張帆 何白慧 沈佳麗 沈敏 何景春 張青 伏杭江 楊軍#
人工耳蝸植入(CI)目前廣泛應(yīng)用于治療重度-極重度感音神經(jīng)性耳聾患者。鑒于其昂貴的價格,多種植入前檢查用于篩選適用人群、評估植入效果。除了影像學(xué)檢查,客觀電生理檢測技術(shù)被用于植入前評估。電誘發(fā)聽性腦干反應(yīng)(EABR)是直接電刺激螺旋神經(jīng)元產(chǎn)生的短潛伏期電位,用于評估聽覺通路的完整性和預(yù)測CI后的療效。目前CI術(shù)中植入前EABR檢測技術(shù)已相對穩(wěn)定、可靠。多篇文獻研究了不同內(nèi)耳畸形或聽神經(jīng)病患者中,EABR對于預(yù)測CI療效的價值,指出EABR的引出可能與術(shù)后聽力存在聯(lián)系[1~3]。但植入前EABR的哪些波形特點和具體指標對于臨床醫(yī)生更具指導(dǎo)作用尚不可知。本研究旨在探索聽神經(jīng)病及耳蝸畸形患者術(shù)中EABR波形、潛伏期的特點及其與患者術(shù)后聽覺言語能力隨訪結(jié)果的關(guān)系。
選取2018年10月~2020年12月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院12例雙側(cè)極重度感音神經(jīng)性耳聾患兒作為特殊病例組,其中男3例,女9例,年齡1~4歲,平均年齡1.8±0.8歲。經(jīng)術(shù)前聽力學(xué)、影像學(xué)(顳骨CT及內(nèi)聽道MR)評估,發(fā)現(xiàn)聽神經(jīng)病4例、蝸神經(jīng)發(fā)育不良3例、大前庭水管綜合征(large vestibular aqueduct syndrome,LVAS)伴Mondini畸形4例、LVAS 1例。3例行右側(cè)人工耳蝸植入,3例行左側(cè)人工耳蝸植入,6例行雙側(cè)人工耳蝸植入。
以同期未發(fā)現(xiàn)聽神經(jīng)病、內(nèi)耳畸形、耳蝸神經(jīng)異常的人工耳蝸植入患者10例作為對照組,包括4例兒童年齡1~4歲,平均年齡2.3±1.5歲,和6例成人語后聾患者年齡18~79歲,平均年齡41.7±22.8歲,其中右耳植入3例,左耳植入3例,雙側(cè)植入4例。所有患者植入后神經(jīng)反應(yīng)遙測(neural response telemetry,NRT)反應(yīng)良好,顳骨CT顯示植入電極在位。僅1例患兒出現(xiàn)術(shù)后單側(cè)遲發(fā)性周圍性面癱,激素治療后恢復(fù)。術(shù)后隨訪0.5~2年。
所有患者智力評定正常,術(shù)前助聽器無效或效果不佳。兩組患者術(shù)前均完成行為測聽(幼兒)或純音測聽(成人)、聲導(dǎo)抗測試、耳蝸微音電位(cochlear microphonics,CM)、畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射(DPOAE)、聽性腦干反應(yīng)、聽覺穩(wěn)態(tài)誘發(fā)電位。特殊病例組中所有患者無殘余聽力,4例患兒考慮為聽神經(jīng)病,CM均正常引出,其中3例DPOAE可引出波形,1例聽神經(jīng)病患兒基因檢測發(fā)現(xiàn)OTOF基因突變,1例攜帶SLC26A4基因c.919-2>G雜合突變;對照組中3例部分頻率可測得殘余聽力。兩組患者術(shù)前均行顳骨CT和內(nèi)聽道MR檢查,以確定有無內(nèi)耳畸形。
