李麗娟， 保雯雯， 趙維

肝硬化是我國常見的慢性肝病和主要死因之一，其病情往往呈進行性加重，甚至伴有嚴(yán)重的并發(fā)癥，如消化道出血、肝性腦病等，部分患者因擔(dān)心癌變，還可能產(chǎn)生孤獨、焦慮等負(fù)性情緒，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量和疾病治療[1]。個體在應(yīng)對困難情境時，采用自身慣用的問題解決方式和支持系統(tǒng)，卻不足以應(yīng)對當(dāng)前困境而產(chǎn)生心理失衡，這種心理失衡狀態(tài)被稱為心理危機[2]。肝硬化患者易引發(fā)心理危機，從而產(chǎn)生不利于康復(fù)的心理狀態(tài)且進一步影響其預(yù)后和生活質(zhì)量。心理一致感是幫助患者調(diào)節(jié)自我壓力，穩(wěn)定自我情緒的重要內(nèi)在因素，反映了個人生活的價值觀及壓力應(yīng)對的能力[3]。社會支持已被廣泛證明是改善慢性病患者生存質(zhì)量和確保心理健康素養(yǎng)的重要因素之一[4]。鑒于目前國內(nèi)此方面研究較少，因此，本研究通過調(diào)查了解并分析肝硬化患者心理危機現(xiàn)況和影響因素，也為后期制定降低其心理危機的護理干預(yù)方案提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法，選取2020年10月至2021年9月于南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院肝病科就診的274例肝硬化患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②意識清楚，無精神類疾??；③年齡18歲及以上；④知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①語言或聽覺功能障礙者；②合并急性消化道出血、肝癌或肝性腦病者；③合并其他嚴(yán)重慢性疾病者，如高血壓、心臟病、糖尿病(晚期)。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 由研究者自行設(shè)計，包括患者基礎(chǔ)信息(性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、家庭平均月收入、職業(yè)狀態(tài)、居住地)和疾病相關(guān)信息(病程、肝硬化類型、有無并發(fā)癥)兩部分內(nèi)容。

1.2.2 危機干預(yù)分類評估量表(triage assessment form，TAF) 由Myer等[6]設(shè)計，主要目的是評估個體在面對負(fù)性事件時所產(chǎn)生的心理反應(yīng)，包括情感、認(rèn)知、行為3個維度，每個維度各有3個條目，共9個條目。量表總Cronbach’sα系數(shù)為0.82。每個條目按照Likert 10級評分，從“無受損”至“嚴(yán)重受損”分別計為1～10分?？偡址秶鸀?～90分，其中，9～36分為低分，表明當(dāng)事人狀況不嚴(yán)重，不需要提供太多指導(dǎo)；37～69分為中等得分，表明當(dāng)事人無法解決自己的問題，需要提供適當(dāng)?shù)膸椭c指導(dǎo)；70～90分為高分，表明當(dāng)事人完全失去應(yīng)對危機的能力，需要給予全面的指導(dǎo)。

1.2.3 心理一致感量表(sense of coherence-13，SOC-13) 由Antonovsky[7]編制，包蕾萍等[8]翻譯修訂后廣泛應(yīng)用于我國。該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.76，重測信度為0.61，包括理解感、可控制感和意義感3個維度，共13個條目組成。每個條目均采用Likert 7級計分法，得分越高說明心理一致感越高。得分13～63分為低水平，64～69分為中等水平，80～91分為較高水平。

1.2.4 領(lǐng)悟社會支持量表(perceived social support scale，PSSS) 由汪向東等[9]漢化修訂，該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.88，包括家庭內(nèi)支持(4個條目)、家庭外支持(8個條目)2個維度，共12個條目。采用Likert 7級評分，從“極不同意”至“極同意”分別計為1～7分，總分12～84分，得分越高表示領(lǐng)悟社會支持越高。

1.3 資料收集方法

獲得患者知情同意后，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)并考核合格的2名研究人員，采用統(tǒng)一的調(diào)查表對肝硬化患者進行面對面問卷調(diào)查，指導(dǎo)其根據(jù)自身情況認(rèn)真填寫，對不能自行填寫者由調(diào)查人員根據(jù)其選擇代填。問卷當(dāng)場回收，調(diào)查員逐份查證問卷填寫的完整性。本次共發(fā)放問卷300份，回收有效問卷274份，有效回收率為91.33%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 肝硬化患者心理危機、心理一致感和社會支持得分情況

肝硬化患者TAF總分為(43.45±8.81)分，SOC-13總分為(69.35±13.34)分，PSSS總分為(54.32±7.15)分，維度得分和條目得分見表1。

