胡艷輝，宋達，苑振峰，楊軼群，王朝海，劉義

(聊城市人民醫(yī)院骨科，山東 聊城 252000)

全膝關節(jié)置換術(total knee arthroplasty，TKA)已成為外科治療晚期膝骨關節(jié)炎安全有效的方法，精確截骨和適度的軟組織松解是TKA獲得滿意療效的關鍵因素。在截骨技術中，測量截骨技術和間隙平衡技術是TKA中最常用的截骨辦法[1-5]，兩者的差異在于對調整股骨外旋截骨的方法不一樣[2，4]。測量截骨技術有利于保持關節(jié)線的穩(wěn)定及髕骨軌跡的優(yōu)化[2，6]，但測量截骨存在依賴骨性解剖標志的缺點，在進行軟組織松解時，易引起膝關節(jié)的屈、伸間隙變化不一致而導致兩者難以同時達到平衡[7]。然而，間隙平衡截骨技術在獲取膝關節(jié)屈、伸膝間隙平衡方面更有優(yōu)勢[2，4]，但其對骨量切除的精確度不如測量截骨穩(wěn)定，有學者報道，間隙平衡截骨技術常會引起股骨遠端的截骨增多，導致關節(jié)線上移，進而可能引起膝關節(jié)的中屈曲不穩(wěn)及髕骨軌跡欠佳[5，7-8]。近年來，多位學者提出將兩種截骨技術進行聯合應用[5，9-10]，即先通過測量截骨技術獲得一個矩形的伸直間隙來恢復下肢力線，然后再通過間隙平衡截骨技術獲得等同伸直間隙的屈曲間隙，二者的結合可以減少各自的技術缺陷，從而提高膝關節(jié)置換的滿意率，這種技術又常被稱為伸直測量截骨優(yōu)先的間隙平衡截骨技術[3]，也有學者稱為混合截骨技術[2，4]。

間隙平衡截骨技術的實施需在工具的輔助下才能完成。Lavoie[11]提出一種基于spacer(間隙測量墊)的工具值得被關注，相比較牽張設備、計算機導航、壓力感受器以及機器人輔助等間隙平衡工具，它具有成本低、技術要求低、可重復利用的特點[4，11-13]，因此，筆者在傳統(tǒng)間隙測量墊的基礎上開發(fā)了一套全新的間隙平衡截骨工具(新型間隙測量墊為帶有測量標識的金屬塊，底部均為水平，中間部的厚度為10 mm恒定值，兩端部的厚度不一，用于對關節(jié)間隙的測量，結合可以嵌在4合1截骨模板的后髁截骨槽的不同厚度“U”型卡片，即可獲取理想的屈曲間隙值，見圖1)。本研究旨在介紹測量截骨聯合新型間隙測量墊輔助的間隙平衡截骨技術在TKA中應用效果，并評價其臨床療效。

a 不同厚度的新型間隙測量墊 b 不同厚度的“U”型卡片 c 間隙測量墊和“U”型卡片的聯合應用

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：(1)原發(fā)性膝關節(jié)骨關節(jié)炎(Kellgren-Law-rence分期Ⅲ、Ⅳ級)；(2)至少3個月以上保守治療無效者。排除標準：(1)存在內、外側副韌帶功能不全；(2)嚴重的膝關節(jié)內、外翻畸形>20°或關節(jié)外畸形；(3)任何疾病或其他因素影響療效評估者。

1.2 一般資料 2017年5月至2019年7月，共92例患者納入了本回顧性研究，依據術前醫(yī)患溝通結果，測量截骨聯合間隙平衡截骨技術(聯合截骨組)共45例，其中男18例，女27例；年齡52～76歲，平均(64.69±5.83)歲；左側17例，右側28例。單純應用測量截骨技術(測量截骨組)共47例，其中男16例，女31例；年齡55～74歲，平均(66.26±4.56)歲；左側21例，右側26例。兩組患者術前一般資料：身體質量指數(body mass index，BMI)、髖-膝-踝角(hip-knee-ankle angle，HKA)、膝關節(jié)活動度(range of motion，ROM)、美國膝關節(jié)協會評分(knee society score，KSS)及西安大略和麥克馬斯特大學(Western Ontario and McMaster Universities，WOMAC)骨關節(jié)炎指數比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。本研究經醫(yī)院倫理委員會審批(ID：2016036)，所有患者被告知治療方案并簽字同意。

