李維凱，孫以成，王洪泰

（濟(jì)南市章丘區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250000）

0 引言

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥對于老年女性健康有著重要影響。女性卵巢功能在絕經(jīng)期后減退直接造成體內(nèi)雌激素含量相應(yīng)降低，從而導(dǎo)致人體中破骨細(xì)胞活性增加，成骨細(xì)胞活性降低，骨吸收大于骨形成，骨結(jié)構(gòu)的動態(tài)平衡被破壞，骨量丟失加速，骨質(zhì)疏松形成。該病以骨密度下降、骨微結(jié)構(gòu)被改變、骨量減少為主要癥狀。目前臨床上的治療方法很多，例如中藥、雌激素、抑制破骨細(xì)胞、促進(jìn)成骨藥物等；其中雌激素替代療法（口服戊酸雌二醇等藥物）可補(bǔ)充雌激素從而促進(jìn)成骨，但子宮出血、乳腺癌及心血管系統(tǒng)疾病的發(fā)生讓此類藥物難以長期服用。祖國醫(yī)學(xué)中有腎主骨生髓的理論，認(rèn)為腎精可入骨化髓，腎精虧虛，骨髓無以充養(yǎng)，骨失其養(yǎng)，則成骨不足，因此，腎精虧虛是骨質(zhì)疏松癥的主要病機(jī)，治療多以為溫補(bǔ)腎陽、填精補(bǔ)髓為原則。本研究隨機(jī)選取60名2017年5月至2020年5月于我院就診自然絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者，分為治療組（中藥+唑來膦酸）及觀察組（唑來膦酸）；分別于就診第0個月、第3個月、第6個月、第12個月檢測患者ALP、E2，并將數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。

1 材料與方法

1.1 一般資料

于自2017年5月至2020年5月就診于本院自然絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者，制定病例納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，確定臨床病例數(shù)60例。按隨機(jī)原則分為觀察組治療組（中藥+唑來膦酸）及觀察組（唑來膦酸），見表1。

表1 患者基本情況(±s)

表1 患者基本情況(±s)

分組 N 年齡（歲） 絕經(jīng)時間（年） 體質(zhì)量（kg） BMI（kg/m2）治療組 30 67.5±9.2 17.8±4.3 58.67±7.67 24.12±2.23觀察組 30 66.9±9.7 18.2±4.5 58.37±7.82 24.09±2.19 T值 6.564 1.638 4.873 0.859 P 0.765 0.432 0.788 0.639

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）骨質(zhì)疏松癥患者均符合2012年中國原發(fā)性骨質(zhì)疏松診治指南：行腰1-4（L1-4）雙能X線檢查骨密度t值≤-2.5SD；（2）女性自然絕經(jīng)；（3）所有人均簽署知情同意書；（4）未使用其他抗骨質(zhì)疏松治療方案。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）糖尿病、冠心病、慢性肝腎臟疾病、惡性腫瘤及胃腸道慢性疾病及甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺等其他內(nèi)分泌疾??；（2）曾行雌激素替代療法、降脂治療或下肢動脈血運(yùn)重建治療患者；（3）因手術(shù)、外傷或出血等原因不能進(jìn)行評估的患者；（4）近半年骨折的患者；（5）期間行其他抗骨質(zhì)疏松治療；（6）不能完成臨床觀察及隨訪患者。

1.2 治療方法

中藥湯劑由本院制劑室協(xié)助完成；中藥湯劑服用10天為一個療程；臨床觀察期間以就診日計算每月服用一療程；

本院使用唑來膦酸（國藥準(zhǔn)字H20041978）為山東新時代藥業(yè)有限公司提供，規(guī)格為：4mg(按C5H10N2O7P2計)；使 用 方 法 為：每 次4mg，用100mL0.9%氯化鈉注射液（國藥準(zhǔn)字H20013310）或5%葡萄糖注射液（國藥準(zhǔn)字H37021822）稀釋后靜脈滴注，滴注時間應(yīng)不少于15分鐘，每4周給藥一次或遵醫(yī)囑。

1.3 觀察指標(biāo)

