王叢禮，孫軼秋

（1.南京市溧水區(qū)中醫(yī)院 揚州大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床學(xué)院，江蘇 南京 211200；2.江蘇省中醫(yī)院名醫(yī)堂，江蘇 南京 210029）

0 引言

功能性便秘是一種胃腸功能異常性疾病，表現(xiàn)為大便干硬、次數(shù)減少、排便困難、腹脹腹痛、納呆等癥狀。小兒便秘臨床常見，隨著社會經(jīng)濟發(fā)展，人們飲食結(jié)構(gòu)改變，高熱量食物攝入，便秘的患病率逐年增多，患病率約為3%~17%[1]，特別是兒童便秘，影響著每個家庭。

目前西醫(yī)治療便秘多采用藥物治療，如瀉藥、促胃腸動力藥、益生菌等，西藥治療，長期服用可能會引起副作用或產(chǎn)生藥物依賴性。而中醫(yī)中藥在治療便秘方面通過整體調(diào)理，標本兼治，副作用小，不產(chǎn)生依賴。中醫(yī)治療便秘的方法有很多，有中藥湯劑、中成藥、中藥膏方、針灸、推拿、藥物外敷等，均取得收益。在內(nèi)服藥物中，小兒膏方尤為突出。小兒便秘病是一種慢性反復(fù)發(fā)作性難治性疾病，需要日常飲食管理和藥物治療結(jié)合，逐漸達到治愈目的，由于小兒為特殊群體，有很多治療方法難以堅持和配合治療，中藥制劑一般口味不佳，難以持久堅持服用，然而小兒膏方正好滿足治療需要，彌補中藥口味不佳，克服西藥治療的副作用，經(jīng)過大量的臨床實踐應(yīng)用，可見小兒膏方療效肯定，適合長期服用。“膏”是中醫(yī)八大劑型之一，是經(jīng)過特殊治法，把中藥熬成膏狀濃縮制劑，重在調(diào)理；“方”是根據(jù)病情和體質(zhì)，經(jīng)過辨證論治，選擇方劑。小兒膏方體現(xiàn)了中醫(yī)整體調(diào)理、辨證論治的用藥特色。我院兒科自2020年10月至2022年2月，采用潤秘膏調(diào)治小兒功能性便秘，現(xiàn)報告如下：

1 一般資料

60例患兒均來自南京市溧水區(qū)中醫(yī)院兒科（揚州大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床學(xué)院）門診，其中治療組30例中男16例，女14例，年齡3-12歲，平均（6.5±3.01）歲。對照組30例中，男15例，女15例，年齡2-12歲，平均（6.3±4.05）歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2 診斷標準

2.1 中醫(yī)診斷標準

根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病癥診斷療效標準》[2]小兒便秘中醫(yī)診斷標準為：（1）排便時間延長，2天以上1次；（2）糞便干燥硬結(jié)，伴腹脹，神疲乏力，胃納減退等癥；（3）除外腸道其它疾病；（4）病程3個月以上。

2.2 中醫(yī)證候診斷標準

參照《中醫(yī)兒科學(xué)》人民衛(wèi)生出版社，2012年7月第2版小兒食積內(nèi)熱型便秘診斷標準為：大便干硬，排便困難，腹脹疼痛，不思乳食，舌紅苔黃，脈有力。按正常、輕度、中度、重度分別計 0、2、4、6 分。

2.3 臨床療效評價

依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》中的療效判定標準。計算公式采用尼莫地平法：綜合療效=（療前積分-療后積分）÷療前積分×100%。（1）臨床痊愈：癥狀消失或基本消失，證候積分減少≥95%。（2）顯效：癥狀明顯改善，證候積分減少≥70%。（3）有效：癥狀有好轉(zhuǎn)，證候積分較少≥30%。（4）無效：癥狀無明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足 30%。

3 治療方法

兩組均給予飲食調(diào)理，基礎(chǔ)治療，定時排便，適當運動。治療組給予潤秘膏口服。潤秘膏方藥組成：火麻仁150g、白芍150g、玄參100g、麥冬100g、生地黃120g、熟大黃100g、杏仁80g、麩炒枳實100g、姜厚樸100g、生白術(shù)150g、炙黃芪150g、熟黨參100g、砂仁100g、木香80g、六神曲80g、桃仁80g、當歸100g、決明子80g、連翹80g、生甘草60g、蜂蜜150g。由我院膏方室熬制成膏方冷藏備用。服用方法：每日早、晚餐前各服 1 匙（約 20g），溫開水沖服。用藥期間勿服肥甘厚膩，辛辣刺激類食物。對照組給予口服枯草桿菌二聯(lián)活菌顆粒（媽咪愛）。兩組治療時間均為8周，分別于治療前、治療8周后填寫臨床觀察量表，觀察療效，以中醫(yī)證候積分、綜合療效進行療效評價。

4 治療結(jié)果

采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用(±s)表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 治療前后兩組證候總積分比較（分，■±s ）