2.2 肝硬化患者心理危機和心理一致感、社會支持的相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)分析顯示，肝硬化患者TAF總分及各維度得分與SOC-13總分及各維度得分均呈負(fù)相關(guān)(r=-0.274～-0.654，P<0.05)；TAF總分及各維度得分與PSSS總分及各維度得分均呈負(fù)相關(guān)(r=-0.304～-0.687，P<0.05)；SOC-13總分及各維度得分與PSSS總分及各維度得分均呈正相關(guān)(r=0.419～0.573，P<0.05)，具體各維度相關(guān)性見表2。

表1 肝硬化患者心理危機、心理一致性和社會支持得分情況(n=274，分，

表2 274例肝硬化患者心理危機和心理一致感、社會支持得分的相關(guān)性分析(r值)

2.3 肝硬化患者心理危機影響因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，不同年齡、婚姻狀態(tài)、文化程度、平均家庭月收入、病程的肝硬化患者心理危機得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。以肝硬化患者心理危機為因變量，單因素和相關(guān)分析有統(tǒng)計學(xué)意義的因素為自變量，進行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示，心理一致感、社會支持、年齡、文化程度和病程是肝硬化患者心理危機的影響因素，五項可解釋肝硬化患者心理危機水平的37.2%的變異(R2=0.372)，見表4。

3 討論

3.1 肝硬化患者心理危機現(xiàn)狀

肝硬化患者心理危機得分為(43.45±8.81)分，處于中等水平。分析原因可能是由于肝硬化作為慢性進行性肝病，存在著上消化道出血、肝性腦病、肝癌等并發(fā)癥的風(fēng)險[10]，并發(fā)癥的多樣性和風(fēng)險性使得患者疾病不確定感和焦慮等消極情緒增加[11]，心理狀態(tài)不佳，導(dǎo)致其心理危機水平上升，但因為肝硬化進展較緩，患者在治療中疾病信息和健康行為不斷增加，心理危機感處于中等水平。肝硬化患者心理危機得分中，維度得分從高到低分別是情感、認(rèn)知、行為，提示情感反應(yīng)是肝硬化患者經(jīng)歷危機的最大特點，包括焦慮、恐懼、沮喪等；認(rèn)知方面分為初期和后期，其中患者初期多發(fā)生侵犯、威脅等認(rèn)知，后期則多出現(xiàn)喪失，為躲避或忽視疾病患者往往采取回避、消極或無能性的應(yīng)對方式；在經(jīng)歷過認(rèn)知危機后，患者多采取積極應(yīng)對行為并主動嘗試解決問題。啟發(fā)醫(yī)護人員應(yīng)重視肝硬化患者心理危機狀況，采取積極預(yù)防式的心理護理干預(yù)降低患者因疾病或并發(fā)癥而產(chǎn)生的不良情緒和情感壓力，同時應(yīng)重點關(guān)注情緒危機，滿足患者對家庭、社會支持的渴望，發(fā)揮參與式護患模式的優(yōu)勢，與患者共同度過心理危機，提高患者生活質(zhì)量。

3.2 肝硬化患者心理危機的影響因素

3.2.1 年齡 本研究結(jié)果表明肝硬化患者年齡越小其心理危機水平越高，這與李博等[12]研究結(jié)果一致。年齡越大意味著個人經(jīng)驗和生活磨難經(jīng)歷得越多，肝硬化患者年齡越大者其心態(tài)越成熟和穩(wěn)重，在面對疾病時能沉著冷靜分析并解決問題，往往更傾向于采取理智、積極的應(yīng)對方式，故表現(xiàn)為心理危機水平較低；而年輕的肝硬化患者因缺乏對疾病和生死的認(rèn)知和態(tài)度，在應(yīng)對疾病時會放大疾病的嚴(yán)重性和危害性，從而降低了疾病治療的信心和希望，情緒在不受控制的情況下容易出現(xiàn)焦慮、暴躁等不良情緒，對心理健康產(chǎn)生了嚴(yán)重?fù)p害，心理危機水平較高。啟發(fā)護理人員根據(jù)年齡和個人經(jīng)歷的不同對肝硬化患者實施個性化的心理危機干預(yù)方案，降低患者心理壓力和困擾，提高其戰(zhàn)勝疾病的信心，促進心理危機的化解。

