為15，這個正常值是根據(jù)200多例樣本量計(jì)算得到[5]，今后可能需要更大的樣本量才能建立更精確的正常值。雖然本研究暫未發(fā)現(xiàn)前庭功能障礙人群中空間認(rèn)知的異常率高于整體認(rèn)知異常率，但有研究表明，在阿爾茨海默病患者中空間認(rèn)知能力的下降可能早于整體認(rèn)知能力，并且在輕度認(rèn)知障礙患者中發(fā)現(xiàn)其出現(xiàn)導(dǎo)航困難等空間認(rèn)知障礙[8，9]。由于空間認(rèn)知測試可能相對于某些整體認(rèn)知篩查工具更加敏感，相關(guān)空間認(rèn)知測試可能作為阿爾茲海默病早期診斷的新指標(biāo)[10，11]。因此，在關(guān)注老年群體的認(rèn)知老化問題時，除了常規(guī)關(guān)注整體認(rèn)知的影響，也要關(guān)注老年人群的空間認(rèn)知能力，對于篩查以阿爾茲海默病為主的癡呆類疾病有益。

兒童空間認(rèn)知能力發(fā)展主要有4個階段：0～2歲產(chǎn)生空間知覺能力、2～7歲產(chǎn)生空間表征能力、7～11歲空間想象能力、11～15歲或更大時產(chǎn)生空間思維能力[12]。成年后，空間認(rèn)知能力會趨于穩(wěn)定，并根據(jù)過去的經(jīng)驗(yàn)，在大腦中生成熟悉場地的地圖模型。這種表現(xiàn)是基于人們對世界的空間感知，在認(rèn)知過程中獲得外部環(huán)境的表現(xiàn)被稱為認(rèn)知地圖[13，14]。隨著年齡的增長或受到某些疾病的影響，人腦會出現(xiàn)相應(yīng)的生理性老化或病理損傷與萎縮，空間認(rèn)知與整體認(rèn)知也會逐漸受到影響。老年人在現(xiàn)實(shí)世界和虛擬環(huán)境中導(dǎo)航困難，返回起始位置時出錯次數(shù)較多，回憶之前觀察到的目標(biāo)位置困難[15]。本研究老年前庭功能障礙患者組的MoCA和CDT得分均低于青年前庭功能障礙患者組，表明老年前庭功能障礙患者組的整體認(rèn)知能力與空間認(rèn)知能力均差于青年前庭功能障礙群體，提示年齡的增長可能是整體認(rèn)知能力和記憶力下降的主要因素。

CDT測試主要考察視覺空間的構(gòu)架能力，其中涉及受試者對測試者指令的執(zhí)行。本研究采用評估規(guī)則更細(xì)致的18分制CDT，相較于傳統(tǒng)的3分制和5分制計(jì)分方式，CDT18能得到更豐富的信息。CDT18中指針和數(shù)字都有具體的評分細(xì)則，能更好的區(qū)別不同群體的差異[5]。不同CDT測試中，指針設(shè)置不盡相同，常有的時間設(shè)置如1:45，2:45，3:00，8:20，11:10等，其中11:10是最為常用的時間[16]。11:10分中的10分更具有空間的抽象意義，因?yàn)?0分在鐘表上的實(shí)際對應(yīng)數(shù)值是2，而空間構(gòu)架能力受損患者往往會將分針指向10的位置。在本研究中，除CDT18總得分外，指針得分在3組不同年齡前庭功能障礙群體中也有較大區(qū)別。其中老年人的指針得分最低，明顯差于中年群體和青年人群?？赡苡捎谀挲g的增長，老年前庭功能障礙患者的空間思維與構(gòu)架能力出現(xiàn)下降，導(dǎo)致對分針的放置位置產(chǎn)生了模糊與混淆。除了常規(guī)的定量評估，CDT也有定性評估，可以考察鐘表的錯誤類型，如添加、遺漏或缺失等。今后可結(jié)合兩者，更加全面的去評估前庭功能障礙患者的空間認(rèn)知能力。

根據(jù)第7次人口普查，我國60歲及以上的老人有2.6億，老齡化程度的加劇使得對于老年群體的關(guān)懷與健康管理成為我國需要面臨的全局性和長期性問題。有學(xué)者預(yù)測在2050年，我國老年群體中阿爾茨海默的患病人數(shù)將達(dá)到3003萬[17]。重視老年群體認(rèn)知功能的風(fēng)險因素評估與識別具有一定的臨床價值和社會意義。本研究表明老年前庭功能障礙患者除了本身的平衡障礙與感覺運(yùn)動障礙等問題外，相對于年輕群體可能還有認(rèn)知功能的改變。在注重前庭功能障礙老年患者常規(guī)平衡運(yùn)動康復(fù)的同時，也應(yīng)積極倡導(dǎo)進(jìn)行相應(yīng)認(rèn)知評估與康復(fù)。