湯俊峰，鳳曉翔，孫良業(yè)

(安徽醫(yī)科大學附屬六安醫(yī)院，安徽 六安 237000)

肱骨小頭骨折是肱骨遠端累及關節(jié)面的一種在治療上極具挑戰(zhàn)性的骨折，通常為冠狀面剪切力導致，并常延伸至滑車，發(fā)病率低，是一種嚴重的關節(jié)內骨折，手術治療是目前治療肱骨小頭骨折的金標準。嚴重程度從相對簡單的單平面骨折線骨折到極度復雜的關節(jié)面壓縮和相關韌帶損傷的高度粉碎性多平面骨折。手術難度主要取決于肱骨小頭游離骨塊的大小及后外側柱的粉碎程度，對于肱骨小頭骨塊較小及后外側嚴重粉碎性難以實現(xiàn)解剖、穩(wěn)定的固定，可能造成后期肘關節(jié)僵硬、疼痛、肱骨小頭缺血性壞死和創(chuàng)傷后關節(jié)炎。目前報道針對此類骨折的治療方式多種多樣，如生物可吸收螺釘固定[1]、埋頭加壓螺釘固定[2]、空心螺釘結合植骨支撐固定[3]、Herbert螺釘結合鉸鏈式外固架固定[4]、微型鋼板固定[5]等，但仍然沒有一種方法可以很好地解決此類骨折術中復位及固定的不足。因此需要一種新的技術可以同時解決術中復位及牢固固定，以滿足關節(jié)早期的功能鍛煉，達到滿意的療效。本研究回顧性分析2015年12月至2019年12月安徽醫(yī)科大學附屬六安醫(yī)院應用加壓螺釘結合微型鎖定支撐鋼板技術治療的29例成人肱骨小頭骨折患者臨床資料，探討該技術的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)新鮮閉合的肱骨小頭骨折；(2)無手術禁忌證；(3)受傷前患肘功能正常無疼痛且未曾受過傷；(4)經(jīng)X線和CT示肱骨小頭骨折，移位明顯需手術治療。排除標準：(1)臨床資料收集不全；(2)合并肘關節(jié)其他部位骨折，如橈骨頭、尺骨或肱骨內側柱骨折；(3)病理性骨折；(4)合并有血管神經(jīng)損傷、其他部位骨折或臟器損傷需要處理。

收集安徽醫(yī)科大學附屬六安醫(yī)院2015年12月至2019年12月符合標準的患者29例，其中男13例，女16例；年齡31～75歲，平均(52.5±11.7)歲。受傷原因：騎車摔傷13例，走路摔傷8例，車禍傷5例，高處墜落傷3例。骨折按Dubberley分型[7]，ⅠA型6例，ⅠB型2例，ⅡA型11例，ⅡB型7例，ⅢA型2例，ⅢB型1例。所有患者均采用加壓螺釘結合微型鎖定支撐鋼板技術。