表1 兩組術前資料比較

1.3 手術方法

1.3.1 術前準備 兩組患者手術均由同一高年資關節(jié)外科醫(yī)生主刀完成，術前30min給予預防性抗生素，常規(guī)應用全身麻醉和止血帶，使用假體為后穩(wěn)定型假體。

1.3.2 手術方法 兩組均為伸直間隙測量截骨優(yōu)先的策略，采用膝關節(jié)前正中切口，髕旁內側入路，有限對內側副韌帶深層進行骨膜下袖套狀松解，清除骨贅及前、后交叉韌帶。股骨遠端截骨應用髓內定位，通過術前計劃測量的股骨外翻角度確定外翻截骨，截骨量為9 mm。脛骨近端通過髓外定位來完成垂直于脛骨機械軸、3°后傾的截骨(截骨厚度為8～10 mm，相對于脛骨外側平臺的凸起)。評估伸直間隙，必要時進一步行軟組織松解或加截骨量，目的為獲得一個19 mm的內、外側張力平衡的伸直間隙(對應最薄的聚乙烯襯墊的假體設計厚度)，并用傳統(tǒng)間隙測量墊驗證(見圖2a)。接下來，依據分組分別采用測量截骨和間隙平衡截骨技術行股骨旋轉截骨。

測量截骨組：屈膝，標記外科通髁軸或Whiteside線，使用髁測量器測量股骨假體大小，常規(guī)設定后髁連線3°外旋，可以根據標記線進行適度的調整，在完成四合一截骨后，依據需要通過軟組織的松解至屈曲間隙平衡。

聯合截骨組：清理殘余半月板，屈膝90°，將合適厚度的間隙測量墊插入內、外側關節(jié)間隙，使內、外側韌帶張力繃緊并達到平衡(見圖2b)，這時股骨后髁連線外旋截骨角將被確立(通過內、外側間隙測量墊的厚度差值應用三角函數計算得出)。依據已知19 mm的伸直間隙，選擇9 mm厚度的“U”型卡片嵌于合適尺寸的四合一截骨模板后髁截骨槽，并置于恒定值為10 mm間隙測量墊的中間部(見圖2c)，鐮刀測試片評估股骨前髁截骨平面，如無notching即確定股骨髁假體大小，固定釘固定四合一截骨模板，然后移除間隙測量墊及“U”型卡片，行四合一截骨(見圖2d)，得到19 mm屈曲間隙(見圖2e)。此后，不再行內、外側軟組織的松解。游標卡尺測量股骨后髁截骨厚度。髁間窩和脛骨龍骨槽成形，安裝假體試模，測試關節(jié)屈、伸功能，確認關節(jié)穩(wěn)定性和髕骨軌跡，如髕骨軌跡不佳給予松解髕骨外側支持帶。沖洗關節(jié)腔，植入骨水泥假體，縫合切口。

a 獲得矩形伸直間隙 b 屈膝位，應用新型間隙測量墊獲得內、外側韌帶張力平衡 c 放置“U”型卡片確定股骨外旋截骨角及屈曲間隙 d 股骨四合一截骨 e 獲得等同于伸直間隙的屈曲間隙

1.3.3 術后管理 兩組患者均未放置引流管，并接受相同的圍手術期治療和康復方案。術后應用靜脈泵和口服非甾體藥物鎮(zhèn)痛，口服利伐沙班(10 mg/d)21 d預防下肢靜脈血栓形成，術后第2天開始進行股四頭肌收縮、CPM訓練，并在助行器輔助下下地行走。

1.4 評定指標

1.4.1 手術收集 記錄兩組患者的手術時間、出血量、股骨后髁截骨量、股骨后髁連線外旋截骨角(α=ArcSine內、外側間隙測量墊的厚度差值/股骨內、外后髁最遠點之間的距離，見圖3)。

a 膝關節(jié)屈膝90°，內、外側韌帶張力未平衡 b 間隙測量墊置于內、外側關節(jié)間隙，內、外側韌帶張力平衡，確定α角

1.4.2 影像學評估 術前、術后3 d攝膝關節(jié)正側位及下肢全長正位DR片，收集脛骨平臺角(tibial proximal angle，TPA)，術后恢復目標90°為佳；HKA代表下肢力線恢復程度，術后恢復目標180°為佳，177°～183°為優(yōu)良，偏離此范圍為較差；膝關節(jié)線變化(術前、后股內收肌結節(jié)至股骨關節(jié)線距離的差值)，代表膝關節(jié)術后關節(jié)線的變化(見圖4)。