表1 治療前后兩組證候總積分比較（分，■±s ）

注：與本組治療前比較,aP＜0.05 ，與對照組治療后比較，bP＜0.05。

組別 大便干硬 排便困難 腹脹疼痛 不思乳食治療組（n=30）治療前 4.07±1.56 3.06±1.36 2.56±0.44 2.55±0.22治療后 1.02±0.33ab 1.02±0.43ab 0.56±0.33ab 0.78±0.56ab對照組（n=30）治療前 4.12±1.42 3.15±0.68 2.39±0.58 2.84±0.47治療后 1.76±0.79a 1.81±0.59a 0.89±0.59a 0.99±0.65a

表2 兩組臨床療效比較[(n,%)]

5 討論

小兒功能性便秘是兒科常見病多發(fā)病，西醫(yī)多用益生菌、乳果糖、開塞露等藥物治療，雖然有效，但容易反復(fù)和依賴。故很多家長選擇中醫(yī)治療，中醫(yī)治療便秘的方法很多，有穴位敷貼，有針灸推拿，也可以中藥治療，療效都得到驗證，相比較來說，針灸是有痛苦的，小兒很難長期堅持，推拿需要經(jīng)常到醫(yī)院就診，家長有時需要工作，不能具備充分的時間堅持，如果有疫情發(fā)生，就更難以堅持，就不容易取得最佳效果。中藥飲片或者免煎配方顆粒，大多口味苦澀，小兒難以下咽，不能長期堅持，從而影響療效觀察。而中藥膏方口味好，小兒容易接受，口服方便，可以長期堅持服用，便可發(fā)揮藥物作用，不僅調(diào)理臟腑，調(diào)和陰陽，還可以補虛瀉實、標本兼治，辨證論治，選方用藥，制作膏方，因人而異，口味甘甜，提高小兒服藥依從性，可操作性強，容易達到臨床最佳效果。

小兒功能性便秘屬于中醫(yī)“便秘”范疇，主要表現(xiàn)為大便干硬，有時像羊屎狀，有時非常粗大如成人，排下十分費勁，久之，排便時哭鬧，恐懼排便，形成惡性循環(huán)，大便粗硬難下，用力排出，爭破肛門黏膜，形成肛裂，更加疼痛，排便時間延長，久而久之，形成痔瘡便血等。便秘的發(fā)病原因有很多，寒熱之邪傷于腸道，運化失職，暴飲暴食，損傷脾胃，產(chǎn)生積滯便秘，飲食不節(jié)高熱量食物進食過多，引起胃腸積熱，產(chǎn)生便秘，情志失調(diào)，肝郁氣滯，可引起胃腸氣機逆亂，引發(fā)便秘，氣血不足，久病多虛多郁多瘀，氣滯血瘀，氣虛血瘀，氣郁血瘀，津液不足，都可引起便秘。便秘的基本病因常常包括外感原因和內(nèi)傷原因，腸道運行功能失調(diào)，腑氣不通是便秘病發(fā)病的基本病機。便秘的成因盡管很多，但從宏觀角度來看，大體可以分為虛證便秘和實證便秘?！秱摗吩唬骸巴飧行盁?，五臟火亢，熱甚傳腸，則為熱秘?！毙杭冴栔w，感邪后易從火化，或食積中焦，郁而化熱，胃熱熾盛，實熱下傳大腸，而致便秘[3]。然而小兒功能性便秘大多屬于實證便秘，而食積內(nèi)熱型較多見。因小兒為病，多易從陽化熱致病，如巢元芳在《諸病源候論》說小兒便秘多因臟腑有熱，熱結(jié)大腸而發(fā)。小兒肝常有余，肝陽易上亢，肝火易上炎，容易生風動火，而脾常不足，飲食積滯不化，瘀久化熱，熱傷津液，腸道失潤，氣機逆亂，腑氣不通，而發(fā)便秘。如《靈樞》云：“中氣不足，溲便為之變，腸為之苦鳴”說明脾胃運化功能與大腸傳導(dǎo)功能密切相關(guān)，脾胃升清降濁功能影響著二便的正常與否。對于小兒功能性便秘食積內(nèi)熱證的治療，臨床專家們多從調(diào)理氣機、潤腸通便原則進行治療，療效滿意。趙霞[4]運用瀉熱導(dǎo)滯湯治療兒童功能性便秘食積內(nèi)熱證，療效明顯，組方有火麻仁、蘆根、梔子、枳實、厚樸、雞內(nèi)金等。?？薣5]應(yīng)用通便湯治療兒童功能性便秘，選擇其中調(diào)理氣機、通腑下氣方藥治療，結(jié)果顯示通便湯治療后總有效率明顯優(yōu)于對照組。蔣鍇陽[6]認為小兒便秘多因食積、內(nèi)熱而發(fā)，自擬化積湯治療小兒功能性便秘，臨床癥狀改善明顯。代晉[7]總結(jié)了孫麗萍教授對小兒便秘食積內(nèi)熱證的治療經(jīng)驗，選用“枳實消積散”加減，方中枳實、杏仁、瓜蔞等藥，臨床效果良好。時毓[8]教授治療小兒功能性便秘，基礎(chǔ)方為增液湯加減，在臨證時，注意辯證加減用藥，如氣虛者加補氣中藥；血虛者加補血藥，津傷者加滋陰藥，氣郁者加理氣藥等。王敏[9]根據(jù)病人情況具體辨證，用枳術(shù)丸加減治療功能性便秘，療效滿意。馮淑云[10]通過消積通便推拿方法，治療小兒便秘，消積除熱，療效滿意。