選用俄羅斯Neurosoft瑞索公司生產(chǎn)的Neuro-Audio設(shè)備,主要參數(shù)設(shè)置:分析窗寬15 ms,疊加次數(shù)512次,濾波帶通范圍100 ~ 2000 Hz。電刺激參數(shù):單個脈寬為100微秒的Click方波。刺激極性:交替波,刺激速率11次/秒?;颊呷楹蟀仓肊ABR刺激、記錄電極。刺激負極置于同側(cè)枕骨粗隆皮下,記錄電極置于前額發(fā)際邊緣,參考電極置于同側(cè)耳道口前方,接地電極置于眉心。手術(shù)采用常規(guī)面隱窩徑路,暴露圓窗龕。在人工耳蝸電極插入前將刺激正極連接面神經(jīng)刺激探針置于圓窗龕。刺激強度1.0~5.0 mA,初始強度為2.0 mA,若未引出以0.5 mA遞增或遞減。EABR波形與ABR類似,由I-V波組成,較明顯的是III波和V波,將引出重復(fù)性可靠的V波或III波視為引出EABR(圖1)。隨著刺激強度增大,V波波幅增大。記錄EABR閾值、閾上0.5 mA各波潛伏期和波幅。用V波波幅/刺激強度計算輸入-輸出曲線斜率(input/output function,I/O值)。
圖1 典型的EABR波形III波和V波
所有患兒均在康復(fù)機構(gòu)行康復(fù)訓(xùn)練,成人患者多數(shù)于家中進行語言訓(xùn)練。術(shù)后定期至我院行人工耳蝸調(diào)機,在本底噪聲小于30 dB(A)的隔音室內(nèi)進行聲場聽閾測試,根據(jù)患者年齡及配合程度選擇視覺強化測聽、游戲測聽或純音測聽[4]。兩組患者均由監(jiān)護人或家屬(成人)填寫問卷,采用聽覺行為分級標準(CAP)和言語可懂度分級標準(SIR)評估患者術(shù)后聽力言語康復(fù)情況。CAP評分反映患者日常生活環(huán)境中的聽覺水平,分為1~8分;SIR評分將患者言語可懂度分為1~5分[5,6]。所有語前聾患兒同時詢問監(jiān)護人完成有意義聽覺整合量表(meaningful auditory integration scale,MAIS)或嬰幼兒有意義聽覺整合量表(infant-toddler meaningful auditory integration scale,IT-MAIS)測試,包含10個條目,每條0~4分[7]。
應(yīng)用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析,EABR各項參數(shù)結(jié)果和聲場測試結(jié)果以±s表示。用t檢驗比較兩組患者的EABR閾值、各波潛伏期和波幅、聲場測試結(jié)果,用spearman檢驗分析EABR閾值、各波潛伏期和I/O值與術(shù)后聽覺言語評估量表得分的相關(guān)性;以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
特殊病例組和對照組術(shù)中EABR檢測結(jié)果見表1。聽神經(jīng)病患者與對照組V波潛伏期間有顯著差異(P=0.01),其余各組V波閾值、V和III波潛伏期、I/O值均無顯著差異。特殊病例組EABR引出率100%(12/12例),V波引出率為92%(11/12例),III波引出率為83%(10/12例)。對照組EABR引出率70%(8/10例),其中成人引出率67%(4/6例),兒童引出率100%(4/4例);V波引出率為70%(7/10例),III波引出率為60%(6/10例)。特殊病例組和對照組中各有1例EABR III波引出,V波分化不清(圖2)。
表1 人工耳蝸植入術(shù)前特殊病例組與對照組EABR 結(jié)果
圖2 特殊病例組(1)和對照組(2)V波分化不清的EABR波形
所有患者開機后均有聽性反應(yīng)。人工耳蝸植入術(shù)后開機半年特殊病例組與對照組患者聲場測試結(jié)果見表2。特殊病例組各頻率聲場聽閾達到30~80 dB HL,與耳蝸正常組相比,兩組間各頻率無顯著差異(P>0.05)。
表2 人工耳蝸植入術(shù)后半年特殊病例組與對照組患者聲場測試結(jié)果(dB HL,±s)
表2 人工耳蝸植入術(shù)后半年特殊病例組與對照組患者聲場測試結(jié)果(dB HL,±s)