表3 274例肝硬化患者心理危機影響因素的單因素分析(分，

表4 274例肝硬化患者心理危機的多元線性回歸分析

3.2.2 文化程度 本研究結(jié)果表明肝硬化患者文化程度越低其心理危機水平越高，這與胡乃毅[13]研究結(jié)果一致。受教育水平較高的患者往往能更容易理解健康教育的內(nèi)容并積極配合醫(yī)護人員的治療，對疾病有著更加清晰、明確的認(rèn)知，患者能更積極主動地尋求疾病相關(guān)知識和信息以降低疾病不確定感[14]，而受教育水平較低的患者因疾病知識和健康行為較欠缺，健康素養(yǎng)和信息素養(yǎng)較低[15]，在疾病治療和康復(fù)過程中易產(chǎn)生消極情緒和依從性降低等，從而產(chǎn)生巨大的心理壓力并影響了生活質(zhì)量。研究表明，文化水平較低的患者在面對突發(fā)事件時，更容易產(chǎn)生負(fù)面的認(rèn)知，從而輕易地放棄治療[16]。啟發(fā)護理人員在臨床工作中應(yīng)考慮到患者的文化水平因素，為患者實施針對性的健康教育，使患者能夠正確地認(rèn)知肝硬化疾病及其并發(fā)癥，鼓勵同伴間交流和分享成功案例，提高患者治愈信心和勇氣，降低心理危機。

3.2.3 病程 本研究結(jié)果顯示肝硬化患者病程越長其心理危機水平越低。肝硬化是一種進行性慢性肝病，患者的治療周期較長，因反復(fù)入院治療次數(shù)的增加，患者與醫(yī)護人員接觸的機會增加，獲得的醫(yī)護支持和健康信息越多，對疾病的了解程度越高。這些可使得肝硬化患者在應(yīng)對疾病變化或進展時，能夠具備充足的技能幫助其積極面對并采取正確的健康行為[17]，促進疾病的康復(fù)并降低心理危機；另外，在長期反復(fù)治療中，疾病對患者的沖擊力和創(chuàng)傷力減少，患者通過不斷調(diào)整自身狀態(tài)去應(yīng)對疾病，增強了治療信念和希望水平，緩解了焦慮、孤立、心理痛苦等消極情緒[18]，降低心理危機水平。提示醫(yī)護人員重點關(guān)注新診斷肝硬化患者的心理危機水平，積極提供信息支持和健康行為的指導(dǎo)，幫助患者應(yīng)對疾病初期困境，改善患者心理狀態(tài)，降低心理壓力和困擾，度過疾病前期心理危機。

3.2.4 心理一致感 本研究結(jié)果顯示肝硬化患者心理一致感水平越高其心理危機水平越低，與Langham等[19]研究結(jié)果一致。心理一致感是健康促進模型的核心概念，與個體的健康相關(guān)行為有關(guān)。它強調(diào)個體擁有的抗壓資源能促進心理健康，從而使心理健康的保護變得具有操作性，可幫助患者調(diào)節(jié)自我壓力，降低心理危機，促進健康行為的產(chǎn)生，是穩(wěn)定自我情緒的內(nèi)在因素[20]。啟發(fā)醫(yī)護人員可制定以健康促進模型為基礎(chǔ)的心理危機護理干預(yù)方案，幫助肝硬化患者樹立正確價值觀，促進心理層面向行為層面的轉(zhuǎn)變，降低患者心理壓力和危機感，提升生活質(zhì)量。

3.2.5 社會支持 本研究結(jié)果顯示肝硬化患者社會支持水平越高其心理危機水平越低。大量研究表明，社會支持與患者抑郁[21]、治療依從性[22]和生活質(zhì)量[23]等有關(guān)，是影響患者身心健康的關(guān)鍵因素。肝硬化患者感知的社會支持水平越高，患者的康復(fù)信念和醫(yī)療配合度越好[24]，家庭成員的支持可降低患者的心理負(fù)擔(dān)，幫助患者宣泄不良情緒，緩解心理壓力，醫(yī)護人員的支持可為患者提供健康知識和自我照護技能，促進健康行為的養(yǎng)成和堅持，故患者的心理危機降低。啟發(fā)醫(yī)護人員應(yīng)積極發(fā)揮家庭和醫(yī)護支持，鼓勵同伴間的相互鼓勵和監(jiān)督，共同參與到肝硬化患者心理危機應(yīng)對中，幫助患者重拾信心，應(yīng)對困境和危機。

綜上所述，肝硬化患者心理危機處于中等水平，年齡、文化程度、病程、心理一致感、社會支持是肝硬化患者心理危機的影響因素。臨床醫(yī)護人員應(yīng)綜合評估肝硬化患者生理、心理及社會支持狀態(tài)，與患者多交流建立良好護患關(guān)系，采取針對性心理干預(yù)措施，降低心理危機水平，提高其生活質(zhì)量。