許崧杰，陳學(xué)明*，趙鵬，景鵬，劉麗，高艷

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院脊柱外科，北京 101149；2.首都醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人體解剖學(xué)教研室，北京 100069)

頸椎間盤(pán)突出是神經(jīng)根型頸椎病的常見(jiàn)病因之一。前路頸椎減壓融合手術(shù)被認(rèn)為是治療神經(jīng)根型頸椎病的金標(biāo)準(zhǔn)。已有研究顯示前路頸椎間盤(pán)切除融合術(shù)能有效減壓和達(dá)到較高的融合率[1]。然而，前路頸椎間盤(pán)切除融合術(shù)與一些并發(fā)癥相關(guān)，比如鄰近節(jié)段退變率增加、內(nèi)植物移位、不融合、手術(shù)入路相關(guān)并發(fā)癥、椎間高度丟失和假關(guān)節(jié)形成[2-5]。與前路手術(shù)相比，后路手術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn)：直視下進(jìn)行頸神經(jīng)根的直接減壓，避免前路頸前區(qū)域重要結(jié)構(gòu)潛在損傷的可能，保留未手術(shù)節(jié)段頸椎活動(dòng)度的較高融合率(93%～96%)[5-8]，可早期活動(dòng)，較好的收益花費(fèi)比等[9-10]。

隨著內(nèi)鏡引導(dǎo)下脊柱微創(chuàng)手術(shù)的快速發(fā)展，后路經(jīng)皮內(nèi)鏡下頸椎間盤(pán)切除術(shù)，尤其是keyhole入路技術(shù)發(fā)展迅速。與傳統(tǒng)后路手術(shù)相比，內(nèi)鏡手術(shù)可以在保持手術(shù)效果不變的前提下減少出血量、縮短手術(shù)時(shí)間并降低住院時(shí)長(zhǎng)[11]。然而，由于頸神經(jīng)的復(fù)雜結(jié)構(gòu)和實(shí)施后路經(jīng)皮內(nèi)鏡下頸椎間盤(pán)切除術(shù)的有限空間，手術(shù)可能導(dǎo)致較高的并發(fā)癥發(fā)生率，包括頸神經(jīng)根損傷、脊髓損傷、硬膜撕裂和脊柱不穩(wěn)定[4-5，11]。了解頸神經(jīng)根和周?chē)M織的解剖細(xì)節(jié)，對(duì)初學(xué)者提高后路經(jīng)皮內(nèi)鏡下頸椎間盤(pán)切除術(shù)熟練度、減少并發(fā)癥發(fā)生有很大幫助，到目前為止只有少數(shù)研究涉及[12-14]。本研究通過(guò)模擬keyhole入路后路經(jīng)皮內(nèi)鏡下頸椎間盤(pán)切除術(shù)，研究頸神經(jīng)根在keyhole范圍內(nèi)與周?chē)匾M織結(jié)構(gòu)的局部解剖關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 成人尸體標(biāo)本6具，男4例，女2例；標(biāo)本死亡年齡50～78歲，平均年齡(71.0±7.6)歲。標(biāo)本來(lái)自于首都醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人體解剖學(xué)教研室，既往無(wú)頸椎畸形，無(wú)頸椎損傷或手術(shù)史。