膏方又稱膏滋，是將中藥飲片反復(fù)煎熬、濃縮，最后加飴糖或蜂蜜收膏而成。膏方歷史悠久，《金匱要略》的大烏頭煎和《新修本草》的“杏仁煎”，《攝生總要》“龜鹿二仙膏”、《壽世保元》“茯苓膏”，《慈禧光緒醫(yī)方選議》“明目延齡膏”等。一直到現(xiàn)代，膏方在全國范圍內(nèi)盛行，不但有老人的延年益壽膏，婦人的美容養(yǎng)顏膏，男子的補腎助陽膏，現(xiàn)今小兒的膏方，也逐漸發(fā)展起來。

潤秘膏是我院兒科王叢禮主任中醫(yī)師根據(jù)多年多位名中醫(yī)跟師學(xué)習和多年膏方臨證應(yīng)用經(jīng)驗，研制而成，由我院制劑室人工熬制而成。方中包含麻子仁丸，其中火麻仁性味平和，濡潤腸道，滋潤通便；杏仁味苦滋潤，具有降氣潤腸、通利大便[11]；炒白芍養(yǎng)血斂陰；麥冬、生地、玄參為增液湯，其中麥冬養(yǎng)陰潤肺、益胃生津，生地清熱涼血、生津潤燥，玄參清熱涼血、滋陰降火，共奏滋陰潤燥、增水行舟之效，大黃瀉下熱結(jié)，枳實行氣消積，厚樸理氣通便。蜂蜜既助力潤腸通腑, 又可緩和攻下之勢。因小兒脾胃虛弱，《活幼心書》：“脾氣弱而不能磨谷化食，遂成積也”，是說小兒脾虛，不化水谷，久而成積[12]，而致食積內(nèi)熱便秘，加入黃芪、黨參、白術(shù)健脾益氣、扶正固本；加砂仁、木香、六神曲芳香醒脾、理氣消積；加當歸、丹參、川芎、桃仁等活血補血、潤腸通便；《素靈微蘊·噎膈解》曰“飲食消腐，脾權(quán)之，糞溺疏泄，肝職之?！备纹⒉徽{(diào)，肝火旺，肝經(jīng)熱盛，而致便秘[13]，加決明子、連翹清心肝火、潤腸通便；生甘草、蜂蜜甘平，滋陰補虛，既可改善口感，又可調(diào)和諸藥。 方中集合滋陰潤下、理氣助運，補而不礙脾，下而不傷正特點，潤下燥熱，陰液得復(fù)，大便自調(diào)[14]。臨證時可根據(jù)病情需要加減變化，如舌苔黃厚膩，可加蒼術(shù)、薏苡仁等，如厭食可加焦山楂、炒麥芽、陳皮等，如腹痛可加醋元胡、白芷等。

小兒膏方是一個個體化產(chǎn)物，出自醫(yī)生之手，其最大的特點就是因人處方，既能療疾又能補虛防病，增強體質(zhì)。小兒膏方，因其療效確切、服用方便、個性化制作等優(yōu)勢越來越受到家長朋友們的青睞。小兒膏方的藥物濃縮，相對體積小，小兒服用口感好，服食方便，適合小兒慢性病長期調(diào)理。最大的優(yōu)勢就是根據(jù)中醫(yī)的基礎(chǔ)理論，運用“治未病”的理念，通過“固本、治本”全面預(yù)防疾病發(fā)生，減少發(fā)病次數(shù)，提高機體免疫力。小兒膏方調(diào)理的注意事項：膏方調(diào)理要有針對性，患有某些慢性疾病的患者，如慢性咳嗽、過敏性疾病等可以服用膏方調(diào)理；但疾病的急性發(fā)作期暫停服用：如出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐、腹瀉、咽痛、咳嗽加重、尿頻尿痛等，應(yīng)在治愈或基本緩解后再服。忌生冷、油膩、辛辣、不易消化的食物，以免妨礙藥效。膏方服用時間：只要對治病防病有利，一年四季均可服用，但以冬季為多，連續(xù)服用1-3月左右效果最佳，同時也要根據(jù)患兒病情需要具體決定，可以連續(xù)服用3-5年，直到患兒體質(zhì)好轉(zhuǎn)，各方面癥狀消失為佳。小兒功能性便秘病程較長，且容易反復(fù)發(fā)作，治療時需要心態(tài)平和做好心理關(guān)愛，需要長期中醫(yī)膏方調(diào)理，加之飲食調(diào)護，方能取得持久的改觀。