姚越， 蔣勝波

白內(nèi)障是老年人常見眼科疾病之一，其可致患者患眼視力下降甚至失明，嚴(yán)重侵?jǐn)_其正常生活[1]。研究顯示，白內(nèi)障患者由于失明帶來生活質(zhì)量的下降，能降低其生活幸福感，從而增加其自我感受負(fù)擔(dān)[2]。閾下抑郁(subthreshold depression，SD)是一種介于正常和抑郁癥之間的亞健康心理狀態(tài)，它是個(gè)體發(fā)展成為抑郁癥的高危階段，也是緩解個(gè)體抑郁的關(guān)鍵階段[3]。有研究指出，抑郁不僅影響白內(nèi)障患者治療效果，而且會(huì)降低患者治療依從性[4]。本研究對(duì)白內(nèi)障患者閾下抑郁狀況進(jìn)行調(diào)查分析，并探討其相關(guān)性，以期為預(yù)防及減少白內(nèi)障患者閾下抑郁的發(fā)生制定針對(duì)性的干預(yù)措施提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

便利選取2018年1月至2021年1月本院眼底病科收治的白內(nèi)障患者為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：白內(nèi)障符合LOCS Ⅲ白內(nèi)障診斷標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)到膨脹期或以上；年齡≥60歲；具備獨(dú)立填寫問卷的能力；知情同意，自愿參與問卷填寫。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤和嚴(yán)重內(nèi)外科疾病者；伴有精神類疾病、智力缺陷或讀寫困難者；接受調(diào)查前有酗酒、吸毒或抗抑郁藥物服用史；尚未被詳細(xì)告知病情者。樣本量計(jì)算公式：N=Z2×[P×(1-P)]/E2，N為樣本量，Z為統(tǒng)計(jì)量，E為取樣誤差值，P為樣本遺失概率值，選擇置信度為95%，Z=1.96，取5%誤差值，50%遺失概率值，得到樣本量為384。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 基本情況問卷：通過參閱文獻(xiàn)資料，課題組自制問卷調(diào)查白內(nèi)障患者人口學(xué)資料和臨床資料等基本情況，包括性別、年齡、受教育程度、婚姻狀況等。

閾下抑郁量表(sub-threshold depression scale，STDS)：STDS由劉琰[5]于2015年編制，用于評(píng)估個(gè)人閾下抑郁情況，量表內(nèi)部一致性Cronbach’sα系數(shù)為0.947，重測信度為0.802。包括抑郁情緒(5個(gè)條目)、社會(huì)功能下降(10個(gè)條目)、生理功能減退(6個(gè)條目)和低自我概念(8個(gè)條目)4個(gè)維度，共29個(gè)條目，每個(gè)條目1～5分依次計(jì)“非常不符合”到“非常符合”，總分29～145分，得分越高，受訪者閾下抑郁程度越嚴(yán)重。該量表在本研究內(nèi)部一致性Cronbach’sα系數(shù)為0.927，內(nèi)容效度為0.908。

心理彈性問卷中文簡化版(resilience scale，RISC)：RISC由Connor等[6]編制，由Wang等[7]漢化和修改，量表內(nèi)部一致性Cronbach’sα系數(shù)為0.88，為單維度10條目，每個(gè)條目采用李克特6級(jí)計(jì)分法，“完全不是這樣”到“幾乎總是這樣”依次用0～5分計(jì)分，總分0～50分，白內(nèi)障老年患者總分得分越高，心理彈性水平越高。本研究中，RISC的內(nèi)部一致性Cronbach’sα系數(shù)為0.722，內(nèi)容效度為0.914。

自我感受負(fù)擔(dān)量表(self-perceived burden scale，SPBS)：SPBS由 Cousineau 等[8]于 2003 年編制，武燕燕等[9]漢化，用于評(píng)估個(gè)體自我負(fù)擔(dān)感，量表內(nèi)部一致性Cronbach’sα系數(shù)為0.89，包括身體因素(2個(gè)條目)、情感因素(3個(gè)條目)和經(jīng)濟(jì)因素(5個(gè)條目)3個(gè)維度10條目，每個(gè)條目選擇李克特5級(jí)計(jì)分，“從不”到“始終有”依次用0～4分計(jì)分，總分為0～40分，白內(nèi)障老年患者總分得分越高，自我感受負(fù)擔(dān)越嚴(yán)重。本研究中，SPBS的內(nèi)部一致性Cronbach’sα系數(shù)為0.862，內(nèi)容效度為0.907。