1.2 方法 標(biāo)本俯臥位，取下包括7個(gè)椎體的完整標(biāo)本。解剖步驟遵循標(biāo)準(zhǔn)的keyhole入路的后路經(jīng)皮內(nèi)鏡下頸椎間盤(pán)切除術(shù)，即在椎板間隙外緣和關(guān)節(jié)突內(nèi)緣交界處的“V”點(diǎn)行“鑰匙孔”(keyhole)樣開(kāi)窗，顯露硬膜外緣和神經(jīng)根，沿神經(jīng)根減壓松解、摘除突出或游離的髓核[15]。小心去除椎旁肌及其他軟組織，以便顯露頸椎后方的骨性解剖結(jié)構(gòu)。確認(rèn)C3～4、C4～5、C5～6、C6～7雙側(cè)“V”點(diǎn)，keyhole定義為以“V”點(diǎn)為中心、5 mm半徑的區(qū)域，“V”點(diǎn)周?chē)琴|(zhì)通過(guò)磨鉆和椎板咬骨鉗去除(見(jiàn)圖1)，骨質(zhì)范圍包括上位椎體椎板、上關(guān)節(jié)突、下位椎體椎板和下關(guān)節(jié)突(見(jiàn)圖2)。操作過(guò)程避免損傷神經(jīng)根、脊髓。頸椎標(biāo)本通過(guò)術(shù)后CT掃描確認(rèn)去除骨質(zhì)范圍。每個(gè)標(biāo)本從CT軸位和矢狀位測(cè)量雙側(cè)C3～4到C6～7切除上下骨質(zhì)厚度范圍。CT矢狀位上測(cè)量雙側(cè)C3～4到C6～7上位椎板下緣骨質(zhì)厚度和下位椎板上緣骨質(zhì)厚度，CT軸位上測(cè)量雙側(cè)C3～4到C6～7keyhole外緣關(guān)節(jié)突骨質(zhì)厚度(見(jiàn)圖3)。CT掃描后應(yīng)用精度為0.01 mm的游標(biāo)卡尺測(cè)量每個(gè)標(biāo)本雙側(cè)C4～7神經(jīng)根。keyhole范圍內(nèi)測(cè)量顯露的神經(jīng)根長(zhǎng)度、顯露的硬膜長(zhǎng)度及顯露神經(jīng)根到硬膜邊緣的垂直距離(見(jiàn)圖4)。應(yīng)用椎板咬骨鉗進(jìn)一步去除周?chē)琴|(zhì)，顯露硬膜及雙側(cè)C4～7神經(jīng)根，應(yīng)用大頭針將定位“V”點(diǎn)投影到脊髓和神經(jīng)根同一平面，設(shè)為“V”點(diǎn)投影。測(cè)量“V”點(diǎn)投影到硬膜邊緣距離，“V”點(diǎn)投影到神經(jīng)根下緣及延長(zhǎng)線的垂直距離(見(jiàn)圖5)。每個(gè)參數(shù)測(cè)量3次，取平均值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

圖1 Keyhole范圍示意圖(半徑5 mm) 圖2 keyhole骨質(zhì)范圍示意圖

a CT矢狀位片 b CT軸位片

注：紅線為神經(jīng)根長(zhǎng)度，黃線為硬膜長(zhǎng)度，藍(lán)線為神經(jīng)根至硬膜邊緣距離

注：黑點(diǎn)為“V”點(diǎn)投影，大頭針為神經(jīng)根下緣，藍(lán)線為“V”點(diǎn)距硬膜的距離，紅線為“V”點(diǎn)距神經(jīng)根下緣的距離

2 結(jié) 果

C3～4到C6～7上位椎板下緣的骨質(zhì)厚度為5.11～5.69 mm，上位椎板下緣去除骨質(zhì)最薄的節(jié)段在C5～6(5.11±0.47)mm，最厚的節(jié)段在C3～4(5.69±0.82)mm；C3～4到C6～7下位椎板上緣的骨質(zhì)厚度為5.09～5.42 mm，下位椎板上緣去除骨質(zhì)最薄的節(jié)段在C5～6(5.09±0.51)mm，最厚的節(jié)段在C6～7(5.42±0.49)mm；C3～4到C6～7關(guān)節(jié)突骨質(zhì)厚度為7.15～8.81 mm，關(guān)節(jié)突外緣去除骨質(zhì)最薄的節(jié)段在C3～4(7.15±0.45)mm，最厚的節(jié)段在C6～7(8.81±0.65)mm(見(jiàn)表1)。

表1 C3～4到C6～7切除骨質(zhì)的厚度

keyhole范圍內(nèi)測(cè)量顯露的神經(jīng)根長(zhǎng)度最短在C3～4(5.07±0.29)mm，最長(zhǎng)在C6～7(5.38±0.58)mm，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；顯露的硬膜長(zhǎng)度最短在C3～4(5.29±0.68)mm，最長(zhǎng)在C6～7(7.02±0.66)mm，C5～6和C6～7節(jié)段硬膜顯露的長(zhǎng)度明顯高于C3～4和C4～5節(jié)段，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；神經(jīng)根到硬膜距離最短在C3～4(4.94±0.55)mm，最長(zhǎng)在C6～7(6.41±0.61)mm，C6和C7神經(jīng)根到硬膜間距離明顯高于C4和C5，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。

表2 keyhole范圍內(nèi)神經(jīng)根、硬膜的長(zhǎng)度及神經(jīng)根距硬膜的距離

“V”點(diǎn)距硬膜距離最短在C3～4(1.75±0.18)mm，最長(zhǎng)在C6～7(3.45±0.24)mm，C3～4至C6～7各節(jié)段距離逐漸增加，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；“V”點(diǎn)距神經(jīng)根距離最短在C3～4(0.24±0.14)mm，最長(zhǎng)在C6～7(1.95±0.19)mm，C5～6和C6～7距離明顯高于C3～4和C4～5，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表3)。