本院檢驗科堿性磷酸酶（ALP）測定采用IFCC法；雌二醇（E2）測定采用化學(xué)發(fā)光法；均在課題參與人員指導(dǎo)下完成。

對完成本課題的觀察組30例及治療組30例并收集患者年齡、絕經(jīng)時間、體重及肥胖指數(shù)（BMI）并分別于就診第0個月、第3個月、第6個月、第12個月檢測患者ALP、E2。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行處理，數(shù)據(jù)由均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用方差分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

兩組患者治療過程中E2水平變化的比較，見表2。

表2 兩組患者治療過程中E2（pmol/L）變化（±s）

表2 兩組患者治療過程中E2（pmol/L）變化（±s）

*治療前后比較均P＜0.05，#治療前后比較均P＜0.05

12治療組 30 200.1±35.5* 230.4±37.2* 255.2±40.1* 283.2±46.3*觀察組 30 198.8±37.2# 215.3±34.7# 230.9±37.8# 257.4±40.3#T值 1.416 4.716 5.328 1.734 P 0.176 0，000 0.000 0.000 N 0 3 6

兩組患者在治療前E2水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性；治療后3、6、12個月，兩組數(shù)值差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組E2數(shù)值差異與時間呈正比，見表3。

表3 兩組患者治療過程中ALP（U/L）變化（±s）

表3 兩組患者治療過程中ALP（U/L）變化（±s）

*治療前后比較均P＜0.05，#治療前后比較均P＜0.05

12治療組 30 51±4.6* 63±5.4* 74±6.1* 93±6.8*觀察組 30 50±4.2# 55±4.7# 67±5.8# 73±6.3#T值 0.165 3.756 2.736 1.734 P 0.364 0，000 0.000 0.000 N 0 3 6

兩組患者治療過程中ALP變化比較。

兩組患者在治療前ALP水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性；治療后3、6、12個月，兩組數(shù)值差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組ALP數(shù)值差異與時間呈正比。

1.5 不良反應(yīng)

服用唑來膦酸可出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛等急性不良反應(yīng)，給藥前一天口服雙氯芬酸鈉緩釋片及靜滴前后分別給予生理鹽水可明顯降低上述風(fēng)險。兩組患者共出現(xiàn)不良反應(yīng)12人次，組間不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2 討論

隨著我國社會的發(fā)展，人民生活水平逐漸提高，骨質(zhì)疏松癥已逐漸成為人們共同關(guān)注的疾病。骨質(zhì)疏松癥(Osteoporosis，OP)患者骨折的風(fēng)險明顯增高，原因是骨的微觀結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，全身骨量明顯減少，骨的脆性增加[1]。Ⅰ型原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥( postmenopausal osteoporosis,PMOP)是一種易引起骨折的常見病,又名絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松，其主要發(fā)病機(jī)理是女性絕經(jīng)后E2水平降低。在正常骨代謝周期中,破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞在不同的作用下相互協(xié)作進(jìn)行“骨重建”,促進(jìn)骨骼發(fā)育，以維持骨量。E2在骨代謝過程中促進(jìn)骨形成、抑制骨吸收。其作用途徑主要有兩個，其一是與成骨細(xì)胞內(nèi)受體結(jié)合以促進(jìn)骨形成；其二是與破骨細(xì)胞中受體結(jié)合從而抑制骨吸收。E2還可以促進(jìn)破骨細(xì)胞的凋亡，從而抑制骨吸收[2]。中老年女性隨著年齡增加,雌激素分泌逐漸減少,特別是絕經(jīng)后,卵巢功能進(jìn)行性衰退,易出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)換加快,骨密度降低,骨質(zhì)疏松發(fā)病率明顯高于同齡男性[3],其并發(fā)癥給家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。圍絕經(jīng)期女性雌激素水平急劇下降,可導(dǎo)致骨吸收亢進(jìn)[4]。骨代謝的另一個重要指標(biāo)是血清堿性磷酸酶（ALP），ALP作用于磷酸酯中的無機(jī)磷以促進(jìn)基質(zhì)礦化[5]。研究認(rèn)為中藥的使用對ALP有著明顯的影響[6,7]。本研究中藥顯著改善了患者體內(nèi)ALP及E2的水平，證實了自擬滋腎壯骨湯對絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的療效。