組別 頻率(Hz)250 500 1000 2000 4000 6000 8000對照組 36.56±6.65 40.00±5.00 40.56±10.14 43.89±4.86 41.88±7.04 47.00±11.51 56.43±19.94特殊病例組 36.43±2,24 43.75±13.03 38.33±7.64 41.67±7.64 45.63±11.78 45.00±0.00 48.75±17.97
人工耳蝸植入術(shù)后開機1年特殊病例組與對照組聽力隨訪評分見表3。特殊病例組SIR顯著低于對照組(P<0.05),兩組CAP無明顯差異(P>0.05)。兩組幼兒的CAP、SIR、MAIS間無顯著差異(P>0.05)。
表3 人工耳蝸植入術(shù)后1 年特殊病例組與對照組聽力隨訪評分(分,±s)
表3 人工耳蝸植入術(shù)后1 年特殊病例組與對照組聽力隨訪評分(分,±s)
組別 CAP SIR MAIS/IT-MAIS對照組 4.57±1.81 2.86±1.07幼兒 5.33±2.08 2.33±1.16 28.33±7.37成人 3.75±1.26 3.67±0.58特殊病例組 3.67±1.58 1.67±0.50 21.89±6.31
特殊病例組和對照組中各有1例患者III波引出,V波分化不清,術(shù)后CAP評分均為2分。特殊病例組中兒童V波的I/O值與MAIS/IT-MAIS存在顯著相關(guān)性(P<0.05)。EABR閾值、III波、V波潛伏期與術(shù)后聽覺言語能力各評分均無相關(guān)。
EABR是電刺激聽神經(jīng)末梢后,前10 ms內(nèi)產(chǎn)生的可在頭顱表面記錄的一組短潛伏期電位[8]。EABR根據(jù)記錄的時間點分為術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后,術(shù)中EABR分為植入前和植入后記錄。通過耳蝸外刺激記錄EABR可以在植入前就反映聽覺通路的完整性,且耳蝸外刺激侵襲性小、價廉、記錄穩(wěn)定性高,故首選圓窗龕電極記錄EABR,有助于輔助判斷CI療效,臨床價值較大[9]。EABR各波的起源和形態(tài)與ABR各波類似,分為I~V波。通常情況下,I波被淹沒于電刺激偽跡而無法辨認,III波和V波是出現(xiàn)最穩(wěn)定和易辨認的,可將引出III波或V波視為EABR記錄成功[10]。
本研究2例語后聾成人患者EABR III波和V波均未引出,隨訪發(fā)現(xiàn)術(shù)后聽覺康復(fù)良好。分析原因可能為起初將面神經(jīng)監(jiān)測的眼輪匝肌電極作為刺激負極,刺激正極置于圓窗龕,嬰幼兒EABR可順利引出,而成人EABR引出率欠佳,考慮成人頭圍較大,正負極間距大,電刺激較為彌散。雙極刺激探針比單極刺激探針引出率高40%[11],Enomoto等[12]采用雙通道記錄,將兩個參考電極分別放置在非手術(shù)側(cè)乳突和頸部枕下位置,顯示不同參考電極位置引出的EABR波不同,提示當EABR引出率不佳時,可改良測試方法提高引出率。筆者改變電極的放置位置,將刺激負極移至枕骨粗隆,改進后無論嬰幼兒或成人,測得反應(yīng)均較穩(wěn)定。陳揚等[10]采用相同的電極擺放位置,14例耳聾患者EABR III/V波引出率為100%,顯示該方法引出波形較穩(wěn)定。
對于特殊疾病患者,術(shù)前引出EABR證明完整的聽覺神經(jīng)通路存在,對CI手術(shù)預(yù)后存在一定指示作用[2]。相反,聽神經(jīng)病患者如果記錄不到EABR波形,很可能聽覺通路存在如脫髓鞘樣改變等病變,人工耳蝸的電刺激無法傳至腦干甚至皮層,術(shù)后效果不良,應(yīng)謹慎選擇[3]。1例Mondini畸形患者CI前耳蝸鼓階處的EABR II、III波分化不良,V波波幅較低,對應(yīng)耳蝸畸形較重(耳蝸只有1圈伴內(nèi)聽道狹窄),術(shù)后1年聽覺水平和言語可懂度很低[13]。本文改進電極位置后均引出EABR的III波或V波,因而無法評估EABR引出是否與術(shù)后效果有關(guān)。