表3 “V”點(diǎn)投影距硬膜和神經(jīng)根的距離

3 討 論

前路頸椎間盤(pán)切除融合手術(shù)被認(rèn)為是治療神經(jīng)根型頸椎病的金標(biāo)準(zhǔn)，但存在入路相關(guān)并發(fā)癥，如鄰近節(jié)段退變率增加、內(nèi)植物移位、不融合、手術(shù)入路相關(guān)并發(fā)癥、椎間高度丟失和假關(guān)節(jié)形成。keyhole入路后路經(jīng)皮內(nèi)鏡下頸椎間盤(pán)切除術(shù)在治療神經(jīng)根型頸椎病方面療效確切[8]，能避免上述并發(fā)癥，在花費(fèi)、早期活動(dòng)和花費(fèi)收益比較前路更有優(yōu)勢(shì)。

有研究表明[10]，為顯露硬膜從上位椎板下緣和下位椎板上緣去除4～5 mm骨質(zhì)是必要的。為顯露神經(jīng)根并獲得有效減壓，既往研究[13-14，16]已證實(shí)需去除4～5 mm側(cè)塊骨質(zhì)。因此，本研究設(shè)定keyhole范圍為以“V”點(diǎn)為中心，5 mm為半徑，模擬標(biāo)準(zhǔn)的后路keyhole入路。骨質(zhì)去除厚度對(duì)于初學(xué)者行keyhole入路的后路經(jīng)皮內(nèi)鏡下頸椎間盤(pán)切除術(shù)減少并發(fā)癥概率是至關(guān)重要的。內(nèi)鏡下單純?nèi)蛋迩谐@露的神經(jīng)根長(zhǎng)度對(duì)于內(nèi)鏡手術(shù)中神經(jīng)根牽拉和減壓是不夠的[14，17]。Bayoumi等[12]測(cè)量不同骨質(zhì)去除范圍下的CT軸位椎板厚度、椎板長(zhǎng)度和椎弓根與椎板角度、CT矢狀位椎板長(zhǎng)度，同時(shí)測(cè)量keyhole范圍內(nèi)顯露神經(jīng)根長(zhǎng)度，得出結(jié)論去除上位椎板下緣、下位椎板上緣、上下關(guān)節(jié)突骨質(zhì)可更好地顯露神經(jīng)根。本研究中，不同節(jié)段上位椎板下緣去除的骨質(zhì)厚度范圍、下位椎板上緣去除的骨質(zhì)厚度范圍及關(guān)節(jié)突骨質(zhì)去除厚度范圍不同。結(jié)果顯示，椎板上下緣去除骨質(zhì)厚度均為5 mm左右，而關(guān)節(jié)突側(cè)去除骨質(zhì)最多接近9 mm。這意味著對(duì)于初學(xué)者，為得到相對(duì)理想的keyhole范圍并避免頸神經(jīng)根損傷，去除上位椎板下緣及下位椎板上緣骨質(zhì)要比去除關(guān)節(jié)突骨質(zhì)更容易。

Barakat等[14]測(cè)量C3～7全椎板切除術(shù)后顯露的關(guān)節(jié)突中點(diǎn)頸神經(jīng)根的長(zhǎng)度、高度和角度，顯露神經(jīng)根長(zhǎng)度為6.5～8.8 mm，到側(cè)塊中點(diǎn)的水平距離為5.1～7.1 mm。本研究結(jié)果顯示，在設(shè)定的keyhole范圍內(nèi)，從C3～4到C6～7顯露的神經(jīng)根長(zhǎng)度、硬膜長(zhǎng)度、神經(jīng)根到硬膜邊緣的垂直距離的數(shù)值范圍與既往研究結(jié)果不同，可能是由于測(cè)量方法和骨質(zhì)去除的范圍不同。

