胡曉明，于海洋，鄭國輝，張偉，張旭，柴子豪，管俞君

(安徽醫(yī)科大學(xué)阜陽臨床學(xué)院，安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽人民醫(yī)院，安徽省脊柱畸形臨床醫(yī)學(xué)研究中心，安徽 阜陽 236000)

胸腰椎骨折是臨床上常見的脊柱損傷[1-2]。采取保守治療的患者其骨折椎體高度難以恢復(fù)，常在局部產(chǎn)生后凸畸形。嚴(yán)重的脊柱后凸畸形會導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)及矢狀面失衡，引起局部疼痛、畸形和神經(jīng)功能障礙并嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[3]。此類患者需行截骨矯形手術(shù)治療，近端交界性后凸(proximal junctional kyphosis，PJK)作為脊柱后凸矯形手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥在既往研究中發(fā)生率為17%～26%[4-7]，被認(rèn)為影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量。此類患者將面對疼痛、內(nèi)固定失穩(wěn)、活動受限等不良的臨床預(yù)后，甚至部分需要行翻修手術(shù)[8]，因此預(yù)防其發(fā)生至關(guān)重要。本研究回顧性分析2017年1月至2020年8月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽人民醫(yī)院行后路截骨矯形融合內(nèi)固定術(shù)治療的41例陳舊性胸腰椎骨折伴后凸畸形患者的臨床、影像學(xué)資料及末次隨訪時SRS-22評分，統(tǒng)計該類患者行后路截骨長節(jié)段融合固定術(shù)后PJK的發(fā)生率，分析該類患者術(shù)后PJK發(fā)生的危險因素，并對比研究PJK患者與非PJK患者生活質(zhì)量差異，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)椎體高度丟失明顯，經(jīng)MRI證實為陳舊性胸腰椎骨折；(2)行長節(jié)段(>4節(jié)段)全椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)；(3)有完整的術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后6個月及末次隨訪時的影像學(xué)資料；(4)術(shù)后隨訪時間至少1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)X線片上近端交界區(qū)終板模糊或不可見；(2)臨床或影像學(xué)資料不完整或丟失，如失訪或未完成調(diào)查問卷；(3)既往胸腰椎手術(shù)史。符合上述標(biāo)準(zhǔn)的41例患者被納入本研究，均為陳舊性胸腰椎骨折伴后凸畸形。

本研究共納入41例陳舊性胸腰椎骨折伴后凸畸形患者，男7例，女34例；年齡45～77歲，平均(62.2±9.5)歲。最上端固定椎(upper instrumented vertebra，UIV)位置：T5、T6、T7、T8各1例，T915例，T1017例，T115例。融合節(jié)段：5節(jié)段9例，6節(jié)段7例，7節(jié)段9例，8節(jié)段7例，9節(jié)段4例，10節(jié)段3例，12節(jié)段1例，13節(jié)段1例。以患者是否發(fā)生PJK將其分成PJK組和非PJK組，兩組患者的性別、年齡、隨訪時間、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、融合節(jié)段、后凸柔韌性比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 PJK組和非PJK組患者一般資料對比

1.2 影像學(xué)測量 各影像學(xué)參數(shù)均通過Surgimap軟件(版本號：V2.3.2.1)在站立位脊柱全長正側(cè)位X線片上測量。

各測量指標(biāo)定義如下，骨盆入射角(pelvic incidence，PI)：兩側(cè)股骨頭連線中點和S1上終板中點的連線與S1上終板中垂線間的夾角；骨盆投射角(pelvic tilt，PT)：S1上終板中點到兩側(cè)股骨頭中點的連線與重垂線的夾角；骶骨傾斜角(sacral slope，SS)：S1上終板與水平線間的夾角；矢狀面平衡(sagittal vertical axis，SVA)：C7鉛垂線與骶骨后上角之間的水平距離，正值表示C7鉛垂線落在骶骨后上角前方，負(fù)值反之；胸椎后凸角(thoracic kyphosis，TK)：T5椎體上終板與T12椎體下終板間的夾角；腰椎前凸角(lumbar lordosis，LL)：L1椎體上終板與S1椎體上終板之間的夾角；局部后凸角(local kyphosis cobb angle，LKCA)：矢狀面最大Cobb角；近端交界角(proximal junctional angle，PJA)：最上端固定椎(upper instrumented vertebra，UIV)的下終板與其上位2個椎體上終板之間的夾角(見圖1)。俯臥位LKCA為患者俯臥于特制的脊柱全長CT定位裝置上并在后凸頂點施加壓力時[9]測得的數(shù)據(jù)；PJK的發(fā)生按Glatte等[7]的研究定義為：PJA≥10°，且與術(shù)前相比PJA增加≥10°。Yagi等[10]將PJK分為3型：Ⅰ型僅為椎間盤和后柱韌帶破壞；Ⅱ型為近端交界區(qū)椎體骨折；Ⅲ型為內(nèi)固定失敗，如拔釘?shù)取?/p>