1.2.2 調(diào)查方法 調(diào)查開始1周前，全部調(diào)查者均培訓(xùn)量表的使用方法和調(diào)查方法。通過電話邀請老年白內(nèi)障患者來醫(yī)院檢驗(yàn)視力，調(diào)查地點(diǎn)為醫(yī)生或護(hù)士值班室，由2名調(diào)查者進(jìn)行調(diào)查，其中1名采取統(tǒng)一指示語向受訪者講解本次調(diào)查目的、問卷填寫方法，另1名調(diào)查者對(duì)受訪者進(jìn)行提問，由患者回答后勾選，調(diào)查結(jié)束當(dāng)場收回問卷，復(fù)核問卷無誤后采用Epidata 3.1中文版雙人將數(shù)據(jù)錄入電腦。本次調(diào)查共發(fā)放問卷384份，收回有效問卷384份，有效問卷率100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 白內(nèi)障患者閾下抑郁得分

384例白內(nèi)障患者閾下抑郁得分為(104.82±19.34)分，條目均分為(3.61±0.60)分，各維度得分見表1。

表1 384例白內(nèi)障患者閾下抑郁得分(分，

表2 白內(nèi)障患者閾下抑郁得分單因素比較(n=384)

2.2 白內(nèi)障患者閾下抑郁得分單因素比較

384例白內(nèi)障患者年齡60～78歲，平均(69.41±8.48)歲。單因素比較可得，白內(nèi)障患者閾下抑郁得分在不同性別、年齡、患眼數(shù)量、白內(nèi)障程度分級(jí)、白內(nèi)障病型、受教育程度、是否已接受手術(shù)、病程、家庭人均月收入和有無醫(yī)保等項(xiàng)目比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3 白內(nèi)障患者心理彈性和自我感受負(fù)擔(dān)得分及與閾下抑郁相關(guān)性分析

本研究調(diào)查可得，白內(nèi)障患者心理彈性總分為(35.24±5.87)分，條目均分為(3.52±0.59)分；自我感受負(fù)擔(dān)總分為(27.87±5.35)分，條目均分為(2.79±0.54)分，見表3。Pearson相關(guān)性分析可得，白內(nèi)障患者心理彈性與閾下抑郁呈負(fù)相關(guān)(r=-0.385，P<0.01)，自我感受負(fù)擔(dān)與閾下抑郁呈正相關(guān)(r=0.442，P<0.01)。

表3 白內(nèi)障患者心理彈性和自我感受負(fù)擔(dān)得分(分，

2.4 白內(nèi)障患者閾下抑郁影響因素多元線性回歸分析

以白內(nèi)障患者閾下抑郁得分為應(yīng)變量，單因素比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目和心理彈性、自我感受負(fù)擔(dān)為自變量引入多元線性回歸方程，設(shè)置a入=0.05，a出=0.10，得出年齡、白內(nèi)障程度分級(jí)、病程、是否已接受手術(shù)、心理彈性和自我感受負(fù)擔(dān)均是閾下抑郁的顯著影響因素(P<0.05)，見表4。

表4 多元線性回歸方程分析結(jié)果(n=384)

3 討論

3.1 白內(nèi)障患者閾下抑郁現(xiàn)狀

閾下抑郁為抑郁癥的前期階段，易發(fā)展為抑郁癥，造成患者社會(huì)功能下降，生活質(zhì)量降低[10]。白內(nèi)障是致盲的常見原因，由于病情的進(jìn)展以及視力不可逆進(jìn)行性下降，患者的日常生活以及社會(huì)活動(dòng)將受到限制，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，患者發(fā)生抑郁的機(jī)會(huì)較大[11]。因此為減少白內(nèi)障患者抑郁的發(fā)生，有必要了解其閾下抑郁的現(xiàn)狀。本研究對(duì)384例老年白內(nèi)障患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)閾下抑郁得分為(104.82±19.34)分，高于農(nóng)村及社區(qū)老年人群[12-13]，提示老年白內(nèi)障患者閾下抑郁較嚴(yán)重。此外，參與調(diào)查的老年白內(nèi)障患者生理功能減退維度的條目均分得分最高，提示老年白內(nèi)障患者最常見的閾下抑郁表現(xiàn)為生理功能減退。因此，為了減少白內(nèi)障患者抑郁的發(fā)生，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡早識(shí)別白內(nèi)障患者閾下抑郁，并采取針對(duì)性的措施，減少患者閾下抑郁發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 白內(nèi)障患者閾下抑郁的影響因素

