侯費祎，張蓮，李慎松，楊巧巧，楊勤旭

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九四〇醫(yī)院運(yùn)動醫(yī)學(xué)科，甘肅 蘭州 730000)

復(fù)發(fā)性髕骨脫位是目前臨床常見疾病，多于運(yùn)動過程中或旋轉(zhuǎn)屈膝過程中出現(xiàn)，多見于青少年女性。維持髕股關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的裝置主要為骨性裝置和軟組織裝置。目前隨著對內(nèi)側(cè)髕股韌帶(medial patellafemoral ligament，MPFL)解剖及生物力學(xué)研究的深入，MPFL重建術(shù)已成為治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位的重要手段，而且對于伴有脛骨結(jié)節(jié)-股骨滑車間距(tibial tuberosity-trochlear groove distance，TT-TG)(見圖1)增大患者，聯(lián)合脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移矯正髕骨受力方向，進(jìn)而達(dá)到矯正髕骨脫位的目的，對于伴有軟骨損傷患者，盡量最大限度修復(fù)軟骨，恢復(fù)軟骨平整性。本研究回顧性分析2019年4月至2020年4月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九四〇醫(yī)院采用關(guān)節(jié)鏡下髕外側(cè)支持帶松解、MPFL重建治療的20例復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者資料，現(xiàn)報告如下。

注：經(jīng)過滑車最高點做a線的垂線b線，經(jīng)過脛骨結(jié)節(jié)做a線的垂線c線，b線與c線垂直距離則為TT-TG值

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究共20例，其中男5例，女15例；年齡13～34歲，平均25歲。按照股骨滑車發(fā)育不良分型標(biāo)準(zhǔn)分為四型，其中A型3例，B型5例，C型8例，D型4例；患者脫位次數(shù)2～13次。入院時患側(cè)膝關(guān)節(jié)恐懼試驗及髕骨傾斜試驗均為陽性，伴有膝關(guān)節(jié)髕骨外側(cè)支持帶緊張，內(nèi)側(cè)支持帶松弛；3例由于軟骨損傷卡于關(guān)節(jié)間隙，膝關(guān)節(jié)屈伸活動受限，其余患者膝關(guān)節(jié)活動度正常。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前評估 患者入院后行下肢全長正位X線片及膝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片、三維CT、核磁檢查。評估下肢力線、股骨滑車發(fā)育情況及膝關(guān)節(jié)有無骨折、軟骨損傷、膝關(guān)節(jié)半月板損傷、前后交叉韌帶損傷；測量髕骨傾斜角，傾斜角增大或伴有外側(cè)髕股韌帶緊張患者，則行外側(cè)支持帶松解；測量Insall-Salvati指數(shù)，提示無高位髕骨或低位髕骨(見表1)；術(shù)前測量TT-TG，若TT-TG>20 mm，則聯(lián)合脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移手術(shù)治療(見表2)。

表1 20例患者一般臨床資料

表2 4例行脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移患者情況(mm)

1.2.2 手術(shù)方式 驅(qū)血帶驅(qū)血，氣壓止血帶充氣止血，壓力40 Kpa。行膝關(guān)節(jié)前外側(cè)、前內(nèi)側(cè)入路，鏡下探查膝關(guān)節(jié)髁間窩、髕股關(guān)節(jié)間隙、內(nèi)外側(cè)溝、前后交叉韌帶、內(nèi)外側(cè)半月板；關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下行膝關(guān)節(jié)屈伸活動，觀察髕骨活動軌跡和膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)髕股緊張程度等?；颊呔型鈧?cè)髕股韌帶緊張，MPFL松弛，同時伴有不同程度髕骨向外側(cè)傾斜。

探查完畢后，行膝關(guān)節(jié)外上入路，關(guān)節(jié)囊外行鈍性分離至前外側(cè)入路，最大限度保護(hù)關(guān)節(jié)囊。關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下利用等離子刀進(jìn)行髕股外側(cè)韌帶松解，松解由髕骨外上緣至髕股外下緣，邊松解邊觀察髕骨位置，直至將髕骨傾斜完全矯正，用手推動髕骨可輕松至滑車中心點，松解全程位于關(guān)節(jié)囊外，松解完成。

脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)緣行縱行手術(shù)切開，取半腱肌肌腱，清除附帶肌肉組織備用；髕骨內(nèi)側(cè)緣行縱行手術(shù)切口，長約20 mm，逐層切開皮膚及其皮下組織，暴露髕骨內(nèi)緣骨組織，將局部骨質(zhì)新鮮化，分別距離髕骨上極1/3處、2/3處各擰入1枚直徑3.0 mm可吸收螺釘，半腱肌肌腱雙折兩端等長，返折端利用鉚釘將半腱肌肌腱固定于髕骨內(nèi)側(cè)緣，同時將剝離髕骨骨膜縫合覆蓋于肌腱上，以利于腱骨愈合；將半腱肌肌腱兩端利用WB4843縫線編織，再取股骨內(nèi)側(cè)髁內(nèi)收肌結(jié)節(jié)的前緣作縱形切口，逐層分離皮膚及其皮下組織，顯露內(nèi)收肌結(jié)節(jié)，將移植物緊貼關(guān)節(jié)囊自內(nèi)收結(jié)節(jié)切口拉出。在股骨內(nèi)側(cè)髁內(nèi)收肌結(jié)節(jié)處臨時打入1枚直徑2.0 mm克氏針，深度約為10 mm，將肌腱纏繞于克氏針上并標(biāo)記，行膝關(guān)節(jié)全關(guān)節(jié)屈伸活動，觀察韌帶長度變化，使得韌帶長度變化不超過2 mm，認(rèn)定為其為等長點；空心鉆沿克氏針鉆孔，具體直徑取決于移植物直徑，深度約為40 mm左右，利用閉氏針將移植物尾線牽拉至骨隧道，牽拉移植物，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下調(diào)整肌腱張力，觀察膝關(guān)節(jié)不同屈伸角度下髕骨的運(yùn)動軌跡及其與股骨滑車中心的對應(yīng)關(guān)系。探查張力滿意后，以可吸收螺釘將肌腱固定于股骨內(nèi)側(cè)髁的骨隧道內(nèi)。

對于TT-TG>20 mm者行脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移截骨術(shù)。對于術(shù)中發(fā)現(xiàn)軟骨損傷，盡量修復(fù)軟骨，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整性：行髕骨內(nèi)側(cè)切口，長約30 mm，取出游離軟骨骨塊，將軟骨復(fù)位后，利用克氏針鉆孔，利用WB4843不可吸收縫線穿入骨道予以捆綁固定。

1.2.3 術(shù)后康復(fù)過程 對于單純行髕股內(nèi)側(cè)韌帶重建術(shù)、外側(cè)支持帶松解患者，術(shù)后第2日開始進(jìn)行踝泵運(yùn)動、股四頭肌等長收縮鍛煉及直腿抬高練習(xí)，術(shù)后第1周可調(diào)支具固定0°～30°內(nèi)活動，之后每周增加30°。術(shù)后6周恢復(fù)完全膝關(guān)節(jié)活動度，術(shù)后7～8周內(nèi)扶拐部分下地活動，術(shù)后8周去拐負(fù)重行走鍛煉，避免劇烈運(yùn)動，3個月后恢復(fù)正常活動。行脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移、或者合并軟骨損傷患者，術(shù)后支具或石膏固定于伸直位3周，3周后換可調(diào)支具，支具每周增加30°，術(shù)后6周恢復(fù)膝關(guān)節(jié)最大活動角度，術(shù)后8周扶拐部分負(fù)重行走，術(shù)后12周X線片檢查根據(jù)骨折愈合情況，完全負(fù)重，正常行走。

1.2.4 術(shù)后關(guān)節(jié)功能評估 術(shù)后根據(jù)Kujala等[1-2]的髕股關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能評分。對于行脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移的患者，術(shù)前測量TT-TG值，并根據(jù)內(nèi)移距離預(yù)算TT-TG值，術(shù)后測量實際TT-TG值。

2 結(jié) 果

術(shù)后隨訪時間6～12個月。末次隨訪時，患側(cè)膝關(guān)節(jié)恐懼試驗陰性，膝關(guān)節(jié)功能評分較術(shù)前改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表3)。股骨滑車發(fā)育不良患者無再次脫位病史，且膝關(guān)節(jié)功能評分明顯高于術(shù)前。

表3 手術(shù)前后患者髕股關(guān)節(jié)各項評分分)