在EABR引出的患者中,對照組和特殊病例組各有1例語前聾兒童III波引出,V波分化不清,其中一例為雙側(cè)內(nèi)聽道狹窄明顯,內(nèi)聽道MR提示雙側(cè)前庭耳蝸神經(jīng)未發(fā)育。聽力隨訪發(fā)現(xiàn)患兒術(shù)后1年僅能聽到聲音,在患兒視線外呼喊名字僅一半有反應(yīng),不會模仿外界環(huán)境聲與言語聲,推測V波的引出與否能夠預(yù)測CI術(shù)后聽覺康復(fù)能力。
對于聽神經(jīng)病患者,OTOF 基因突變是導(dǎo)致遺傳性聽神經(jīng)病的主要原因[14]。主要表現(xiàn)為突觸及突觸前病變,CI植入效果較好[15]。本研究聽神經(jīng)患兒有1例為OTOF基因突變,術(shù)中EABR閾值為1 mA,V波波形引出,術(shù)后聽覺康復(fù)良好,IT-MAIS評估26分。聽神經(jīng)病患者EABR V波潛伏期延長,與對照組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義,有待增加病例數(shù)行深入探討,是否V波潛伏期可能與內(nèi)毛細胞、聽神經(jīng)突觸和(或)聽神經(jīng)功能不良存在關(guān)聯(lián)。
植入后EABR V波閾值與CI前后SIR評分增長呈顯著負相關(guān),同時V波閾值低的患者CAP評分增長更多[16]。Yamazaki等[17]將蝸神經(jīng)發(fā)育不良患者行人工耳蝸植入后EABR未引出V波或V波潛伏期延遲這一標準用于CI后即刻評估。植入前后EABR波形和潛伏期未發(fā)現(xiàn)明顯變化[3],需要進一步驗證,值得思考術(shù)中植入前EABR V波閾值與術(shù)后聽力康復(fù)效果是否相關(guān)。本研究尚未發(fā)現(xiàn)V波閾值與術(shù)后聽覺言語能力各評分的相關(guān)性。
隨著刺激增加,EABR波形中,V波波幅呈線性增加。以V波幅度對刺激強度的變化做線性回歸,得出I/O值,可對評估殘余螺旋神經(jīng)節(jié)數(shù)量提供參考。只有5%~10%螺旋神經(jīng)節(jié)細胞存活的貓,EABR反應(yīng)曲線較平坦,得出EABR的I波振幅和I/O值可以定性預(yù)測其殘余螺旋神經(jīng)節(jié)的數(shù)目[18]。本研究中特殊病例組嬰幼兒的V波I/O值與MAIS/IT-MAIS存在相關(guān)性,而I波因引出率較低,病例基數(shù)較小,無法分析其I/O值。各種類型特殊病例的I/O值與CI術(shù)后聽覺能力的關(guān)系仍有待進一步探索。
人工耳蝸術(shù)后聽覺言語功能評價采用CAP和SIR評分標準,優(yōu)點在于簡單易操作,不需患者有一定詞匯量基礎(chǔ),能夠直接反映人工耳蝸的使用情況,評價日常環(huán)境中患者的聽覺水平和言語能力。MAIS結(jié)構(gòu)式訪談問卷主要評價患兒對助聽裝置的依賴程度、聲音覺察和聲音辨識能力3方面,IT-MAIS是針對<3歲兒童由MAIS量表修改而來,適用于評估不同類型聽覺干預(yù)后弱聽嬰幼兒的聽覺功能康復(fù)情況[19]。本研究所有患者CAP評分為2~7分,SIR評分為1~4分,MAIS/IT-MAIS為9~34分。鑒于部分患者年齡小,隨訪時間短,對聽覺能力評估可能存在影響,這是本研究的局限之處。
EABR可以評估聽神經(jīng)及腦干功能,CI術(shù)中植入前EABR測試有較好的臨床實用價值。目前對于不同耳蝸畸形患者EABR的波形特點及其與術(shù)后聽覺言語能力的相關(guān)性仍缺乏大數(shù)據(jù)研究,有待進一步觀察。