1.2 手術方法 麻醉滿意后，患者仰臥于手術床，患肢置于可透視側臺上，上臂常規(guī)綁止血帶以減少術中出血。取肘關節(jié)外側入路(延長Kocher入路)，皮膚切口以肱骨外上髁為中心，起自肘關節(jié)近側4～7 cm，沿肱骨遠端外側柱前緣向遠端延伸，止于橈骨頭遠端2 cm處。前臂保持旋前位以前置橈神經(jīng)深支以防損失，自肱骨外側柱剝離橈側腕伸肌起點、尺側腕伸肌和前側關節(jié)囊，形成一個全厚前側瓣并向前牽開，注意勿損傷外側副韌帶尺側束。保持肘關節(jié)屈曲狀態(tài)，拉鉤置于肱肌和前側關節(jié)囊深面，充分顯露肱骨遠端前方關節(jié)面及橈骨頭，骨間背神經(jīng)通常不會涉及因而不必顯露。清除關節(jié)腔及嵌插骨折斷端的軟組織和凝血塊，大量生理鹽水沖洗，固定前必須取出關節(jié)內無法固定的游離小骨塊，部分松質骨塊保留以備植骨。骨折復位的關節(jié)取決于找到牢固的骨床(肱骨后外側髁或肱骨內側柱)，用于復位固定肱骨小頭骨塊，對于肱骨后外側柱完整或無明顯移位的骨折，因后方伸肌腱止點附著，骨塊一般較堅強，可將肱骨小頭骨塊固定于肱骨后外髁，行前后方向螺釘固定，此時需用Herbert螺釘固定，螺釘頭部需埋入關節(jié)軟骨面下方約2 mm；對于后外側粉碎移位明顯，翻開肱骨小頭骨折塊顯露后外側髁及外上髁骨折，對于伸肌腱止點不做過多剝離，保護骨塊血供，清理骨折端，取出游離小骨塊以備植骨，復位后外側及外上髁骨塊后克氏針臨時固定。對于肱骨遠端后外髁粉碎，無法將肱骨小頭骨塊復位至粉碎的后外側髁，此時以完整肱骨內側柱為基準復位肱骨小頭骨塊，注意恢復肱骨小頭前傾，骨折斷端缺損處予以植骨填充，行內部支撐肱骨小頭骨塊及后外側髁。復位后可行斜向肱骨后內側柱鉆入1枚螺釘固定，主要目的是將游離的肱骨小頭軟骨面解剖復位至肱骨滑車并固定。使用塑形后的T型微型鎖定鋼板行支撐固定，微型鋼板位置內側置于肱骨滑車外側，遠端緊貼肱骨與肱骨小頭軟骨面交界處以遠，一般以T型微型鎖定鋼板遠端橫形邊緣恰好過交界處，避免鋼板位置過遠導致屈肘時橈骨頭撞擊鋼板為宜，另一方面視肱骨小頭骨折塊大小決定T型鋼板遠端橫形處釘孔能否擰入螺釘，如骨折塊過小無法擰入螺釘，可不擰入螺釘僅行鋼板遠端支撐；再使用塑形后的T型鎖定微型鋼板置于肱骨外髁側方或后外方對肱骨小頭外側柱及后柱進行支撐固定，對于部分伸肌腱止點予以加強縫合。固定后檢查肘關節(jié)穩(wěn)定性及屈伸活動情況，如出現(xiàn)肘關節(jié)不穩(wěn)，注意修復損傷的側副韌帶，無異常彈響、阻擋及反常活動為佳。均行C型臂透視骨折復位及內固定位置良好?？p合前使用脈沖進行大量生理鹽水沖洗創(chuàng)腔并送止血帶對活動性出血予以電凝止血，放置負壓引流管1根，防止關節(jié)內積血造成異位骨化，彈力繃帶加壓包扎。

1.3 圍術期處理 術前及術后常規(guī)預防性使用抗生素48 h，術后口服吲哚美辛腸溶片，預防異位骨化發(fā)生。術后盡早恢復肘關節(jié)功能鍛煉是手術成功的關鍵，一般應根據(jù)患者情況個體化制定鍛煉方案，如疼痛、腫脹嚴重，早期1周內可行支具外固定制動，待腫脹及疼痛緩解后行主動肘關節(jié)屈伸鍛煉，輔助被動鍛煉，盡量避免過度被動活動，因過度被動活動可能導致出血、異位骨化發(fā)生。術后1個月、2個月、3個月、6個月、12個月及以后每6個月門診定期復查，定期攝X線片觀察骨折復位內固定及愈合情況，骨折骨性愈合后可加強功能恢復性鍛煉。

1.4 療效評價 記錄手術時間和術中出血量，術后1個月、2個月、3個月、6個月、12個月及以后每6個月門診定期復查。隨訪內容：肘關節(jié)正側位X線片觀察內固定及骨折愈合情況，肱骨小頭有無缺血性壞死、肘關節(jié)周圍有無異位骨化和創(chuàng)傷性關節(jié)炎及并發(fā)癥發(fā)生情況。記錄骨折愈合時間，骨折臨床愈合的標準為影像學示骨折線模糊或消失，肘關節(jié)周圍局部無叩擊痛。末次隨訪時記錄肘關節(jié)的屈伸活動度，并采用Mayo肘關節(jié)功能評分(Mayo elbow performance score，MEPS)評估肘關節(jié)功能，該評分從疼痛、運動功能、穩(wěn)定性、日常生活方面進行評價，滿分100分，其中90～100分為優(yōu)，75～89分為良，60～74分為可，小于60分為差。