根據(jù)內(nèi)移距離測算預(yù)計TT-TG值和實際術(shù)后TT-TG值的差距，提示實際TT-TG值比預(yù)算值小2～4 mm左右(見表2)，其原因可能是術(shù)中測量誤差造成，其次與術(shù)后髕股關(guān)節(jié)自身再次匹配過程中向外側(cè)輕度移位有關(guān)。

典型病例為一32歲男性患者，因“外傷后左側(cè)髕骨向外脫出2年余”入院。術(shù)前左膝TT-TG值為22 mm，查體髕骨外側(cè)緊張，內(nèi)側(cè)松弛；行關(guān)節(jié)鏡下左膝關(guān)節(jié)探查清理、外支持帶松解術(shù)、內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建、脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移術(shù)；術(shù)后左膝TT-TG值為14 mm，傾斜矯正。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖2～6。

圖2 術(shù)前測量髕骨外傾角增大 圖3 術(shù)前軸位X線片示髕骨向外側(cè)脫出 圖4 術(shù)前伸直位三維CT示髕骨向外側(cè)傾斜

圖5 關(guān)節(jié)鏡下行髕股外側(cè)支持帶松解術(shù)

圖6 術(shù)后三維CT重建示髕骨位置良好，傾斜矯正

3 討 論

髕骨脫位的原因有多種，主要包括靜力性因素、動力性因素及解剖結(jié)構(gòu)異常。目前，對于髕骨脫位的治療術(shù)式尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，主要有外側(cè)支持帶松解、MPFL重建、股四頭肌重排、去旋轉(zhuǎn)化截骨、滑車成型等。股四頭肌重排、去旋轉(zhuǎn)化截骨、滑車成型等術(shù)式主要針對一些固定性、難治性髕骨脫位患者，手術(shù)難度高，創(chuàng)傷也相對較大。

Davis等[3-5]認(rèn)為MPFL是維持髕骨穩(wěn)定的主要結(jié)構(gòu)。筆者認(rèn)為，對于首次髕骨脫位、無明顯力學(xué)異常、髕股關(guān)節(jié)軟骨無脫落的患者，可行保守治療，予以石膏固定3周，3周后恢復(fù)正?；顒?；若伴有軟骨脫落患者，則建議直接手術(shù)治療，將脫落關(guān)節(jié)軟骨盡量恢復(fù)原位固定；首次脫位患者一般不建議行髕股內(nèi)側(cè)韌帶重建，可行單純MPFL緊縮修補(bǔ)術(shù)，但緊縮過程中應(yīng)當(dāng)不斷屈膝感受膝關(guān)節(jié)壓力，使得髕股內(nèi)側(cè)韌帶保持適當(dāng)張力，若張力過大，則會造成后期膝關(guān)節(jié)疼痛不適，還可能造成屈膝困難，嚴(yán)重影響術(shù)后恢復(fù)。對于軟骨固定方式，本研究患者嘗試使用縫線“十”字固定，擔(dān)心單純縫線固定不穩(wěn)定，利用克氏針加強(qiáng)固定并尾端留置皮外，石膏固定3周后，患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能活動時拔出克氏針，這樣避免患者術(shù)后康復(fù)時由于克氏針刺激影響康復(fù)效果。未使用克氏針固定的原因有三：首先，克氏針固定后期需二次手術(shù)取出；其次，克氏針一端留置于關(guān)節(jié)軟骨面，若隨著后期活動，克氏針脫落影響骨折穩(wěn)定性、不利于愈合，克氏針關(guān)節(jié)面一段突出關(guān)節(jié)軟骨，造成髕股關(guān)節(jié)軟骨面的二次損傷；第三，克氏針留置皮外，患者膝關(guān)節(jié)活動時，因克氏針尾端刺激疼痛，嚴(yán)重影響患者膝關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉，筆者在臨床上遇見因克氏針外置嚴(yán)重影響功能鍛煉，甚至造成膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直。筆者也嘗試單純使用縫線固定，取得了較好效果，但由于樣本量較小，需要大樣本的觀察，故在此次報告中未列出。

