張宏鳳 ，胡曉慶 ，黃紅

（1. 大理大學，云南 大理 671003；2. 昆明醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院，云南 昆明 650118；3. 云南省第一人民醫(yī)院，云南 昆明 650032）

0 引言

隨著人口老齡化的到來，相伴而來的各種老年人相關疾病不容忽視，2型糖尿?。═ype 2 Diabetes mellitus，T2DM）及骨質疏松（Osteoporosis，OP）均為老年人常見多發(fā)疾病，且二者常并存，研究顯示：我國2型糖尿病合并骨質疏松的患病率為37.8%，且隨著年齡的增長而增加[1]。

維生素D作為鈣磷調節(jié)的經(jīng)典維生素，其在骨骼代謝方面的研究已十分成熟；隨著研究的不斷深入，維生素D與糖尿病的關系也逐漸受到關注，研究表明維生素D缺乏與2型糖尿病的患病率增高有關[2]?；诰S生素D與2型糖尿病及骨質疏松均有關的結論，研究也發(fā)現(xiàn)在2型糖尿病合并骨質疏松患者中維生素D缺乏較單純2型糖尿病及單純骨質疏松患者都更為嚴重[3]。既往維生素D影響因素的研究多局限于其代謝途徑中的相關因素，而老年人往往多病共存，本研究在老年2型糖尿病合并骨質疏松患者中探討多種因素與維生素D缺乏相關性，為臨床提供更多的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 對象

選取2020年1月至2020年12月在云南省第一人民醫(yī)院內分泌科住院的60歲及以上的T2DM合并OP患者182例，其中男61例，女121例，平均年齡69（65，73）歲。維生素D缺乏組（A組）73例（40.1%）；維 生 素D不 足 組（B組）77例（42.3%）；維生素D充足組（C組）32例（17.6%）。納入標準：T2DM和OP患者均符合1999年WHO制定的糖尿病診斷標準和1994年WHO推薦的骨質疏松診斷標準。排除標準：排外患有糖尿病急性并發(fā)癥、肝腎功能不全、惡性腫瘤、甲狀旁腺疾病患者；近半年內有服用性激素、糖皮質激素、維生素D及鈣劑等影響骨代謝藥物的患者。根據(jù)化學發(fā)光免疫法測定的血清25（OH）VitD水平，依據(jù)2011年美國內分泌協(xié)會制定的維生素D缺乏癥臨床診斷標準[4]，確定維生素D水平分組：維生素D缺乏組（A組）；維生素D不足組（B組）；維生素D充足組（C組）。 方法

1.2 資料收集

包括患者年齡、身高、體重、糖尿病病程；實驗室指標包括空腹血糖（FBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、血紅蛋白(HGB)、白蛋白(ALB)、甘油三酯（TG）、膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、尿酸（UA）、雌二醇（E2）、睪酮（T）、三碘甲腺原氨酸（T3）、游離三碘甲腺原氨酸（FT3）、甲狀腺素（T4）、游離甲狀腺素（FT4）、促甲狀腺激素（TSH）、25羥維生素D（25（OH）VitD）、血鈣（Ca）。

1.3 分組

依據(jù)2011年美國內分泌協(xié)會制定的維生素D 缺乏癥臨床診斷標準[4]，根據(jù)血清中25（OH）VitD的含量，將患者分為3組：維生素D缺乏組（A組）：25（OH）VitD ＜20.0 ng/mL；維生素D不足組（B組）：25（OH）VitD 為20.0～29.9 ng/mL；維生素D充足組（C組）：25（OH）VitD ≥30.0ng/mL。

1.4 統(tǒng)計學處理

使用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的處理，單因素分析使用t檢驗或秩和檢驗。采用Spearman相關分析相關影響因素與25（OH）VitD水平之間的簡單相關性。多因素分析使用Logistic回歸分析。

2 結果

2.1 老年T2DM合并OP患者(A 組、B 組和 C 組)臨床資料及實驗數(shù)據(jù)比較

三組患者中BMI、FBG、HbA1c、HGB、ALB、TG、HDL-C、UA、E2、T、FT3和Ca的差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.005），見表 1。

表1 老年T2DM合并OP患者(A 組、B 組和 C 組)臨床資料及實驗數(shù)據(jù)比較

2.2 老年T2DM合并OP患者25（OH）VitD與相關影響因素的相關性分析

相關分析結果顯示，F(xiàn)BG、HbA1c與25（OH）VitD水平呈負相關（P＜0.005）；HGB、ALB、E2、T、FT3、Ca與25（OH）VitD 水平呈正相關（P＜0.005）。年齡、糖尿病病程、BMI、TG 、TC、HDL-C、LDL-C、UA、TSH、T3、T4、FT4與25（OH）VitD水平無相關性，見表2。