圖1 PJA測量示意圖

1.3 手術(shù)方法 拍攝俯臥位脊柱全長CT定位像[9]，計算脊柱后凸柔韌性并根據(jù)脊柱后凸柔韌性指導(dǎo)手術(shù)方案制定。脊柱后凸柔韌性定義為(站立位LKCA—俯臥位LKCA)/站立位LKCA×100%。當(dāng)30°<俯臥位LKCA<40°且后凸柔韌性>30%時，行3級以下截骨術(shù)；當(dāng)后凸柔韌性<30%(提示后凸僵硬)時根據(jù)俯臥位LKCA行4級或4級以上截骨術(shù)。全麻后患者取俯臥位，暴露截骨椎體及手術(shù)視野，根據(jù)術(shù)前評估患者的畸形狀態(tài)及術(shù)前設(shè)計方案進(jìn)行相應(yīng)椎體的置釘。切除椎板暴露硬膜囊及神經(jīng)根，鉸刀和刮匙去除椎間盤組織和上下軟骨終板，處理椎間隙。使用椎間撐開器插入椎間隙撐開，將碎骨粒植入前中柱打壓夯實，安裝預(yù)彎棒，以前中柱植骨柱為鉸鏈點，后方加壓閉合，旋緊螺釘完成矯形固定。探查硬膜囊和神經(jīng)根有無壓迫，固定節(jié)段處理關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)行后外側(cè)植骨融合，術(shù)中C型臂透視螺釘位置佳，后凸矯形效果滿意。切口留置負(fù)壓引流，逐層縫合切口。

1.4 生活質(zhì)量 使用國際脊柱側(cè)凸研究學(xué)會22項問卷量表(scoliosis research society-22，SRS-22)評估患者末次隨訪時生活質(zhì)量。分別收集功能維度、疼痛維度、自我形象、心理狀態(tài)、治療滿意度5個維度[11]的得分。

2 結(jié) 果

2.1 隨訪情況 本研究患者術(shù)后平均隨訪時間為(28.2±13.3)個月。9例患者發(fā)生PJK，其中5例在術(shù)后6個月隨訪時發(fā)現(xiàn)PJK，4例在末次隨訪時發(fā)現(xiàn)PJK。PJK患者UIV位于T61例、T81例、T93例、T103例，T111例。發(fā)生率較高的椎體為T9～10。Ⅰ型PJK 6例(66.7%)，Ⅱ型PJK 3例(33.3%)。術(shù)前PJA(3.7±4.0)°，術(shù)后6個月時(12.3±5.9)°，末次隨訪時(18.9±6.2)°，見表2。

表2 PJK患者的分型及PJA隨訪情況

2.2 影像學(xué)參數(shù)比較 PJK組術(shù)前LKCA及末次隨訪時TK顯著高于非PJK組(P<0.05)。兩組患者術(shù)前PJA、SVA、TK、LL、PI、PT、SS差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)后隨訪時SVA、LL、LKCA、PI、PT、SS差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表3)。

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個月、末次隨訪時影像學(xué)參數(shù)對比

2.3 生活質(zhì)量對比 對比兩組患者SRS-22量表差異。末次隨訪時兩組患者SRS-22評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見表4)。PJK組總分為(3.9±0.5)分，功能維度評分為(3.6±0.4)分，自我形象評分為(3.8±0.7)分。非PJK組總分為(3.9±0.4)分，功能維度評分為(3.7±0.5)分，自我形象評分為(4.0±0.5)分。

表4 PJK組與非PJK組生活質(zhì)量對比分)