目前，髕骨脫位手術(shù)設(shè)計原理可分為四大類[4-8]：(1)松解緊張的外側(cè)結(jié)構(gòu)，主要為髕股外側(cè)支持帶松解；(2)緊縮松弛的內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)，包括重建髕股內(nèi)側(cè)韌帶及股四頭的重排等；(3)調(diào)整髕韌帶遠(yuǎn)端附著點[9]，脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移，即矯正其TT-TG值，達(dá)到矯正髕骨受力力線；(4)其他骨性手術(shù)包括股骨滑車成型、去旋轉(zhuǎn)化截骨[10]等，以矯正膝關(guān)節(jié)骨性缺陷(加深滑車溝、增加骨性阻擋、矯正骨性力線)，達(dá)到治療髕骨脫位的目的，但是該術(shù)式手術(shù)難度相對較大，手術(shù)要求較高，術(shù)后恢復(fù)時間相對較長，一般針對于難治性、固定性的髕骨脫位。

相對于一般復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者，三聯(lián)手術(shù)(髕股外側(cè)支持帶松解、MPFL重建、脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移)[11-14]完全可以解決患者困擾。臨床中采用髕外側(cè)支持帶松解聯(lián)合MPFL重建，可進(jìn)一步加強(qiáng)髕骨內(nèi)側(cè)的牽拉力并恢復(fù)髕骨的力線。目前對于MPFL重建術(shù)中移植物的長度變化具有一定的限制，有學(xué)者[15]認(rèn)為其長度變化應(yīng)小于5 mm，以保證重建術(shù)后髕骨在屈膝早期可以平穩(wěn)進(jìn)入股骨滑車，并且確保移植物與股骨髁不會發(fā)生撞擊。因此在行髕股內(nèi)側(cè)韌帶重建過程中，盡量找準(zhǔn)等長點，術(shù)中可用克氏針臨時固定股骨端，將韌帶纏繞于克氏針標(biāo)記點，活動膝關(guān)節(jié)，觀察膝關(guān)節(jié)伸直和屈曲過程中，韌帶長度變化，筆者認(rèn)為，如果等長點準(zhǔn)確，在膝關(guān)節(jié)屈伸過程中韌帶長度變化不超過2 mm。本組患者術(shù)中均以股骨內(nèi)側(cè)髁內(nèi)收肌結(jié)節(jié)附近作為股骨止點，隨訪期間未發(fā)生髕骨再次脫位，查體MPFL張力適中。

本研究中對于股骨滑車發(fā)育不良的髕骨脫位患者，根據(jù)TT-TG值的大小行外側(cè)支持帶松解、MPFL重建術(shù)聯(lián)合或不聯(lián)合脛骨內(nèi)移術(shù)，術(shù)后隨訪1年內(nèi)無再次脫位病史，且患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評分明顯高于術(shù)前，但由于各樣本量之間樣本數(shù)的不均衡且樣本量較少，此次未行組內(nèi)比較。5例TT-TG值過大的患者，髕外側(cè)支持帶松解聯(lián)合MPFL重建術(shù)后髕骨仍有輕度外側(cè)移位，行脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移截骨術(shù)后效果良好。對于骨骺尚未閉合的髕骨脫位患者且TT-TG值超過20 mm者，先行軟組織手術(shù)(外側(cè)支持帶松解、髕股內(nèi)側(cè)韌帶重建術(shù))，對于股骨段肌腱固定時，可于內(nèi)收肌結(jié)節(jié)偏近端約為3 mm左右固定肌腱，避開骨骺線，且對肌腱等長性影響較?。粚τ诤喜④浌菗p傷的，一期行軟骨修補(bǔ)術(shù)后期待骨骺線閉合，若再次出現(xiàn)脫位，再行骨性手術(shù)。術(shù)后實際TT-TG值比根據(jù)內(nèi)移距離預(yù)算的TT-TG值小2～4 mm左右，其原因可能是術(shù)中測量誤差造成，其次與術(shù)后髕股關(guān)節(jié)自身再次匹配過程中向外側(cè)輕度移位有關(guān)。一般建議，脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移術(shù)后預(yù)期TT-TG值在10～15 mm范圍內(nèi)，過度內(nèi)移可能造成內(nèi)側(cè)髕股關(guān)節(jié)壓力增大，重塑匹配性相對困難，后期患者不適甚至膝關(guān)節(jié)疼痛伴有嚴(yán)重功能障礙。對于一般復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者，在其力線正常情況下，筆者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)先以軟組織手術(shù)為主；必要時可聯(lián)合脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移，則要求嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)要點，術(shù)前充分準(zhǔn)備，達(dá)到手術(shù)的最佳效果。

綜上所述，采用關(guān)節(jié)鏡下髕外側(cè)支持帶松解聯(lián)合MPFL重建術(shù)、脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位，有著良好的臨床效果。