2 結 果

手術時間50～120 min，平均(71.4±19.4)min；術中出血量30～110 mL，平均(68.6±24.0)mL?；颊唠S訪12～39個月，平均(24.2±6.5)個月。骨折愈合時間8～14周，平均為(9.6±2.3)周。所有患者骨折均達到骨性愈合，無內固定失效、骨折復位丟失、肱骨小頭缺血性壞死、異位骨化、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥發(fā)生，僅1例合并糖尿病的患者出現(xiàn)切口淺層感染，予以對癥處理后治愈，3例發(fā)生了肘關節(jié)屈伸受限。所有患者末次隨訪時MEPS評分70～100分，平均(92.8±8.6)分，根據(jù)MEPS評分評定療效：優(yōu)24例，良3例，可2例，優(yōu)良率為93.1%。末次隨訪時肘關節(jié)屈曲90°～145°，平均(125.9±13.4)°，伸直0°～15°，平均(4.5±3.9)°。

典型病例一為50歲女性患者，騎車摔傷致肱骨小頭及滑車骨折(Dubberley ⅡB型)，傷后8d行切開復位加壓螺釘結合微型鎖定鋼板支撐固定。術后骨折復位及內固定位置滿意，術后1年X線片示骨性愈合，無骨壞死、異位骨化、創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)生，關節(jié)功能恢復滿意，手術前后影像學資料見圖1～4。

圖1 術前正側位X線片示肱骨外髁多發(fā)骨皮質不連續(xù)，見數(shù)枚游離骨折塊，移位明顯

3 討 論

肱骨小頭骨折是一種少見的肘部剪切應力導致的骨折，由于受傷時肘關節(jié)屈曲度數(shù)和受傷暴力大小不同導致骨折嚴重程度不同，其發(fā)病率約占肘關節(jié)周圍骨折的1%，約占肱骨遠端骨折的6%[6]，隨著骨科醫(yī)生對肘關節(jié)骨折的認識增加及三維CT的應用，漏診率明顯降低，發(fā)病率也有所提升。對于區(qū)分該骨折的嚴重程度，好的分型尤為重要，既可以指導臨床決策，又可預測臨床療效。本研究對肱骨小頭的三種分型及臨床預后進行縱向分析，Dubberley分型更加適合臨床。本研究所有分型均依據(jù)CT平掃及三維重建，以達到更加準確分型。Dubberley分型[7]依據(jù)肱骨小頭骨折是否累及滑車分為3型(Ⅰ型：骨折未累及滑車；Ⅱ型：骨折累及滑車，肱骨小頭與滑車未分離；Ⅲ型：骨折累及滑車，肱骨小頭和滑車分離)，再根據(jù)是否累及后髁分為2個亞型(A型：未累及后髁；B型：累及后髁)?？梢愿鶕?jù)Dubberley分型指導臨床內固定的方式，且有助于交流，簡單易懂，對于各型還可預測后期關節(jié)功能情況，本研究發(fā)現(xiàn)肘關節(jié)屈伸角度和分型有一定關系，因數(shù)據(jù)較少未做統(tǒng)計學分析。Marinelli的研究[8]證明相同分型中B亞型骨折較A亞型肘關節(jié)活動差，A型臨床功能預后較佳。

注：白色箭頭指移位的肱骨小頭骨折塊，黑色箭頭指骨折累及后外髁

圖3 術中照示肱骨小頭解剖復位，內固定位置滿意

圖4 術后1年正側位X線片示骨折骨性愈合，無骨壞死、異位骨化、創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生

