尚曉強，段祥林*，王鈞，楊平，周祥昆，孫偉，陶圣祥，鄭洲

(1.武漢紅十字會醫(yī)院骨科，湖北 武漢 430015；2.武漢大學中南醫(yī)院骨科，湖北 武漢 430071；3.湖北中醫(yī)藥大學解剖教研室，湖北 武漢 430070)

手指近側(cè)指間關(guān)節(jié)骨折并脫位的損傷較為常見，其受傷機制多為指尖受到撞擊，近節(jié)指骨頭撞擊中節(jié)指骨基底部造成中節(jié)指骨基底部掌側(cè)骨折，若遠端背伸力量較大則會導致遠端指骨向背側(cè)脫位。掌板是指間小關(guān)節(jié)的特有結(jié)構(gòu)，在維持指間關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和靈活的屈伸運動中發(fā)揮著重要的作用[1]。掌板及其周圍結(jié)構(gòu)損傷，一旦治療方法不當，均可嚴重影響患指的屈伸功能。本實驗設計1款微型鎖定帶鉤鋼板，通過手標本力學實驗對比臨床常用的內(nèi)固定方式，發(fā)現(xiàn)該類鋼板力學優(yōu)勢明顯，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 標本入選 新鮮成年手標本6對，男3對，女3對，由湖北中醫(yī)藥大學解剖教研室提供，X射線觀察排除骨質(zhì)破壞或異常的標本。本研究經(jīng)院倫理委員會討論通過，項目倫審編號：2019016。

1.2 抽簽分組 同一標本左、右手抽簽分為實驗組和對照組。實驗組分為示指、中指、環(huán)指、小指4個組，每組均行新型微型鎖定帶鉤鋼板固定，微型鉤鋼板實物及固定見圖1；對照組分為示指、中指、環(huán)指、小指4個組，示指行微型螺釘固定，中指行克氏針固定(骨折塊掌區(qū)阻擋)，環(huán)指行普通鋼板塑形后固定，小指行雙孔橫形微型帶鉤鋼板固定。

圖1 鋼板實物圖、真人骨骼上模擬內(nèi)固定的圖片及側(cè)位X線片 圖2 手指中節(jié)基底部掌板撕脫性骨折模型制作手標本及側(cè)位X線片

1.3 模型制作 示指、中指、環(huán)指及小指的中節(jié)指骨均制作為掌板撕脫性骨折模型(見圖2)?！癦”字形切開皮膚后顯露掌側(cè)屈肌肌腱，將指深屈肌肌腱向一側(cè)牽開，于指深屈肌肌腱中間切開顯露掌板，于掌板止點前置入1.0克氏針。C型臂透視確定截骨方向及大小，確保截骨后骨折波及關(guān)節(jié)面控制在1/4～1/3關(guān)節(jié)面，微型骨刀沿克氏針鑿開，制作成掌板撕脫性骨折塊模型。

1.4 實驗方法 實驗組(見圖3)手標本均采用微型帶鉤鋼板(武漢醫(yī)佳寶生物材料有限公司)固定，對照組(見圖4)示指行1枚1.5 mm微型螺釘(天津正天醫(yī)療器械有限公司)固定，中指行2枚克氏針固定，環(huán)指行普通鋼板塑形(天津正天醫(yī)療器械有限公司)后固定，小指行雙孔橫形微型帶鉤鋼板(武漢醫(yī)佳寶生物材料有限公司)固定。90°內(nèi)被動活動指間關(guān)節(jié)觀察骨折端穩(wěn)定性，伸直位對掌板進行加載測力(見圖5)，記錄骨折端分離2 mm的最大張力，力學儀器為韋度WD-500數(shù)顯式推拉力機(上海速衡實業(yè)有限公司)。

圖3 實驗組手標本固定術(shù)中照及正側(cè)位X線片

圖4 對照組手標本固定術(shù)中照及正側(cè)位X線片 圖5 力學測試大體照

2 結(jié) 果

本實驗中，被動屈伸指間關(guān)節(jié)均未見內(nèi)固定失效，但對照組中克氏針組可見骨折塊有旋轉(zhuǎn)移位。力學測試中環(huán)指組對比未見明顯差異，余手指實驗組與對照組差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)。