本研究使用的唑來膦酸對于破骨細(xì)胞的活性能產(chǎn)生有效抑制，從而減少骨破壞，有利于骨的重建，是目前臨床上治療骨質(zhì)疏松常用藥物。唑來膦酸治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的研究顯示，該藥能有效提高腰椎、髖部及股骨頸等處的骨質(zhì)密度，與活性維生素D聯(lián)用能進(jìn)一步降低跌倒后發(fā)生骨折的風(fēng)險，是目前臨床上治療骨質(zhì)疏松癥的重要方式之一[8]。唑來膦酸能有效提高絕經(jīng)后女性腰椎和髖部骨質(zhì)密度，研究表明連續(xù)3年每年使用5mg 唑來膦酸治療1次，能有效較少 70%腰椎骨折和40%髖部骨折的發(fā)生。特別是首次髖部骨折后應(yīng)用唑來膦酸，再發(fā)骨折風(fēng)險和死亡率均可以降低?？兹鹉取⒏邼嵉鹊难芯颗c國外研究結(jié)果相印證，他們發(fā)現(xiàn)本病患者使用唑來膦酸1年后其腰椎及髖部的骨量明顯較前增加，骨折風(fēng)險顯著降低。雙膦酸鹽對多種因素造成的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松治療同樣具有良好療效[9-11]。

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病屬于腎虛精虧范疇。人體先天之本為腎，腎主藏精，精生髓，髓養(yǎng)骨?！端貑?六節(jié)臟像論》曰：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也，其華在發(fā)，其充在骨”。腎藏精所以能主骨，腎精在骨代謝中發(fā)揮著至關(guān)重要的影響。本課題研究從滋腎壯骨入手，方中熟地、山藥、枸杞、山茱萸、鹿角膠（融化后兌入藥汁）、白芍、全蝎、烏梢蛇；方中重用熟地滋腎填精，大補(bǔ)真陰，為君藥。山茱萸養(yǎng)肝滋腎，澀精斂汗；白芍養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、斂陰止痛、平抑肝陽；枸杞補(bǔ)腎益精，養(yǎng)肝明目；鹿角膠為血肉有情之品，峻補(bǔ)精髓，均為臣藥。全蝎、烏梢蛇具有通絡(luò)止痛功效，俱為佐藥。諸藥合用，共奏滋陰補(bǔ)腎，填精益髓，通絡(luò)止痛之效[12-15]。

本研究結(jié)果顯示，治療組患者體內(nèi)E2、ALP水平較觀察組改善明顯，證實了自擬滋腎壯骨湯對絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的療效，同時，該藥物能夠通過補(bǔ)腎壯骨改善患者體內(nèi)激素水平，本研究結(jié)果還顯示，治療后治療組患者血清堿性磷酸酶水平高于觀察組（P＜0.05），雌激素水平高于觀察組，該結(jié)果進(jìn)一步證實了自擬滋腎壯骨湯聯(lián)合唑來膦酸能夠有效改善患者骨質(zhì)疏松。葉征等研究證實，唑來膦酸能明顯提高絕經(jīng)期女性體內(nèi)血清ALP水平[16]。林蔚等研究表明，中藥結(jié)合唑來膦酸能有效提升骨質(zhì)疏松患者體內(nèi)E2水平[17]。諸上對比研究進(jìn)一步證實本研究的可靠性。

綜上，中醫(yī)藥能夠有效預(yù)防及治療骨質(zhì)疏松癥的，且中藥在骨質(zhì)疏松癥的治療上具有良好前景，其具有雙向調(diào)節(jié)作用，無明顯毒副作用，患者可長期使用。因此中藥復(fù)方制劑治療骨質(zhì)疏松癥的研究很有必要。本課題研究祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)配合唑來膦酸治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松，為此類代謝性骨病的研究提供一定的臨床基礎(chǔ)，且取得良好的效果；同時本研究也為中醫(yī)藥治療骨質(zhì)疏松提供新的方法及思路。