董海峰，李強，郭志剛，張哲，王京寬

(運城市鹽湖區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，山西 運城 044000)

0 引言

重型顱腦損傷(severe craniocerebral injury，SCI)是一種病情兇險、發(fā)展迅速及死亡率高的神經(jīng)外科疾病，此外患者還常合并各種各樣的后遺癥，需要應用合理的方法治療[1]。標準外傷大骨瓣開顱術(standard large trauma craniotomy，SLTC)是臨床中治療SCI 的主要手段，應用這一方式主要是可以有效減輕神經(jīng)損傷及降低，顱內壓，且手術治療的安全性也高，而應用SLTC 治療的患者，仍舊有很大一部分的患者存在療效不佳的情況，在術后也出現(xiàn)腦功能不斷加劇的情況，這樣使得患者預后不佳[2]。亞低溫療法是有效的治療方式，具有減少自由基生成及改善腦氧代謝的作用，近年來被逐漸用于臨床治療中。本次研究中納入在本院住院治療的60 例SCI 患者，分析了應用聯(lián)合方法治療的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2021 年1 月收治的60 例SCI 患者為研究對象。按照隨機數(shù)字表法，將研究對象分成以下兩組：實驗組30 例，男17 例，女13 例；年齡22～71 歲，平均(48.12±5.02)歲；顱腦損傷情況：硬膜外血腫5 例，硬膜下血9 例，腦內血腫10例，腦挫傷6 例。對照組30 例，男18 例，女12 例；年齡21～70 歲，平均(47.88±1.96)歲；硬膜外血腫7 例，硬膜下血腫7 例，腦內血腫10 例，腦挫傷6例。兩組患者性別及年齡資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

納入標準：(1) 患者均經(jīng)顱內CT、MRI 檢查確診。(2) 臨床資料完整，發(fā)病到入院時間小于4h。(3) 具有良好手術指征并且可耐受亞低溫治療。(4)患者或家屬均簽署同意書，本次研究也經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準同意。

排除標準：(1)心、肝、腎等重要臟器損傷的患者。(2)腦部手術史及腦外傷史的患者。(3)全身感染疾病的患者，手術禁忌者。(4)失血性休克及精神病患者。

1.2 方法

對照組的患者單獨應用SLTC 治療，方法如下：在術前完善檢查，進行健康宣教并且做好術前準備，采用全身麻醉方式，在顴弓上耳屏前大約1cm的位置做出一個手術切口，自耳廓上端沿著發(fā)際向后至乳突后弧形上延伸至頂骨正中線位置，切口的前向位置則是沿正中線持續(xù)延伸到前額發(fā)際線位置。向額顳部翻轉皮瓣，自顳部翻轉肌肉瓣，迅速在血腫部位進行鉆孔，稍微擴大切口經(jīng)吸引器吸出部分血塊，咬除一部分的顳鱗、蝶骨嵴外側緣，盡可能的讓骨窗同前中顱窩底部貼合。針對頂部骨瓣則是同正中線的矢狀竇距離2-3cm，去除骨瓣并且清除硬膜外血腫，針對硬腦膜進行懸吊，硬腦膜呈星形剪開，使得顳葉、頂葉及額葉能充分暴露，將其中壞死腦組織以及硬膜下血腫清理干凈，完全清除后進行止血，術中進行硬膜剖切開的患者需借助腦壓板輕輕抬起顳葉，以讓小腦幕裂孔充分暴露，之后應用生理鹽水沖洗。借助腦膜補片對硬腦膜實施減張縫合，之后在硬腦膜的下方與外部分別置入1 根引流管，術后7d 內進行拔管。

實驗組的患者則是應用SLTC 聯(lián)合亞低溫治療，SLTC 的治療方式同對照組一致，亞低溫治療方法如下：利用水循環(huán)電控冰毯做降溫處理，控制鼻咽部的溫度在32℃～33℃，持續(xù)維持到術后2d，此外靜脈滴住2.4mg/d 的金爾倫，持續(xù)滴住4～7d，使得肛溫可以在3h 內下降到35℃以下。術中利用15℃的生理鹽水進行血腫腔、硬膜腔的反復沖洗，使得腦表溫度可以控制在32℃～35℃的溫度范圍。在顱內壓下降至20mmHg 并且維持24h 以上即可終止亞低溫的治療，治療后通過自然方式復溫，注意控制升溫的速度為每隔4h 升高1℃，避免升溫過快引起極大的不適。

1.3 觀察指標

入院時與治療7d 后，應用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評價患者神經(jīng)缺損情況，分值范圍為0-42 分，得分越高表明神經(jīng)功能缺損也越嚴重；統(tǒng)計兩組顱內壓水平。