a 術前 b 術后

1.4.3 療效評估 術后1、3、12個月及每年進行隨訪，體格檢查包括：測量膝關節(jié)伸屈活動的最大活動度；關節(jié)穩(wěn)定性，通過內、外翻應力試驗評估膝關節(jié)在伸直-屈曲靜態(tài)及動態(tài)的穩(wěn)定性。療效評分包括：KSS評分，其包含臨床評分和功能評分兩部分，滿分均為100分，評分越高，膝關節(jié)功能越佳，疼痛則越低；WOMAC骨關節(jié)炎指數，滿分96分，用來反映患者膝關節(jié)日常生活的狀況，評分越低，膝關節(jié)日常生活功能越好。

2 結 果

2.1 手術情況 兩組患者手術均順利完成，聯合截骨組的手術時間為(68.62±11.06)min，少于測量截骨組的(74.81±13.21)min，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.017)；兩組患者的術中失血量比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.258)；聯合截骨組的股骨外旋截骨角及股骨內后髁截骨厚度高于測量截骨組，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.001，P=0.009)；聯合截骨組的股骨外后髁截骨厚度低于測量截骨組，但兩者差異無統(tǒng)計學意義(P=0.266，見表2)。

表2 兩組術中結果比較

2.2 影像學評估 兩組患者至末次隨訪經DR片評估未見假體周圍骨溶解及松動。兩組患者術后的HKA角差異無統(tǒng)計學意義(P=0.258)；聯合截骨組中HKA角在177°～183°范圍的比例為42/45，優(yōu)良率為93.33%，測量截骨組為43/47，優(yōu)良率為91.49%，兩組HKA角的優(yōu)良率相比差異無統(tǒng)計學意義(P=0.739)。兩組患者手術前后的膝關節(jié)線變化同樣差異無統(tǒng)計學意義(P=0.905，見表3)。

表3 兩組影像學評估的結果

2.3 功能結果 92例患者術后至少隨訪2年，術后的切口均Ⅰ期愈合，未發(fā)現膝關節(jié)周圍感染、假體松動等并發(fā)癥。聯合截骨組出現2例膝前痛并發(fā)癥(2/45)，經非甾體抗炎鎮(zhèn)痛治療后緩解，考慮為髕股關節(jié)炎所致；測量截骨組出現3例并發(fā)癥(3/47)，1例在體格檢查發(fā)現屈膝位時外翻應力試驗弱陽性，提示屈曲位內側軟組織稍有松弛，但臨床未干預，這例患者在術后的隨診中未訴任何的膝關節(jié)不適，另2例為髕骨無癥狀彈響，兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.168，P=0.682)。

兩組ROM、KSS臨床評分在術后1個月、3個月、1年、2年的比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。聯合截骨組WOMAC評分在術后1、3個月低于測量截骨組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但兩組WOMAC評分在術后1年、2年的比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表4)。

表4 兩組功能結果對比

3 討 論

膝關節(jié)假體在冠狀面和矢狀面的精確定位及軟組織的平衡是TKA術后功能恢復的關鍵[2，14]，測量截骨和間隙平衡截骨技術的聯合應用是目前TKA中一種較為理想的觀念，它聯合兩者的優(yōu)點：即通過測量截骨技術的優(yōu)點重建解剖和運動學力線，又通過間隙平衡截骨技術的優(yōu)點重建韌帶的靜態(tài)力線，取得術中良好的屈、伸膝間隙平衡[5，9]，從而避開兩種截骨技術自身的缺陷，符合當代關節(jié)置換技術的發(fā)展趨向[6]。本研究中，兩組患者的術后HKA角相比術前改善明顯，代表兩組患者均獲得了優(yōu)良的下肢力線，Longo等[15]在研究中發(fā)現，關節(jié)線位置的改變在最大值5 mm范圍內，關節(jié)穩(wěn)定性不會有明顯變化。本研究發(fā)現兩組患者的膝關節(jié)線變化分別為(1.31±0.84)mm、(1.29±0.87)mm，未觀察到大于5 mm的病例，認為以上滿意的兩個結果得益于在伸直間隙應用測量截骨技術的策略。

