熊華春，李楊，王軍，朱登納，唐國皓，周志恒，周洋萍

（鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院兒童康復(fù)科，河南 鄭州 450052）

0 引言

運動障礙性疾?。╩ovement disorders, MD）是一類以軀體運動癥狀為主要臨床表現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。兒童運動功能障礙性疾病是其中一個分支，包括一過性發(fā)育性疾病、陣發(fā)性運動障礙疾病、與錐體外系癥狀相關(guān)的遺傳代謝性疾病和繼發(fā)性非遺傳性疾病，常有姿勢和運動的改變[1]。任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練（task-oriented training,TOT）與現(xiàn)代運動學(xué)習(xí)原則相一致，注重功能任務(wù)的訓(xùn)練及對環(huán)境改變的適應(yīng)，使功能訓(xùn)練轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實環(huán)境的實踐[2]。根據(jù)患兒的能力設(shè)計具體化的任務(wù)，通過患兒的主動嘗試，不斷強化，達(dá)到提高患兒運動能力的目的。Lokomat下肢康復(fù)機(jī)器人可為運動障礙性疾病患兒提供早期康復(fù)步行訓(xùn)練，有利于大腦神經(jīng)功能重組，而且可為患者提供多種訓(xùn)練模式和訓(xùn)練場景，使患兒更加輕松有趣的完成步行訓(xùn)練，滿足腦損傷、腦癱等運動障礙性疾病患兒康復(fù)訓(xùn)練的需要[3]。任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練和下肢機(jī)器人康復(fù)訓(xùn)練最先應(yīng)用于成人康復(fù)，近幾年來開始應(yīng)用于兒童康復(fù)，但聯(lián)合應(yīng)用效果評價未見有文獻(xiàn)報道。本研究探討兩組患兒通過常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練加任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練和常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練加任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練基礎(chǔ)上給予Lokomat下肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練在患兒步行能力治療效果上的差異，報道如下。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年9月至2021年1月在鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院兒童康復(fù)科治療的運動障礙性疾病患兒100例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)平分為兩組，50例（對照組）接受常規(guī)康復(fù)治療加任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練，50例（治療組）在對照組訓(xùn)練的基礎(chǔ)上給予下肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練。其中對照組有2例因嚴(yán)重呼吸道感染停止訓(xùn)練；治療組有1例因嚴(yán)重呼吸道感染停止訓(xùn)練，1例因手術(shù)退出本次研究。最終完成本次研究96例，治療組和對照組各48例。其中治療組男性患兒31例，女性患兒17例，年齡范圍4～10歲，平均（7.0±2.1）歲，含腦外傷恢復(fù)期患兒9例、腦癱患兒28例、腦炎恢復(fù)期患兒11例；對照組男性患兒28例，女性患兒20例，年齡范圍4~10歲，平均（6.9±2.0）歲，含腦外傷恢復(fù)期患兒6例、腦癱患兒30例、腦炎恢復(fù)期患兒12例，具體見（表1）。兩組患兒基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，參加本次研究的患兒未見有明顯的不良反應(yīng)。本研究已經(jīng)過鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 患者一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合運動障礙性疾病診斷的患兒；②認(rèn)知能力可，能遵循簡單的指令，配合訓(xùn)練和評估；③可自行或者借助輔具行走；④家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有其他先天性疾病者；②合并嚴(yán)重心血管疾病者。

1.2 訓(xùn)練方法

（1）常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練：1）運動療法：由康復(fù)治療師進(jìn)行主動和被動康復(fù)訓(xùn)練，6次/周，1次/天，45min/次。2）物理因子治療：①低頻電治療：選用低頻脈沖治療儀，選擇合適的頻率、波寬，將兩個電極并置于穴位，6次/周，1次/天，20min/次；②小兒疾病推拿治療：由專業(yè)的推拿治療師進(jìn)行小兒推拿治療，6次/周，1次/天，30min/次。

（2）任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練：根據(jù)患兒運動障礙的特點制定針對性的訓(xùn)練計劃，主要以強化下肢和練習(xí)功能性任務(wù)為重點的任務(wù)型訓(xùn)練為主，訓(xùn)練孩子在日?；顒又羞M(jìn)行的活動，如步行、從坐到站的轉(zhuǎn)換和爬樓梯。具體包括：1）步行活動，包括向前、向后、向兩側(cè)行走和穿越障礙物；2）上下坡道和樓梯；3）從地面向前走到不同高度的積木上；4）站立平衡活動，如向不同方向伸手或撿起放置在超過手臂長度的物體，以促進(jìn)下肢的重量轉(zhuǎn)移和負(fù)荷；5）從椅子坐位轉(zhuǎn)變?yōu)檎玖⑽唬?）單腿站立；7）踢球。根據(jù)患兒的自身情況選擇合適的練習(xí)難度和強度，訓(xùn)練過程中不斷鼓勵患兒，增強患兒訓(xùn)練的信心與積極性。訓(xùn)練時間：6次/周，1次/天，30min/次。