2.4 PJK發(fā)生的危險因素 兩組融合節(jié)段、UIV位置、脊柱后凸柔韌性、術(shù)前TK、TK矯正、術(shù)前LL、LL矯正、SVA矯正、術(shù)前LKCA及術(shù)前PJA比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；PJK組LKCA矯正>35°的患者比例顯著高于非PJK組(χ2=5.373，P=0.020)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。Logistic回歸分析結(jié)果顯示LKCA矯正>35°是PJK發(fā)生的獨立危險因素(OR=87.526，95%CI為1.187～6 454.995，P=0.042，見表5)。

表5 PJK患者危險因素分析(例)

2.5 典型病例 72歲女性患者，因“腰背部疼痛伴活動受限3個月，漸加重”入院，入院后診斷為陳舊性胸椎骨折伴后凸畸形(T12)，行后路ponte截骨長節(jié)段融合固定矯形術(shù)，術(shù)后6個月發(fā)生Ⅱ型PJA，與術(shù)前相比PJA增加16.4°，術(shù)后隨訪時PJA為21.5°，隨訪無腰背痛等癥狀發(fā)生。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～4。

圖2 術(shù)前脊柱全長片示T12骨折，LKCA和PJA分別為54.3°和4.7° 圖3 術(shù)后即刻X線片示LKCA21.0°，矯正度為33.3°

圖4 術(shù)后6個月X線片示PJA21.1°，與術(shù)前相比增加16.4° 圖5 末次隨訪(術(shù)后17個月)X線片示PJA為21.5°

3 討 論

3.1 陳舊性胸腰椎骨折伴后凸畸形矯形術(shù)后PJK的發(fā)生率 陳舊性胸腰椎骨折伴后凸畸形的矯形手術(shù)常在開放下行長節(jié)段截骨融合固定，存在較高的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[13]，如感染、內(nèi)固定失敗等。Lowe等[14]在對休門氏病后凸畸形患者手術(shù)預(yù)后的研究中首次提出了PJK的概念，在早期研究中，PJK僅作為一種影像學(xué)的表現(xiàn)，對患者預(yù)后的總體影響被認(rèn)為微乎其微[7]，容易被忽略。

PJK的發(fā)生率[4-7]在不同文獻(xiàn)研究中各不相同(17%～26%)，與PJK的定義不同存在關(guān)系。Glatte等[7]將PJK定義為PJA>10°且與術(shù)前相比>10°，其對81例接受長節(jié)段后路脊柱融合的成人脊柱畸形的患者進(jìn)行平均5.3年的隨訪，得到PJK的發(fā)生率為26%(21/81)。而Bridwell等[4]認(rèn)為PJA>20°即可定義為PJK，其對90例行矯形手術(shù)治療的特發(fā)性/退行性脊柱側(cè)彎患者進(jìn)行了平均3.5年的隨訪，結(jié)果顯示該組患者的PJK發(fā)生率為27.8%(25/90)。不同類型的患者(成人脊柱畸形可包含特發(fā)性/退變性側(cè)彎、陳舊性胸腰椎骨折伴后凸畸形、退變性后凸畸形等)、不同的評估方法、統(tǒng)計學(xué)方法及外科醫(yī)生的主觀因素均導(dǎo)致PJK的發(fā)生率在不同研究中出現(xiàn)差異[1]。本研究術(shù)后平均(28.2±13.3)個月的隨訪中，陳舊性胸腰椎骨折伴后凸畸形矯形術(shù)后PJK的發(fā)生率為22.0%(9/41)，與既往研究無明顯差異。

3.2 PJK發(fā)生的危險因素 PJK的發(fā)生是多因素造成的[15]，通常因內(nèi)固定近端交界區(qū)應(yīng)力改變引起[16]。既往研究[17]中PJK的常見危險因素包括：患者相關(guān)因素如高齡、低骨密度值[10]等；手術(shù)相關(guān)因素如椎弓根螺釘固定、后路長節(jié)段融合固定至骶骨、前后路聯(lián)合手術(shù)[18]、UIV位置[4，5，18，19]及融合節(jié)段選擇不當(dāng)?shù)?；影像學(xué)相關(guān)因素如胸椎后凸矯正程度、腰椎前凸恢復(fù)程度、整體矢狀位平衡改變[10，17]等。在本研究中，大多數(shù)患者的PJK發(fā)生于術(shù)后6個月內(nèi)(55.6%)，且多為Ⅰ型(66.7%)，Ⅰ型PJK被認(rèn)為與棘上、棘間韌帶和椎旁肌結(jié)構(gòu)等后柱軟組織結(jié)構(gòu)受損有關(guān)[10]。有研究[20]通過建立6例脊柱側(cè)彎患者的脊柱生物力學(xué)模型，發(fā)現(xiàn)保留近端交界區(qū)更多的脊柱后柱結(jié)構(gòu)可以降低與PJK發(fā)病機制有關(guān)的生物力學(xué)指標(biāo)。而雙側(cè)小關(guān)節(jié)突完全切除、后柱韌帶切除以及兩者結(jié)合分別增加了10%、28%、53%的近端交界角。因此術(shù)中保護(hù)近端交界區(qū)的棘上、棘間韌帶、椎旁肌等結(jié)構(gòu)可以減少PJK發(fā)生。

