任國(guó)秀， 雍定麗， 鮑婷婷

近年來(lái)，免疫檢查點(diǎn)抑制劑(immune checkpoint inhibitors，ICIs)在治療多種晚期惡性腫瘤中獲得令人矚目的臨床療效，是目前腫瘤治療中研究最多、發(fā)展最快的治療方法，但在給患者帶來(lái)長(zhǎng)期獲益的同時(shí)也存在免疫相關(guān)不良事件(immune-related adverse effects，irAEs)的風(fēng)險(xiǎn)[1]。皮膚毒性就是其中最為常見(jiàn)的不良事件，包括皮疹、瘙癢，嚴(yán)重者可出現(xiàn) Stevens-Johnson 綜合征或中毒性表皮壞死松解癥，影響患者的舒適程度、皮膚完整性、生活質(zhì)量，甚至?xí)?duì)患者的生命造成威脅，其平均病死率更是高達(dá) 25%～35%[2-3]，因此在護(hù)理中需引起高度重視。本文報(bào)道我科1例晚期食管癌患者免疫治療聯(lián)合化療致嚴(yán)重剝脫性皮炎的案例，總結(jié)腫瘤患者免疫治療后出現(xiàn)大面積皮損的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，希望能為ICIs的應(yīng)用提供臨床參考，為更多的腫瘤患者帶來(lái)臨床獲益。

1 臨床資料

患者張某，女性，75歲。因“進(jìn)行性吞咽困難半年加重2周”，于2020年8月3日確診食管鱗癌，8月10日行胃造口術(shù)，術(shù)后行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。患者分別于同年9月22日及10月24日行帕博利珠單抗100 mg+紫杉醇脂質(zhì)體90 mg+洛鉑30 mg治療。首次治療后第8天出現(xiàn)顏面部皮膚瘙癢，全身少量紅斑，予口服氯雷他定片兩天后緩解；第2個(gè)療程后第6天患者出現(xiàn)嘴角破潰，自認(rèn)為“上火”，第7天時(shí)患者出現(xiàn)皮膚瘙癢、紅疹，口服氯雷他定片后不能緩解，11月2日第9天時(shí)患者全身出現(xiàn)水泡，由嘴部、面部、耳部、后頸部開(kāi)始，漸漸向軀干及四肢擴(kuò)散，當(dāng)日收住我科進(jìn)一步治療?；颊哂奢喴瓮迫氩》?，既往無(wú)食物、藥物過(guò)敏史，攜帶右PICC置管和胃造口管。遵醫(yī)囑予一級(jí)護(hù)理，禁食。入院時(shí) Morse跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)分40分，Braden壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)分12分，Barthel自理能力評(píng)分35分，屬于重度依賴(lài)，導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)分5分，Autar深靜脈血栓危險(xiǎn)因素評(píng)分18分，屬于高度危險(xiǎn)，皮膚輕度壓痛，NRS疼痛評(píng)分1分，NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分5分，屬于營(yíng)養(yǎng)高風(fēng)險(xiǎn)。11月3日患者全身青紫腫脹，部分水泡破裂，可見(jiàn)肌肉組織及皮下出血點(diǎn)，滲血滲液伴壓痛，多處皮膚脫落，出現(xiàn)剝脫樣皮炎，似燒傷狀，以面部、前胸部及四肢為重，剝脫性皮炎面積達(dá)90%，根據(jù)皮膚毒性分級(jí)可分為Ⅲ級(jí)。遵醫(yī)囑予甲潑尼龍激素治療、抗感染、雷貝拉唑抑酸、促紅素及蔗糖鐵改善貧血、人血白蛋白及血漿維持血漿膠體滲透壓、腸外營(yíng)養(yǎng)支持等治療。

2 護(hù)理要點(diǎn)