（3）下肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練：采用瑞士Hocoma公司生產(chǎn)的Lokomat下肢康復(fù)機(jī)器人（兒童型）。訓(xùn)練開始前，由專業(yè)的康復(fù)治療師對患兒進(jìn)行股骨長度測量、一般情況的評估、基本信息的錄入及調(diào)節(jié)綁帶尺寸。初始參數(shù)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)：體重支持一般為患兒體重的50%，引導(dǎo)力的初始設(shè)置通常為100%，速度設(shè)定在1 km/h，此后根據(jù)患兒步行能力的改善情況，在保證步態(tài)正常的基礎(chǔ)上逐步減少體重支持和引導(dǎo)力，并增加速度?；純鹤悴坑山墡Ч潭ㄊ辊钻P(guān)節(jié)背屈10°左右，固緊患兒所有的綁帶，保證患兒的安全。開始訓(xùn)練后由專業(yè)的康復(fù)訓(xùn)練師全程保證患兒的安全，如遇特殊情況及時按下停止按鈕。訓(xùn)練開始后患兒前方的電腦屏幕上會出現(xiàn)設(shè)定的游戲畫面，患兒可以通過調(diào)節(jié)自己腿部力量的大小和邁步的速度來改變游戲畫面中人物的前進(jìn)方向和動作的幅度。訓(xùn)練時間：6次/周，1次/天，30min/次。

1.3 評估方法

治療前、治療3個月和治療6個月后兩組患兒均由受過專業(yè)培訓(xùn)的評估師采用10米步行實驗（Ten-meter walk test, 10MWT）、88項粗大運動功能測量表（Gross motor function measurement-88, GMFM-88）的D能區(qū)（站立位）和E能區(qū)（走、跑、跳）分別評估患兒的步速和粗大運動功能。

（1）10MWT被廣泛用于評估步態(tài)受限患者的步行速度。評估開始前1小時患兒需禁食，避免劇烈活動。評估在18m長的走廊上進(jìn)行，全程由治療師陪同，期間鼓勵患兒盡可能快的從0米處開始自行行走或借助于輔具行走，記錄從5m至15m處的時間，重復(fù)2次，計算平均速度[4,5]。

GMFM-88用于評估患兒的粗大運動功能。采用GMFM-88 D能區(qū)（站立位，共13項，總分39分）和E能區(qū)（走、跑、跳，共24項，總分72分）來評估患兒運動功能的改善情況。具體評分：0分：動作還沒有出現(xiàn)的跡象；1分：動作開始出現(xiàn)—只完成整個動作的10%以下；2分：部分動作完成—可以完成整個動作的10%~90%；3分：整個動作可以全部完成?？偡衷礁弑砻髌浯执筮\動功能越好[6]。

所有評估均由同一名康復(fù)評估師進(jìn)行且其對患兒分組情況并不知情。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以例數(shù)表示，組間比較采用卡方檢驗；正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，治療前、后計量資料組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗，重復(fù)測量采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 10MWT速度比較

兩組患兒治療開始前10MWT速度差別無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療3個月及6個月后，兩組患兒步速均有提高，且治療組患兒步速提高幅度均大于同期對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析的結(jié)果顯示分組效應(yīng)、時間效應(yīng)和交互效應(yīng)差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 GMFM-88的D和E能區(qū)總得分結(jié)果比較

兩組患兒治療開始前GMFM-88的D和E能區(qū)總得分差別無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療3個月及6個月后，兩組患兒粗大運動功能均有提高，且治療組患兒得分提高幅度均大于同期對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析的結(jié)果顯示分組效應(yīng)、時間效應(yīng)和交互效應(yīng)差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