術中良好的屈、伸膝間隙平衡可增加術后早期膝關節(jié)的穩(wěn)定性，有利于增強患者術后康復的自信心。兩組患者在隨訪2年內均獲得了良好的膝關節(jié)功能，兩組的ROM、KSS評分在術后各時間點并沒有發(fā)現差異，但聯合截骨組的WOMAC評分在術后1個月、3個月低于測量截骨組，且差異有統(tǒng)計學意義，WOMAC評分中包含更多的日常生活的動作[16]，例如上下汽車，甚至在衛(wèi)生間蹲下或起來的評估打分，這一結果提示聯合截骨組的患者在術后早期的日常生活功能方面更具優(yōu)勢。晏濤等[17]證實，采用個體化股骨后髁旋轉截骨在術后膝關節(jié)功能恢復方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)參考后髁線外旋3°的截骨。

在本研究中，發(fā)現聯合截骨組的股骨后髁連線外旋截骨角(4.22±1.27)°大于測量截骨組的(3.43±0.83)°，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。已有研究表明，股骨后髁角(posterior condyle axis，PCA)相對于外科通髁線(transepicondylar axis，TEA)存在廣泛的解剖差異[18]，多位學者的研究也得出同樣類似結果。Moon等[19]證實，應用間隙平衡截骨技術可導致更大的股骨外部旋轉；范霖等[20]在研究TKA間隙平衡截骨與測量截骨技術的對照研究中得出，應用間隙平衡截骨的股骨后髁連線外旋截骨角度更大且發(fā)散。同時，我們還觀察到聯合截骨組的股骨內后髁截骨厚度高于測量截骨組，這與聯合截骨組中的更大股骨外旋截骨角密切相關，但最終導致了聯合截骨組的個體化股骨后髁旋轉截骨，從而通過減少術中對內側軟組織結構的松解來降低術中創(chuàng)傷。在聯合截骨組中，完成股骨后髁截骨后通常不需要再行軟組織的松解，相比測量截骨組，減少了再次松解的步驟，這可能是聯合截骨組中的手術時間少于測量截骨組的一個重要原因。結合上述有利因素，我們推斷，聯合截骨技術有助于加速患者在術后的早期康復。苗衛(wèi)華等[10]研究證實，術中測量截骨聯合間隙平衡技術能夠獲得更適當的膝關節(jié)屈曲間隙，減少軟組織松解，改善術后早期功能。但值得一提的是，應用間隙平衡截骨技術造成股骨旋轉異常有一個重要原因是脛骨截骨平面不垂直于脛骨機械軸，因此，在脛骨近端截骨時應特別重視截骨技術。本研究中，兩組患者術后脛骨平臺角的平均值均接近90°，結果尚滿意。

在新型間隙測量墊的輔助下完成屈曲間隙平衡截骨是本課題的一個新穎點，因為它具備一些額外的優(yōu)點：(1)尺寸較多，可以對6～15 mm的關節(jié)間隙進行測量；(2)臨時充當被切除的骨組織，對屈曲位內、外側關節(jié)間隙分開進行“填充式”測量，更有利于獲得膝關節(jié)內、外側軟組織的平衡，而且還可以幫助我們預判股骨內、外后髁的截骨量及股骨后髁連線外旋截骨角是否在合理范圍。(3)操作簡單，工作原理類似于后參考機制的髁測量器，在完成屈曲間隙平衡的同時，也確定了股骨四合一截骨模板的尺寸及前后位置，提高了手術效率。

本研究存在一定的局限性：(1)新型間隙測量墊在應用中依靠的是術者的手感經驗，沒有準確的力學量化指標來支持，我們將計劃持續(xù)改進，加入壓力傳感器模塊設計將會提升該工具的精確度；(2)本研究為回顧性研究，樣本量有限，聯合截骨組中觀察的病例未包含嚴重畸形、甚至關節(jié)外畸形的病例；(3)作者在臨床工作中發(fā)現，如膝關節(jié)后方存在大量骨贅的病例同樣不合適應用間隙平衡技術行股骨旋轉截骨；(4)病例隨訪時間較短，長遠的臨床療效及假體的生存率還需更長時間的觀察。

綜上所述，測量截骨聯合間隙平衡截骨技術不僅可以獲得精準的下肢力線，而且使膝關節(jié)保持了良好的穩(wěn)定，在至少2年隨訪中的臨床效果滿意，盡管新型間隙平衡工具仍存在改進的空間，但這種成本低、簡便實用的技術可以為關節(jié)外科醫(yī)生提供一個新的參考。