我科自2018年8月開(kāi)始使用免疫藥物，沒(méi)有發(fā)生此類(lèi)嚴(yán)重的皮膚不良反應(yīng)，護(hù)理沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)，因此科室成立護(hù)理小組，同時(shí)請(qǐng)傷口造口組、營(yíng)養(yǎng)科、皮膚專(zhuān)科醫(yī)院專(zhuān)家、藥廠研發(fā)人員進(jìn)行會(huì)診，制定治療護(hù)理方案。

2.1 控制感染

2.1.1 環(huán)境要求 病房保持陽(yáng)光充足，空氣清新，溫濕度適宜，維持室內(nèi)溫度 22～24 ℃，濕度55%～60%。每日開(kāi)窗通風(fēng)2次，每次不得少于30 min。

2.1.2 保護(hù)性隔離 患者全身大面積皮疹、水皰、滲液，自身的天然保護(hù)屏障已被破壞，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離及探視制度，防止繼發(fā)感染[4]。將患者安置在靠窗的房間，且有隔簾可以完全遮擋病床。每日紫外線消毒房間2次，接觸患者的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入病房均應(yīng)戴口罩，且接觸患者前后均應(yīng)洗手或使用手消液，每日更換高溫消毒的床單被套及衣物，保持床單元清潔、干燥、平整和柔軟。向患者及陪護(hù)家屬宣教注意個(gè)人衛(wèi)生的重要性，協(xié)助患者做到“三短六潔”，同時(shí)要求家屬剪短指甲，盤(pán)起長(zhǎng)發(fā)。患者的生活用品專(zhuān)人使用。謝絕探視，避免增加患者感染的機(jī)會(huì)。

2.1.3 抗感染治療 每日監(jiān)測(cè)患者體溫變化，定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)及降鈣素原，并取患者皮損嚴(yán)重處滲液以及中段尿做細(xì)菌真菌培養(yǎng)鑒定及藥敏實(shí)驗(yàn)，了解患者感染嚴(yán)重程度?；颊咦≡浩陂g體溫正常，11月4日檢驗(yàn)結(jié)果示降鈣素原0.322 ng/L(正常<0.046 ng/L)，11月13日檢驗(yàn)結(jié)果示降鈣素原0.0 599 ng/L，白細(xì)胞12.71×109/L，超敏C反應(yīng)蛋白31.51 mg/L，11月17日尿培養(yǎng)示白假絲酵母菌。根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果遵醫(yī)囑11月3日輸注奧硝唑0.5 g，11月11日輸注氟康唑0.4 g及11月18日輸注氟康唑0.2 g；11月4日至11月14日輸注頭孢曲松鈉2.0 g。此外，治療前期使用大劑量甲潑尼龍120 mg/日靜脈輸注沖擊治療，隨著皮膚情況好轉(zhuǎn)后逐漸減量至20 mg/d(11月7日改為100 mg/d，11月10日改為80 mg/d，11月12日改為40 mg/d，11月15改為20 mg/d)，而糖皮質(zhì)激素易引起物質(zhì)及水電解質(zhì)代謝紊亂，誘發(fā)或加重感染和消化性潰瘍，引起骨質(zhì)疏松，還可能出現(xiàn)高血壓、高血糖、癲癇、急性精神病、心搏驟停等[5]。用藥期間，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者生命體征及意識(shí)變化，準(zhǔn)確記錄 24 h 出入量，定期復(fù)查血常規(guī)、生化以及尿便常規(guī)，預(yù)防發(fā)生水電失衡及消化道出血等不良事件。

2.2 皮膚黏膜護(hù)理

2.2.1 黏膜護(hù)理 ①眼部護(hù)理：患者眼結(jié)膜滲液，粘連，睜眼困難，指導(dǎo)患者不要用手揉眼睛，遵醫(yī)囑予氧氟沙星滴眼液每2 h滴眼1次，保持眼部清潔；②口腔護(hù)理：患者口腔黏膜破潰，張口困難，協(xié)助患者早晚漱口，活性銀離子抗菌液每隔2～3 h噴1次，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染；③外陰部護(hù)理：外陰部黏膜滲液、發(fā)紅，床上解小便，使用尿不濕，注意定時(shí)更換患者尿不濕，注意會(huì)陰部清潔的護(hù)理，減少尿液對(duì)皮膚的刺激，護(hù)理時(shí)注意保護(hù)隱私。