本研究結(jié)果顯示：兩組患兒經(jīng)治療后10米步行試驗速度和粗大運動功能D和E能區(qū)總得分均較治療前改善，治療組的療效優(yōu)于對照組且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明兒童下肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練及任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練對運動障礙性疾病患兒步行能力均具有改善作用，且在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上給予任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練聯(lián)合下肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練效果明顯優(yōu)于常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練加任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練；兩組患兒治療6個月與3個月相比，10米步行試驗（速度）和粗大運動功能D和E能區(qū)總得分均有明顯改善且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明訓(xùn)練時間越長，患兒步行能力改善越明顯。

表2 兩組患兒治療開始前、治療3個月和治療6個月后10MWT結(jié)果比較（±s，m/s）

表2 兩組患兒治療開始前、治療3個月和治療6個月后10MWT結(jié)果比較（±s，m/s）

組別 例數(shù) 治療前 治療3個月 治療6個月 P時間 P組間 P交互治療組 48 0.64±0.19 0.76±0.18 1.01±0.17對照組 48 0.63±0.19 0.67±0.19 0.79±0.18 ＜0.001 0.006 ＜0.001 t值 0.152 2.238 6.244 P值 0.880 0.028 ＜0.001

表3 兩組患兒治療開始前、治療3個月和治療6個月后GMFM-88 D和E能區(qū)總得分結(jié)果比較（±s，分）

表3 兩組患兒治療開始前、治療3個月和治療6個月后GMFM-88 D和E能區(qū)總得分結(jié)果比較（±s，分）

組別 例數(shù) 治療前 治療3個月 治療6個月 P時間 P組間 P交互治療組 48 43.98±8.44 49.92±9.08 56.77±8.69對照組 48 44.21±7.27 46.42±6.83 50.06±6.59 ＜0.001 0.039 ＜0.001 t值 0.143 2.135 3.007 P值 0.887 0.036 0.003

兒童的運動障礙性疾病是一組具有不同病因的異質(zhì)性疾病[7]，具體包括腦性癱瘓、病毒性腦炎恢復(fù)期、腦積水術(shù)后恢復(fù)期、腦外傷恢復(fù)期、全面性發(fā)育遲緩等，其中以腦性癱瘓最為常見[1,8,9]。與成人不同，兒童運動障礙性疾病患兒通常表現(xiàn)為肌張力障礙、不自主運動、抽搐、共濟(jì)失調(diào)、肌陣攣、刻板動作、震顫等混合性運動障礙[10,11]，這對他們的日常生活、學(xué)習(xí)及社交活動均有不同程度的影響。傳統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練方法較為枯燥，患兒訓(xùn)練依從性較差，訓(xùn)練積極性不強，影響康復(fù)治療的效果[12]。

任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練是一種新型的康復(fù)訓(xùn)練方法，可以根據(jù)患兒個體能力和訓(xùn)練目標(biāo)設(shè)計具體的任務(wù)或活動，反復(fù)的引導(dǎo)患兒完成任務(wù)[13,14]。任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練將運動訓(xùn)練融入運動障礙性疾病患兒日常生活過程中，設(shè)計適當(dāng)?shù)哪繕?biāo)，激發(fā)患兒訓(xùn)練動機(jī)，誘導(dǎo)激活運動中肌肉期前收縮，同時給予患兒適當(dāng)?shù)膬?nèi)、外部反饋，最終達(dá)到改善患兒自我運動控制的目的[15]。王桂賢[16]的研究表明任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練可有效提高患兒的粗大運動功能及步行功能，對患兒的康復(fù)具有良好的促進(jìn)作用。

下肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練通過讓患兒不斷重復(fù)步行周期的一整套復(fù)合動作練習(xí)步行，并提供不同程度的體重支持，在不斷地重復(fù)加強步行運動中指導(dǎo)患兒重新獲得功能性步態(tài)模式，提高患兒的步行速度[17]。下肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練同時能增強神經(jīng)的可塑性，修復(fù)運功功能障礙，促進(jìn)創(chuàng)建全新的運動形式，增強運動障礙性疾病患兒的運動功能[18-19]。本課題組既往研究表明，兒童在Lokomat下肢康復(fù)機(jī)器人運動訓(xùn)練中，接受虛擬現(xiàn)實游戲和視覺生物反饋協(xié)助治療，其趣味性強，增強孩子的專注力，從而增強康復(fù)訓(xùn)練效果，對運動障礙性疾病患兒的長期康復(fù)也具有積極作用[20]。

綜上所述，對運動障礙性疾病患兒進(jìn)行下肢康復(fù)機(jī)器人聯(lián)合任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練可以提高治療效率，改善患兒的步行能力，值得進(jìn)一步推廣與研究。