表2 T2DM合并OP相關因素與25（OH）VitD的相關性分析

2.3 老年T2DM合并OP患者維生素D缺乏的相關影響因素分析

以維生素D水平為因變量（維生素D充足為1，維生素D缺乏和維生素D不足為2），以三組間有統(tǒng)計學差異的因素，同時相關性分析顯示可能為維生素D水平的影響因素，即FBG、HbA1c、HGB、ALB、E2、T、FT3、Ca為自變量，帶入二分類Logistic回歸分析模型，結果顯示，在T2DM合并OP患者中ALB、T是對維生素D水平有影響，ALB（OR =0.84，P＜0.05）、T（OR =0.944，P＜0.05）是維生素D缺乏的影響因素。低白蛋白血癥、睪酮是維生素D缺乏的危險因素，見表3。

表3 二分類Logistic回歸分析

3 討論

3.1 低ALB、T是維生素D缺乏的危險因素

維生素D缺乏是一個世界范圍性的營養(yǎng)性疾病。維生素D能夠調節(jié)鈣磷代謝，在保障骨骼的健康中具有舉足輕重的地位。同時，不可否認的是，營養(yǎng)在骨骼健康中也起著極其重要的作用。白蛋白是營養(yǎng)評估中廣泛使用的生物指標，低蛋白血癥是一組由多種原因引起的臨床綜合征，在臨床上十分常見。研究表明[5]低白蛋白血癥患者的維生素D結合蛋白較少，可影響維生素D向肝臟的正常轉運及活化，故維生素D水平降低，本研究結論與之相符。有研究還發(fā)現(xiàn)低蛋白血癥還與糖尿病發(fā)病風險相關[6]。但目前國內外在糖尿病患者中維生素D與低蛋白血癥間的相關性研究較少。

一般來說，女性骨質疏松的發(fā)生情況往往較男性更為普遍，所有，在過去的很長一段時間里，我們幾乎忽視了男性骨質疏松的問題。而今伴隨老齡化社會的出現(xiàn)，骨質疏松的發(fā)生在男性中也呈現(xiàn)出明顯上升的趨勢。國內外許多研究[7]表示雄激素參與骨骼的吸收和轉換，可以一定程度上地保證骨量，而雄激素的減低對于骨質疏松會產生十分重大的影響[8]。睪酮是人體循環(huán)中主要的雄激素。有研究[9]表明男性T2DM患者血清睪酮水平與維生素D水平呈正相關。另外，還有動物研究發(fā)現(xiàn)糖尿病的雄性大鼠經(jīng)持續(xù)12周補充維生素D后，睪酮分泌增加[10]。以上研究均表明睪酮與維生素D具有密切相關性，本研究結果顯示睪酮是維生素D缺乏的獨立危險因素，與上述研究結論一致。

3.2 FBG、HbA1c與25（OH）VitD水平呈負相關

胰島素抵抗是T2DM的重要發(fā)病機制，近年來的研究提示維生素D可通過影響胰島素抵抗參與T2DM的發(fā)生[11]。但目前關于維生素D與各糖代謝指標之間相關性的研究結論尚不一致，其中，在一項糖尿病患者的研究中顯示，血清1,25(OH)D3水平與空腹及餐后血糖、糖化血紅蛋白等糖代謝指標均無相關性。造成結論的不同原因可能與選擇的指標不同有關，我們選擇的是目前代表維生素D儲備量的25（OH）VitD，而不是活性1,25(OH)D3。血糖水平與維生素D的相關性仍有待進一步研究。

3.3 HGB、E2、Ca與25（OH）VitD水平呈正相關

近年來研究發(fā)現(xiàn)貧血與維生素D缺乏相關[12]，但其機制仍不明確，其中鐵的調節(jié)受到格外關注，有研究表明維生素D不僅具有良好的抗炎功能，并可直接作用于抗微生物肽鐵調素。體內鐵足夠時，鐵調素通過結合或誘導生成細胞膜上鐵受體來阻止細胞對鐵的吸收和釋放，還可以上調炎性細胞因子的表達[13]。

雌激素和維生素 D同屬于類固醇類物質，近年來在對骨質疏松的研究過程中發(fā)現(xiàn)二者均與骨質疏松癥密切相關，且二者之間可相互影響、相互作用[14]，研究發(fā)現(xiàn)雌激素可通過增強腎臟1α羥化酶活性，增強機體合成1,25二羥維生素D3的能力。

鈣是骨骼發(fā)育的基本原料。調查分析提示日常補充鈣劑的人群血清25（OH）VitD水平高于未補充鈣劑的人群。陳穎[15]等人的研究也顯示血鈣是血清25（OH）VitD的獨立相關因素，可能是因為維生素 D 不足時，腸道內的鈣吸收就會減少，血鈣就會降低。因此在老年T2DM合并OP患者中補充維生素D的同時適當補充鈣劑可能提高臨床療效。