表1 兩組中節(jié)骨折端分離2 mm的最大張力比較

3 討 論

指間關(guān)節(jié)的骨折脫位受傷機制多為近側(cè)指間關(guān)節(jié)過伸與軸向負荷共同作用的結(jié)果，Eaton將這種損傷分為三種類型[2]，Ⅰ型：過伸型；Ⅱ型：背側(cè)脫位型；Ⅲ型：骨折脫位型。其中Ⅱ型掌板完全撕脫，指骨撕脫性骨折較??；Ⅲ型指間關(guān)節(jié)骨折并脫位，中節(jié)指骨基底部撕脫骨折較大。對掌板撕脫性骨折臨床上根據(jù)骨折穩(wěn)定程度決定其治療方式，主要分為保守治療和手術(shù)治療。保守治療多采用鋁板、石膏、阻擋支具外固定等方式，但傳統(tǒng)的屈曲20°～30°位外固定常導致?lián)p傷掌板的攣縮，從而影響伸指功能[3]。近側(cè)指間關(guān)節(jié)是手指抓握最靈活的關(guān)節(jié)，它占手指抓握功能的85%以上[4]，如果治療不當容易出現(xiàn)屈曲攣縮畸形、關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)過伸畸形等并發(fā)癥[5]。但是手術(shù)治療也極具挑戰(zhàn)性，既要保證骨折端的解剖復位，也要獲得足夠的穩(wěn)定，便于手指早期活動，恢復手指的正常功能。近年來，有學者采用切開復位鉚釘縫合固定、微型螺釘固定、克氏針阻擋固定、鋼絲張力帶固定、雙線縫合固定、掌板成形等技術(shù)治療掌板撕脫骨折，取得了一定的臨床療效，但每種技術(shù)仍存在內(nèi)固定失效、骨折不愈合、感染、關(guān)節(jié)攣縮、屈曲畸形等并發(fā)癥[6-11]。

微型鉤鋼板在指骨各類型撕脫性骨折中的治療報道和研究越來越多，但是在掌板撕脫性骨折中的報道卻很少，一是本身該類病例較少，二是現(xiàn)沒有針對該類骨折特制的鋼板，也沒有鋼板固定該類骨折的系統(tǒng)力學研究。在Thirumalai[12]和Lee[13]對指骨各類型撕脫性骨折的回顧性研究中報道了微型鉤鋼板在掌板撕脫性骨折中治療的病例，研究顯示該術(shù)式能有效固定骨折塊，手指功能均完全恢復，但病例數(shù)均較少。國內(nèi)也僅徐雄[14]報道了10例應用自制鉤鋼板治療掌板撕脫性骨折的病例，其中有2例有25°的屈曲受限，后經(jīng)手術(shù)松解后改善。在本實驗的力學研究結(jié)果中顯示鉤鋼板固定組力學優(yōu)勢明顯，固定后骨折端穩(wěn)定性好，活動未見骨折端旋轉(zhuǎn)及分離移位。雖然環(huán)指實驗組與對照組無明顯力學優(yōu)勢，但是手術(shù)操作中發(fā)現(xiàn)普通微型鋼板對掌板和近側(cè)指骨有明顯壓迫，在臨床病例中也可發(fā)現(xiàn)鋼板對近節(jié)指骨頭有壓迫，而微型鉤鋼板近端對骨質(zhì)和掌板僅為點接觸，不影響近側(cè)指間關(guān)節(jié)的活動。

本實驗中發(fā)現(xiàn)行鉤鋼板固定掌板撕脫性骨折的手術(shù)中需切開手指C2、A3、A4滑車，術(shù)后不能完全縫合修復，若應用于臨床中可能導致屈曲手指時弓弦樣畸形。雖然改變滑車的切開方式能部分修復，但臨床并發(fā)癥仍無法預知。目前國內(nèi)外無大宗臨床病例報道，報道病例均未提及該并發(fā)癥，具體效果仍值得探討。但在雙孔橫形微型帶鉤鋼板固定組中，術(shù)中復位固定后可完全修復A3滑車，不存在弓弦樣畸形的隱患，固定強度也可達到(28.88±2.00)N，明顯高于單純螺釘固定和克氏針固定組，理論上可早期行康復鍛煉，手指關(guān)節(jié)功能更好。

本實驗中，微型鉤鋼板和雙孔橫形微型帶鉤鋼板專門為固定指骨撕脫性骨折設計，在固定指骨撕脫性骨折中的力學優(yōu)勢明顯，能減少對肌腱、韌帶、骨質(zhì)或掌板的干擾，但臨床病例復雜多變，在掌板撕脫性骨折的臨床療效仍需臨床實踐探討。