在本研究危險因素分析中，局部后凸角過度矯正(>35°)是陳舊性胸腰椎骨折伴后凸畸形矯形術(shù)后發(fā)生PJK的獨立危險因素。在以往對正常人群的脊柱骨盆參數(shù)的統(tǒng)計研究[22]中，中老年人群的TK值較青年人群顯著增加，與骨質(zhì)疏松相關(guān)。Lee等[23]認(rèn)為PJK是保持矢狀位軀干再平衡的一種代償機制，而嚴(yán)重脊柱畸形病例因過度注重恢復(fù)脊柱正常矢狀位平衡而過度矯形，會導(dǎo)致術(shù)后TK值與年齡之間出現(xiàn)不匹配，進(jìn)而在術(shù)后隨訪中發(fā)生位于胸段的PJK。Kim等[5]的研究指出脊柱矢狀位平衡矯正過大會增加近端交界區(qū)的應(yīng)力，是發(fā)生PJK的獨立危險因素。因此，后柱軟組織結(jié)構(gòu)破壞、矢狀面平衡過度矯正導(dǎo)致近端交界區(qū)應(yīng)力過大以及矯形術(shù)后再平衡均導(dǎo)致PJK的發(fā)生。

3.3 PJK患者的生活質(zhì)量 本研究隨訪中PJK組與非PJK組患者的SRS-22評分結(jié)果未見顯著差異，至末次隨訪時，無患者因PJK接受翻修手術(shù)。該結(jié)果與很多學(xué)者的研究類似，Bridwell等[4]的研究結(jié)果表明非PJK組患者的SRS-22評分在末次隨訪時大多較高，但PJK組與非PJK組患者之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Yagi等[10]的研究表明PJK組患者的功能維度、疼痛維度和總分與PJA之間有較弱的相關(guān)性，但兩組患者的整體評分結(jié)果之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。由此可知，盡管影像學(xué)可能存在陽性表現(xiàn)，但PJK作為保持矢狀位重新平衡的一種代償機制，其對患者預(yù)后的整體影響微乎其微。但應(yīng)考慮到SRS-22量表的局限性，該表可能并非評估PJK的敏感工具[7]，如上胸椎或頸胸交界處后凸的患者可能會主訴下頸椎疼痛，這難以在量表里的背痛評分中得以體現(xiàn)，在Berven等[24]的研究中顯示，SRS-22量表的某些影像結(jié)果和患者預(yù)后結(jié)果之間的相關(guān)性相對較差。

綜上所述，本研究所納入的陳舊性胸腰椎骨折伴后凸畸形矯形術(shù)后PJK的發(fā)生率為22.0%，局部后凸角過度矯正是發(fā)生PJK的危險因素，因此在臨床制定手術(shù)方案的過程中需結(jié)合患者的實際年齡及生理曲度，避免局部后凸的過度矯正。即使在研究中認(rèn)為PJK與非PJK患者在生活質(zhì)量上無明顯差異，但因再平衡出現(xiàn)PJK產(chǎn)生時出現(xiàn)的癥狀及部分在隨訪中出現(xiàn)的近端內(nèi)固定松動問題會存在一定風(fēng)險及導(dǎo)致社會問題的產(chǎn)生。本研究受到病例數(shù)少、部分病例隨訪時間短以及生活質(zhì)量評分方式單一等因素的限制，盡管大部分PJK病例發(fā)生于術(shù)后早期，但會持續(xù)進(jìn)展至末次隨訪[10]，因此實際發(fā)生率可能高于22.0%。因此，應(yīng)在多中心、大樣本的進(jìn)一步研究中對術(shù)后發(fā)生PJK的患者進(jìn)行長期隨訪，明確PJK對患者的影響。