3.4 甲狀腺功能與維生素D

近年來的研究發(fā)現(xiàn)維生素D與甲狀腺疾病相關[16-17]。而流行病學調查提示T2DM患者常常合并甲狀腺功能的異常。研究[18]表明維生素D缺乏與甲狀腺功能減退明顯相關，本研究顯示僅FT3濃度與血清25(OH)VitD水平具有相關性，而T3、T4、FT4與25(OH)VitD均無相關性，與上述研究結論不完全一致，分析原因可能有：（1）低T3綜合征：即嚴重疾病狀態(tài)可導致循環(huán)甲狀腺激素水平的降低，老年T2DM合并OP患者的機體狀態(tài)可能影響了肝臟5-脫碘酶的合成與分泌，導致T4轉化成T3減少，而FT3在診斷甲狀腺疾病中較T3更敏感，故血中游離的FT3降低；研究[19]表明，F(xiàn)T3是早期甲狀腺疾病的較敏感指標，本研究FT3與25(OH)VitD呈正相關，提示早期甲狀腺疾病患者甲狀腺功能減退越明顯，25(OH)VitD水平可能越低。TSH是反映甲狀腺功能最靈敏的指標，研究[19]發(fā)現(xiàn)，在T2DM患者中血清25（OH）VitD水平與TSH水平呈負相關；郭麗艷[20]等人的研究在校正性別、年齡、BMI、糖尿病病程及HbA1c后，維生素D與TSH水平也呈弱負相關。而本研究顯示血清25（OH）VitD水平與TSH無相關性，可能與本研究未排除影響甲狀腺功能藥物等因素有關。

3.5 年齡、BMI、糖尿病病程、血脂、血尿酸與25（OH）VitD水平無相關性

傳統(tǒng)的觀念認為，老年人由于皮膚老化等因素，比年輕人更容易出現(xiàn)維生素D缺乏，本研究顯示在維生素D充足組、不足組及缺乏組中患者年齡逐漸增加，但無統(tǒng)計學上的差異，與預期結果稍有不同，分析其原因可能與納入對象有關，本研究對象平均年齡69歲，處于我國退休年齡段，現(xiàn)實生活中這年齡段的老年人喜歡外出曬太陽、參加戶外活動等，在飲食上甚至比年輕人攝入更多魚類等富含維生素D的食品[21]。

研究[22]表明，維生素D能夠抑制脂肪的積累。本研究顯示BMI與血清25(OH)VitD水平并無直接相關性，造成結論的不同可能與本研究對象為骨質疏松患者有關，因為研究表明一定范圍內的BMI對骨質疏松具有保護的作用[23]。

T2DM患者的胰島β細胞功能從胰島素脈沖式分泌異常逐漸演變?yōu)橐葝uβ細胞功能衰竭[24]。維生素D作用機制主要與改善周圍組織胰島β細胞功能、胰島素敏感性有關，因此隨著T2DM病程的進展，維生素D水平會逐漸降低。但本研究顯示T2DM病程與維生素D無相關性，與上述研究結果較為不同，可能是隨著病程的延長患者對疾病的認識有所提升，患者會不斷改善生活方式及進行相應的治療，因此并不一定出現(xiàn)更為嚴重的維生素D缺乏。

研究發(fā)現(xiàn)維生素D與多種代謝性疾病相關。血脂異常是代謝綜合征的重要組成部分之一，目前國內外有關維生素D缺乏與血脂異常相關性的研究結論尚未達成統(tǒng)一，但大部分研究均明確提示維生素D與血脂代謝相關，也有Chen等[25]對我國中老年人群進行現(xiàn)況調查的研究指出25（OH）VitD與血脂成分（TC、LDL-C、TG、HDL-C）均無相關性。本研究與Chen等的研究結論相同。但研究中未排除有服用降脂藥物史、飲食等因素可能影響研究結論。

有研究[26]指出，血25（OH）VitD水平與高尿酸血癥有一定的相關性，OP合并高尿酸血癥患者血清25（OH）VitD水平明顯低于單純OP患者[27]。本研究與上述結論不同，可能與飲食結構有關，因為維生素D主要存在于魚油、蛋類、肝臟等食物中，而這些食物本身也是易造成血尿酸增高的高嘌呤食物。

當然，本研究具有一定的局限性，回顧性研究的方式、病例數(shù)較少、未納入生活方式、飲食等可能影響老年T2DM合并OP的患者維生素D的其他因素，可能造成結論的偏倚。

綜上所述，老年T2DM合并OP患者維生素D缺乏受多種因素的影響。臨床上，對于這類群體，在加強維生素D補充的同時，關注這些因素對維生素D的影響，對及時、有效的預防和治療T2DM合并OP患者具有重要的臨床意義。