3.2.1 年齡 本研究中，調(diào)查的白內(nèi)障患者年齡越高，閾下抑郁得分越高。這與陳紅梅[14]研究結(jié)果相似。有研究指出，白內(nèi)障是一種與年齡有關(guān)的疾病，年齡越大的患者視力殘疾的疾病負(fù)擔(dān)越重[15]。白內(nèi)障患者隨著年齡的增長，視力越來越差，嚴(yán)重影響患者的自理能力以及社會(huì)交往活動(dòng)，患者生活質(zhì)量受到極大影響。Shou 等[16]發(fā)現(xiàn)老年人生活質(zhì)量與抑郁存在顯著相關(guān)性。因此，年齡越大的白內(nèi)障患者，更容易發(fā)生閾下抑郁。未來護(hù)理人員在對(duì)白內(nèi)障患者進(jìn)行照護(hù)的過程中，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注高齡患者，通過開展心理輔導(dǎo)等方式，降低其閾下抑郁發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而減少其抑郁的發(fā)生。

3.2.2 白內(nèi)障程度分級(jí) 本研究中，處于成熟期及過熟期的白內(nèi)障患者閾下抑郁得分高于膨脹期患者。臨床上根據(jù)超聲結(jié)果將白內(nèi)障分為初發(fā)期、膨脹期、成熟期以及過熟期，白內(nèi)障的分期與病情發(fā)展同步[17]。與膨脹期相比，成熟期以及過熟期患者病情較嚴(yán)重。隨著病情的進(jìn)展，白內(nèi)障患者視力障礙進(jìn)一步加重，患者較易出現(xiàn)負(fù)性情緒。此外，隨著疾病的加重，患者需要支付更多的醫(yī)療費(fèi)用，給家庭增添經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，患者較易出現(xiàn)抑郁心理。因此，為了減少白內(nèi)障患者抑郁的發(fā)生，護(hù)理人員應(yīng)該盡早對(duì)白內(nèi)障患者進(jìn)行閾下抑郁評(píng)估，同時(shí)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注處于成熟期以及過熟期的白內(nèi)障患者。

3.2.3 病程 本研究中，病程越長的白內(nèi)障患者，閾下抑郁得分越高。分析原因，隨著病程的延長，患者病情不斷發(fā)展，患者視功能的損傷逐漸加重，導(dǎo)致患者視力水平日趨下降，給患者的日常生活帶來了眾多不便，影響患者自理能力，減少患者社交活動(dòng)范圍，增加患者家屬照護(hù)負(fù)擔(dān)以及醫(yī)療支出，導(dǎo)致患者出現(xiàn)不愿與人溝通以及認(rèn)為自己是家人負(fù)擔(dān)的負(fù)性情緒，最終出現(xiàn)抑郁[14]。因此，護(hù)理人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注病程較長的白內(nèi)障患者，給予他們更多的關(guān)懷，降低其閾下抑郁的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，最終減少其抑郁的發(fā)生。

3.2.4 是否已接受手術(shù) 本研究中，已接受手術(shù)的白內(nèi)障患者閾下抑郁得分低于未接受的患者。手術(shù)是目前治療白內(nèi)障最主要的方法，也是治療效果最好的方法[18]。王霞等[19]對(duì)白內(nèi)障患者術(shù)前術(shù)后進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)術(shù)后白內(nèi)障患者生活質(zhì)量優(yōu)于術(shù)前，焦慮得分低于術(shù)前。鐘彩鈴[20]研究指出白內(nèi)障手術(shù)可以顯著地改善患者的生活質(zhì)量和視覺功能。手術(shù)后，白內(nèi)障患者的視覺功能逐漸恢復(fù)，日常生活逐漸回復(fù)至患病前，社會(huì)功能也逐漸改善，患者焦慮抑郁等負(fù)性情緒也會(huì)隨之改善。因此，護(hù)理人員應(yīng)向符合手術(shù)指征的患者講解白內(nèi)障手術(shù)的益處，鼓勵(lì)患者進(jìn)行手術(shù)治療；同時(shí)也應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注未進(jìn)行手術(shù)的白內(nèi)障患者，對(duì)其開展心理疏導(dǎo)，從而減少抑郁的發(fā)生。