keyhole入路的后路經(jīng)皮內(nèi)鏡下頸椎間盤(pán)切除術(shù)，主要目的是去除突出的椎間盤(pán)以達(dá)到神經(jīng)減壓。第一步是去除部分骨質(zhì)，包括上位椎板下緣、下位椎板上緣和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，以顯露頸神經(jīng)根和硬膜。本研究中，C5～6和C6～7減壓范圍內(nèi)硬膜的長(zhǎng)度及神經(jīng)根距硬膜距離明顯大于其上方兩節(jié)段，說(shuō)明在這兩個(gè)節(jié)段神經(jīng)根腋下區(qū)域更容易被顯露，更有利于對(duì)腋下型間盤(pán)突出的處理。對(duì)于初學(xué)者來(lái)說(shuō)，“V”點(diǎn)是相對(duì)恒定的解剖標(biāo)志，便于在鏡下辨認(rèn)。本研究中去除骨質(zhì)達(dá)到keyhole范圍時(shí)，“V”點(diǎn)通過(guò)大頭針投影到與硬膜和神經(jīng)根同一平面，設(shè)為“V”點(diǎn)投影。本研究結(jié)果，“V”點(diǎn)投影到硬膜邊緣距離從C3～4至C6～7逐漸增加，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，C6～7的“V”點(diǎn)投影更是落在了硬膜邊緣內(nèi)側(cè)3.45 mm處，說(shuō)明隨著頸椎節(jié)段的下降“V”點(diǎn)相對(duì)于硬膜邊緣是在不斷內(nèi)移的。這意味著手術(shù)操作中如果以“V”點(diǎn)為中心進(jìn)行keyhole減壓，越靠下的節(jié)段越應(yīng)該多去除外側(cè)的骨質(zhì)，而少去除內(nèi)側(cè)的骨質(zhì)，否則減壓窗口會(huì)過(guò)多的面對(duì)硬膜，既不利于對(duì)神經(jīng)根的減壓，又容易出現(xiàn)硬膜及頸髓的損傷。C3～4和C4～5“V”點(diǎn)到神經(jīng)根下緣的垂直距離分別為0.2 mm和0.3 mm，說(shuō)明減壓窗口正對(duì)硬膜囊神經(jīng)根分叉處，神經(jīng)根更容易被完整顯露，但如果出現(xiàn)墜鏡或手術(shù)器械滑落的情況，更容易損傷神經(jīng)根。C5～6和C6～7“V”點(diǎn)到神經(jīng)根下緣的垂直距離分別為0.9 mm和1.9 mm，同樣說(shuō)明在這兩個(gè)節(jié)段減壓窗口更多面對(duì)的是神經(jīng)跟腋下區(qū)域，也說(shuō)明C3～4至C6～7“V”點(diǎn)的投影位置逐步從神經(jīng)根表面下移至神經(jīng)根腋下區(qū)域。這恰巧和頸椎間盤(pán)突出的特點(diǎn)相一致。以往研究表明[18]，C4～5椎間盤(pán)約67%位于C5神經(jīng)根前方，而C6神經(jīng)根與椎間盤(pán)關(guān)系為腋下型比例為72%，C7神經(jīng)根為89%。這說(shuō)明“V”點(diǎn)投影在頸椎各節(jié)段與椎間盤(pán)突出的位置是基本一致的，也說(shuō)明“V”點(diǎn)對(duì)于手術(shù)操作具有重要的指導(dǎo)意義。

綜上所述，本研究所描述的keyhole入路對(duì)于頸椎神經(jīng)根減壓是適合的。C5～6和C6～7應(yīng)適當(dāng)多去除“V”點(diǎn)外側(cè)關(guān)節(jié)突骨質(zhì)，以便更好避開(kāi)硬膜及顯露神經(jīng)根。由于“V”點(diǎn)和間盤(pán)突出的位置基本一致，所以去除其上下5 mm椎板骨質(zhì)即可。當(dāng)然keyhole入路的準(zhǔn)確位置還要依據(jù)椎間盤(pán)突出具體位置來(lái)確定。參照以前的研究[12，14，18-20]和本研究結(jié)果，實(shí)施keyhole入路的后路經(jīng)皮內(nèi)鏡下頸椎間盤(pán)切除術(shù)可以有效地進(jìn)行頸神經(jīng)根減壓，但術(shù)者應(yīng)在術(shù)前謹(jǐn)慎考慮頸椎節(jié)段和突出的椎間盤(pán)位置，以確保得到良好的手術(shù)效果。

本研究存在如下不足：樣本量小，需要更大樣本量來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證；同時(shí)由于福爾馬林浸泡之后尸體的僵硬，無(wú)法完全模擬手術(shù)體位，導(dǎo)致尸體測(cè)量結(jié)果與實(shí)際操作時(shí)測(cè)量數(shù)值可能存在差異。