肱骨小頭骨折的外科治療方法主要以下幾類：閉合復位[9-10]、切開復位內固定和肘關節(jié)置換術[11]等。對于肱骨小頭骨折行閉合復位的文獻報道多為個案報道，且文獻中病例骨折類型簡單，故閉合復位并不適合復雜的肱骨小頭骨折，而肘關節(jié)置換只適合于高齡患者，且遠期療效不確切。目前切開復位內固定是治療復雜骨折的金標準，肱骨小頭骨折的治療方式多種多樣，主要體現(xiàn)在骨科醫(yī)師對內固定種類的選擇上，各種各樣的手術治療方式被報道，仍沒有一種值得被廣泛認可的臨床技術。一個對肱骨小頭治療有經(jīng)驗的骨科醫(yī)生主要體現(xiàn)在依據(jù)肱骨小頭不同骨折分型選擇合適的入路及內固定方式。手術入路有：肘關節(jié)前側入路[12]、后方經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路[13]及肘關節(jié)外側入路[13]等，內固定物選擇有：克氏針[14]、Herbert螺釘[2]、鋼板[15]和可吸收螺釘[1，16]等。

目前治療肱骨小頭骨折手術入路選擇沒有統(tǒng)一標準。肘關節(jié)前側入路因其解剖結構原因，有損傷神經(jīng)血管可能，目前應用較少[12]。后方經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路可以很好顯露整個肱骨內外髁，但因其需截骨副損傷，破壞正常的伸肘裝置，后期可能出現(xiàn)截骨處骨不連及遠期肘關節(jié)功能障礙，更適合肱骨遠端累及內外髁的嚴重骨折。另一方面，解剖學已證實肱骨小頭的主要血供來自肱骨后外側，如果過度剝離后外側軟組織可能破壞肱骨小頭的營養(yǎng)血供，遠期引起肱骨小頭缺血性壞死[6]。Mehdian等[17]發(fā)現(xiàn)廣泛剝離后外側軟組織、骨折粉碎程度、從受傷到手術時間長短、年齡和損傷程度是肱骨小頭缺血性壞死的相關因素。對于未累及內側柱的肱骨小頭骨折本研究主張采用肘關節(jié)外側入路(延長的Kocher入路)，創(chuàng)傷小、安全且并發(fā)癥少，該入路術中能很好地顯露肱骨小頭骨折端及肱骨遠端前方關節(jié)面，通過骨折斷端可間接復位肱骨后外側柱，并且一個切口同時行前側及外側固定，遠期未出現(xiàn)肱骨頭缺血性壞死。

Sultan等[2]報告了單純使用Herbert釘治療冠狀面骨折的良好結果，分析其病例均為Dubberley A型。然而這種植入物有其明顯局限性，對于在肱骨遠端后部和伸肌腱止點附著的外上髁粉碎性骨折，單純埋頭加壓螺釘無法有效固定這類骨折。Mighell等[18]提出，在粉碎性肱骨小頭骨折中，使用后外側支撐鋼板重建比單獨使用螺釘提供更穩(wěn)定的固定，我國學者Lu[5]等使用微型鎖定鋼板治療Dubberley B型骨折取得了良好的臨床療效，分析其病例均為Dubberley B型，并未對Dubberley A型骨折行鋼板固定病例報道。在前后方向應用無頭螺釘比松質骨螺釘更穩(wěn)定。也有研究表明松質骨螺釘在后前方向比前后方向更穩(wěn)定，前方置釘會損傷軟骨面，后方置釘需剝離后外側，增加遠期肱骨小頭缺血性壞死風險[17]。研究發(fā)現(xiàn)該技術對于未累及內側柱的肱骨小頭骨折，包含Dubberley A型、B型，短期療效均滿意。分析原因為聯(lián)合固定后允許盡早恢復康復鍛煉，尤其Dubberley A型中肱骨小頭骨塊較小且厚度較薄、骨質疏松、肱骨后外側骨折粉碎嚴重更有優(yōu)勢，對于合并內側柱骨折的肱骨小頭骨折此技術不適合，建議使用后側尺骨鷹嘴截骨入路固定。相較于單純螺釘、單純鋼板固定，加壓螺釘結合微型鎖定鋼板支撐固定適應證更廣，如合并橈骨頭骨折，此術式很好地顯露橈骨頭，利于復位固定橈骨頭骨折，故對于合并橈骨頭骨折的肱骨小頭骨折可首選此術式。