入院是與治療7d 均抽取兩組患者4mL 的空腹靜脈血液，經(jīng)3000r/min 的速度持續(xù)離心15min 分離血清，應用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫分析法檢測血清星形膠質源性蛋白(S100B)與髓鞘堿性蛋白(MBP)水平。

比較兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 21.0 軟件做統(tǒng)計學結果分析，計量資料用() 表示，使用t檢驗，計數(shù)資料用(%)表示，使用χ2檢驗，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 NIHSS 評分、顱內壓

對比入院時刻的NIHSS 評分、顱內壓水平上組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，而治療7d后實驗組的患者在NIHSS 評分以及顱內壓水平上低于對照組(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后不同時間的NIHSS 評分與顱內壓水平比較()

表1 兩組患者治療前后不同時間的NIHSS 評分與顱內壓水平比較()

2.2 S100B、MBP 水平

兩組患者在入院時刻血清S100B、MBP 指標水平差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，而治療7d 后的指標水平均是實驗組低于對照組(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后血清S100B、MBP 水平比較()

表2 兩組治療前后血清S100B、MBP 水平比較()

2.3 術后并發(fā)癥

兩組患者術后相關并發(fā)癥發(fā)生情況上，實驗組總發(fā)生率低于對照組(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

SCI 是神經(jīng)科常見的疾病類型，此類疾病的發(fā)病率大約占到顱腦損傷總發(fā)生率的30%。SCI 的發(fā)生突然，發(fā)病后病情兇險，患者常伴不同程度的顱內壓升高情況，同時神經(jīng)功能損傷也較明顯，常容易引起腦組織受壓移位，誘導腦疝的形成[3]。對SCI 需要給予有效的治療，在具體治療上通常是應用SLTC 的治療方式，應用這一治療方式主要是可以清晰的手術視野下，將腦組織充分顯露在術者的視野中，在直視的狀態(tài)下對頂葉、顳葉、額葉硬膜下以及硬膜外的血腫清除[4]。而大量的研究表明若是單純應用SLTC 治療SCI，受患者個體差異因素的影響，使得部分患者的降顱壓效果不滿意，這樣影響患者的預后。

本次研究中，分析了對SCI 在常規(guī)使用SLTC治療的基礎上加用亞低溫治療的效果，結果顯示在治療7d 后的NIHSS 評分與顱內壓水平上均是較治療前降低，而實驗組顯著低于對照組，標準亞低溫輔助治療SCI 可以更為有效的降低顱內壓水平及使神經(jīng)功能早日康復。分析原因主要是亞低溫的治療方式，能很高的下調SCI 患者顱腦損傷后腦細胞耗氧量，減少乳酸沉積，減輕腦部損傷，促進神經(jīng)功能的恢復。在SCI 的患者中，血液中均可見S100B、MBP 水平的明顯升高，分析原因主要是在腦損傷發(fā)生后，患者腦水腫情況會加重，這樣使得血腦屏障通透性增加，讓大量的S100B 會釋放到血液中，因此通過檢測血清S100B 可用于評價顱腦損傷[5]。MBP 屬于中樞神經(jīng)系統(tǒng)髓鞘的主要蛋白質，在顱腦出現(xiàn)損傷情況后，血腦屏障功能被破壞，通透性增加，造成血清中的MBP 水平明顯升高，因此對SCI，應用合理的方式降低血清中S100B、MBP水平非常重要。本次研究結果顯示，兩組在治療7d 后的血清S100B、MBP 水平上均是較治療前降低，而實驗組顯著低于對照組，提示SLTC 聯(lián)合亞低溫治療通過有效降低顱內壓水平，抑制神經(jīng)細胞的凋亡，促進神經(jīng)元功能盡早恢復并且減少神經(jīng)元壞死。SCI 的病情特殊，即便在實施手術治療后可見顱內壓水平的降低，但是卻容易在術后發(fā)生硬膜下積液以及顱內感染等情況，這樣對患者的康復會造成明顯影響。本次研究結果顯示，觀察兩組患者在術后并發(fā)癥的發(fā)生情況，實驗組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯更低，主要是亞低溫治療具有有效調節(jié)腦血流量及擴張腦血管作用，降低局部組織氧代謝率，保護神經(jīng)功能及恢復細胞見傳導，配合SLTC 治療SCI 可以在有效降低顱內壓的同時，減少腦疝、硬膜下積液及顱內感染等發(fā)生率，改善患者預后。

綜上所述，采取標準外傷大骨瓣開顱術聯(lián)合亞低溫的方式治療重型顱腦損傷，可以取得滿意的治療效果，有效降低顱內壓水平，改善神經(jīng)功能缺損情況，降低血清S100B 與MBP，此外術后相關并發(fā)癥的發(fā)生率也較低，總體而言聯(lián)合治療方式安全有效，值得大力推廣應用。