3.2.5 心理彈性 心理彈性是積極心理學(xué)的研究范疇，指個(gè)體面對(duì)逆境、悲傷、悲劇、威脅或其他壓力時(shí)的良好適應(yīng)過程[21]。本研究相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，白內(nèi)障患者心理彈性與閾下抑郁呈顯著負(fù)相關(guān)，即老年白內(nèi)障患者心理彈性得分越高，其閾下抑郁得分越低。這與趙力慧等[22]對(duì)腦卒中患者的調(diào)查結(jié)果相似。有研究指出，心理彈性是個(gè)體面對(duì)逆境的保護(hù)性因素，心理彈性水平會(huì)影響個(gè)體的情緒及應(yīng)對(duì)逆境的方式[23]。心理彈性水平較高的白內(nèi)障患者能夠通過自我調(diào)節(jié)，維持良好心理狀態(tài)，從而減輕對(duì)疾病的關(guān)注，防止抑郁的發(fā)生。黃軻等[24]通過系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)團(tuán)體心理輔導(dǎo)和心理知識(shí)講座均能顯著改善研究對(duì)象的心理彈性水平。為了降低白內(nèi)障患者閾下抑郁發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)白內(nèi)障患者定期開展心理輔導(dǎo)以及心理知識(shí)講座，提高其心理彈性水平，從而降低其閾下抑郁的發(fā)生。

3.2.6 自我感受負(fù)擔(dān) 自我感受負(fù)擔(dān)指患者感受到的由于依賴他人照護(hù)而產(chǎn)生的挫折感及內(nèi)疚感[25]，其與焦慮、抑郁和悲觀等負(fù)性情緒存在相關(guān)性[26-27]。本研究相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，白內(nèi)障患者自我感受負(fù)擔(dān)與閾下抑郁呈顯著正相關(guān)，與劉春平等[28]研究結(jié)果得出白內(nèi)障患者術(shù)前焦慮與自我感受負(fù)擔(dān)存在相關(guān)性結(jié)論相似，由于閾下抑郁屬于個(gè)體的亞抑郁狀態(tài)，體現(xiàn)出白內(nèi)障患者輕度抑郁已可以明顯地增加其自我感受負(fù)擔(dān)，這可能因?yàn)榘變?nèi)障患者最主要的障礙是視力受損，往往需要家屬照顧自己的日常生活，患者自我負(fù)擔(dān)得分增高，導(dǎo)致患者與家屬的有效溝通減少，在遇見困難時(shí)或心情郁悶時(shí)，患者沒有緩解負(fù)性情緒的有效途徑，最終導(dǎo)致白內(nèi)障患者閾下抑郁。特日格勒等[29]通過文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)慢性病患者自我感受負(fù)擔(dān)干預(yù)的方法有建立良好的護(hù)患關(guān)系、增強(qiáng)患者獨(dú)立性、認(rèn)知干預(yù)、照顧者參與式干預(yù)模式、健康教育以及放松訓(xùn)練。因此，護(hù)理人員可以采取上述措施對(duì)白內(nèi)障患者進(jìn)行干預(yù)，從而降低患者自我感受負(fù)擔(dān)，最終減少抑郁的發(fā)生。

4 結(jié)論

白內(nèi)障患者閾下抑郁處于較高水平。年齡、白內(nèi)障程度分級(jí)、病程、是否已接受手術(shù)、心理彈性和自我感受負(fù)擔(dān)是閾下抑郁的顯著影響因素。因此，臨床護(hù)理人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注高齡、白內(nèi)障分期處于成熟期及過熟期、病程>3年、未接受手術(shù)治療、心理彈性差以及自我感受負(fù)擔(dān)重的白內(nèi)障患者，采取健康教育、心理輔導(dǎo)、認(rèn)知干預(yù)、放松訓(xùn)練等方式降低其閾下抑郁的水平，從而減少其抑郁的發(fā)生。由于本研究時(shí)間較短，僅選擇一所醫(yī)院白內(nèi)障患者作為調(diào)查對(duì)象，未做多中心調(diào)查和對(duì)不同白內(nèi)障的病因?qū)φ{(diào)查結(jié)果造成的偏倚性進(jìn)行分析，造成研究結(jié)論存在不足，需要下一步擴(kuò)大研究對(duì)象范圍和納入更多影響因素進(jìn)行分析以完善結(jié)論。