肱骨小頭骨折的所有治療技術中，最終目標為解剖復位和堅強固定以允許肘關節(jié)開始早期功能鍛煉。因此本研究就是使用一個良好的手術入路充分顯露骨折斷端，完成骨折解剖復位，并利用加壓螺釘結合微型鎖定鋼板支撐固定技術提供盡可能的穩(wěn)定性。本組29例患者早期均獲得骨性愈合，無內固定失效、骨折復位丟失，遠期無肱骨小頭缺血性壞死、異位骨化、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥發(fā)生，僅1例合并糖尿病的患者出現(xiàn)切口淺層感染，予以對癥處理后治愈，3例肘關節(jié)屈伸受限，除手術本身原因考慮為多種因素引起，如年齡、骨折程度等。末次隨訪患肘無痛或輕微疼痛，Mayo肘關節(jié)功能評分(MEPS)優(yōu)良率達到93.1%，臨床療效滿意。分析這項固定技術的技巧及優(yōu)點：(1)技巧：肱骨小頭骨折伴或不伴后外側柱骨折，其肱骨內側柱均為穩(wěn)定骨床或解剖復位標志，術中對伴有后外側柱壓縮塌陷的病例可將肱骨小頭關節(jié)面骨塊翻開(有的病例骨塊本身已游離)，顯露肱骨后外側柱，復位壓縮塌陷的后外側柱后行植骨填充(因后外側柱主要為肌腱附著點無關節(jié)面，并不需要解剖復位)，然后將肱骨小頭骨塊解剖復位，對于肱骨后外側髁粉碎則以肱骨滑車骨折端為解剖復位標志，復位后克氏針臨時固定并行加壓螺釘固定。肱骨小頭骨折塊冠狀面厚度允許空心螺釘固定，可由外向內行通髁固定，厚度不足利用Herbert螺釘于肱骨小頭關節(jié)面前外側斜向肱骨滑車后內側固定，Herbert螺釘埋入關節(jié)軟骨下2 mm，此時骨塊已復位固定。再取T型微型鎖定鋼板塑形行前側支撐固定，用以防止骨塊向近端滑移。如后外側柱或外上髁止點骨折，再將塑形后的T型微型鎖定鋼板置于肱骨遠端外側，防止骨折側方移位及對后外側柱進行支撐固定。(2)優(yōu)點：內固定物為空心螺釘、Herbert螺釘、微型鎖定鋼板，前方支撐的微型鋼板遠端較薄，低切跡，相對于普通鋼板可明顯減少對橈骨頭的阻擋，該微型鎖定鋼板有1.6 mm或1.8 mm鎖定螺釘，允許固定更小肱骨小頭骨塊。另一方面細小的鈦材質的內固定物減少對肘關節(jié)周圍軟組織激惹，術后對關節(jié)功能的影響較小，可避免后期二次手術取出內固定，減少了患者的時間及費用成本，本組全部患者后期均無因為內固定不適要求取出內固定。對于關節(jié)內骨折，使用螺釘加壓固定聯(lián)合鋼板中和固定，更符合AO固定原則。本技術對于肱骨小頭粉碎性骨折均采用2枚微型鎖定支撐鋼板，前側和外側雙平面固定，更加牢固，允許固定后早期恢復功能鍛煉。

這項研究有幾個局限性：(1)患者數(shù)量少，未對各型肱骨小頭骨折做獨立數(shù)據(jù)分析，導致統(tǒng)計學數(shù)據(jù)分析有限，且隨訪時間較短，需要更大樣本的臨床試驗、數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析及更長時間的隨訪。(2)該技術中使用了空心螺釘、Herbert螺釘及微型鎖定鋼板，造成了更高的成本。(3)缺乏該技術的生物力學研究，期望以后可以建立一個多種亞型的肱骨小頭骨折模型研究該技術的生物力學情況。(4)該研究沒有使用其他固定技術的對照組。故這項技術能否在臨床上推廣使用，須招募更多患者進行更大規(guī)模樣本并進行長期隨訪和生物力學評估后確定。