注：1A:入院第1天面部皮膚情況；1B:入院第8天面部焦痂部分脫落；1C：入院第3天面部皮膚成焦痂狀；1D:入院第11天面部殘留少量焦痂；1E、1F:入院第12天早、晚皮膚基本愈合，少量色素沉著；1G:入院第8天側(cè)面部皮膚焦痂明顯；1H:入院第12天側(cè)面部皮膚焦痂基本脫落；1I:入院第8天背部皮膚破潰，滲血滲液；1J:入院第11天背部皮膚干燥，無(wú)滲液，結(jié)痂；1K:入院第12天背部皮膚結(jié)痂處開(kāi)始脫落，皮膚顏色變淡；1L:出院后患者背部皮膚大部分接近正常，可見(jiàn)瘢痕組織圖1 帕博麗珠單抗聯(lián)合化療致剝脫性皮炎的女性患者經(jīng)過(guò)精心治療護(hù)理后的皮膚變化

2.2.2 皮損的護(hù)理 患者水泡破潰處出現(xiàn)滲液滲血，臉部及后背部尤重，皮膚病研究所專(zhuān)家會(huì)診，遵醫(yī)囑滲液處使用乳酸依莎吖啶氧化鋅油涂抹，每日3次；滲血處涂抹云南白藥粉，每日2次；涂抹莫匹羅星每日3次，預(yù)防皮膚感染，涂抹15日；滲液好轉(zhuǎn)后停用乳酸依莎吖啶氧化鋅油，皮膚干燥處使用硅油軟膏；面部皮膚結(jié)痂后，使用麻油軟化結(jié)痂處，每日2次，結(jié)痂軟化后清除表面壞死組織，隨后面部滲血處使用云南白藥涂抹；所有外用藥均使用棉簽輕柔涂抹。患者主訴無(wú)明顯疼痛感，偶有壓痛，瘙癢感不明顯，結(jié)痂后面部有“蟲(chóng)爬樣”感覺(jué)，清除結(jié)痂后緩解?；颊呓^對(duì)臥床休息，每 2 h 協(xié)助翻身 1 次，預(yù)防壓瘡。因患者喜平臥位，背部因長(zhǎng)時(shí)間受壓造成水皰破潰較嚴(yán)重，且傷口愈合較慢，指導(dǎo)患者左右側(cè)臥位，定時(shí)更換體位，背部予以暴露治療，同時(shí)注意保暖。以下對(duì)比性照片(圖1)已獲得患者的知情同意，該圖片顯現(xiàn)了皮膚從焦痂逐漸脫落至皮膚再生的變化過(guò)程。

2.3 管道護(hù)理

患者入院時(shí)攜右上臂PICC導(dǎo)管及胃造口管，右上臂PICC導(dǎo)管換藥時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，使用潰瘍貼固定導(dǎo)管，使用紗布(紗布外側(cè)膠帶粘貼)一圈包圍導(dǎo)管外側(cè)部分，避免導(dǎo)管牽拉，避免使用貼膜造成皮膚的再次損傷。同時(shí)密切潰瘍貼周?chē)袩o(wú)滲血、滲液、皮損等情況，以便及時(shí)換藥，防止導(dǎo)管感染[6]；胃造口管通過(guò)紗布敷料及膠布固定于腹部皮膚上，定期更換。11月5日晨接班時(shí)患者PICC導(dǎo)管滑脫8 cm，當(dāng)日晚間患者側(cè)臥時(shí)胃造口管自行滑脫，其導(dǎo)管滑脫原因分析主要是患者皮膚極度松弛，患者虛弱，時(shí)而煩躁，患者及家屬無(wú)防范意識(shí)，護(hù)理人員對(duì)管道的關(guān)注度不夠，宣教不足等，因此應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的宣教，加強(qiáng)防范意識(shí)，設(shè)置警示標(biāo)識(shí)，高度關(guān)注患者的導(dǎo)管護(hù)理，預(yù)防滑脫。對(duì)于患有剝脫性皮炎的患者，如何固定攜帶的導(dǎo)管還有待于臨床護(hù)理進(jìn)一步研究創(chuàng)新出科學(xué)有效的固定方式。因營(yíng)養(yǎng)需要11月18日置入鼻飼管，此時(shí)患者鼻部結(jié)痂完全脫落，傷面全由新生的表皮覆蓋，鼻飼管鼻部處使用自制人字型鼻貼無(wú)張力粘貼于鼻頭部位，延長(zhǎng)處膠貼首選固定于耳垂處，根據(jù)實(shí)際情況在耳輪、面頰等部位適時(shí)更換，避免損傷新生皮膚，并在距離管道出口平面3 cm處，用膠帶粘貼做好標(biāo)記，便于評(píng)估管道是否移位，做好導(dǎo)管防滑脫相關(guān)宣教工作及管道的居家護(hù)理。

2.4 營(yíng)養(yǎng)支持

患者11月2日入院時(shí)體重40 kg，身高1.68 m，BMI指數(shù)為14.17，NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分5分，屬于營(yíng)養(yǎng)高風(fēng)險(xiǎn)，11月3日實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)示白蛋白24 g/L，11月5日實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)示血紅蛋白81 g/L，紅細(xì)胞3.16×1012/L，白蛋白25.5 g/L，患者進(jìn)食困難，消瘦，營(yíng)養(yǎng)狀況差，加上大面積皮膚破潰、滲血滲液，營(yíng)養(yǎng)流失明顯，因此患者的營(yíng)養(yǎng)支持顯得非常重要。住院期間遵醫(yī)囑做好相應(yīng)的飲食宣教，患者剛?cè)朐哼M(jìn)食困難，主要經(jīng)胃造口管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)住院期間遵醫(yī)囑予維生素、脂肪乳、氨基酸等靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療，補(bǔ)充人血白蛋白，及時(shí)補(bǔ)充水和電解質(zhì)，以提高機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況，入院后第4天患者胃造口管脫落，此時(shí)告知患者禁食的重要性，待造口閉合后可進(jìn)食，減輕患者的焦慮情緒。入院2周后GI檢查顯示食管梗阻稍許緩解，可進(jìn)食流質(zhì)飲食，主要以高蛋白、高維生素、高熱量、低鹽的流質(zhì)為主，及時(shí)補(bǔ)充水分。定期監(jiān)測(cè)血糖、血脂、肝功能，每周測(cè)體重1次。

2.5 心理護(hù)理

患者由于病情突發(fā)，又遍布全身，面部嚴(yán)重且睜眼困難，形象改變，患者常常會(huì)出現(xiàn)恐懼、焦慮、緊張等情緒；因此與家屬進(jìn)行充分的溝通，取得家屬的理解和支持；護(hù)士和家屬應(yīng)重視患者，時(shí)刻關(guān)注患者的心理變化，及時(shí)安撫患者的情緒；多與患者溝通交流，告知患者的皮膚緩解狀況，給予患者觀看后背部對(duì)比性照片，講解剝脫性皮炎的治療方法及成功案例，鼓勵(lì)患者傾訴自身的感受，給予安慰與鼓勵(lì)；盡可能地滿(mǎn)足其合理需求，保持床單元整潔，提高患者的舒適度，保護(hù)患者隱私，避免讓患者照鏡子或者接觸到有鏡子的地方，以免加重患者的心理障礙。本例患者在整個(gè)治療護(hù)理過(guò)程中相當(dāng)配合醫(yī)護(hù)人員，主訴有戰(zhàn)勝疾病的信心，全程獲得了家庭給予的極大支持和照護(hù)，由此可見(jiàn)，護(hù)理此類(lèi)患者來(lái)自家庭的支持與照護(hù)是極其重要的。

3 護(hù)理結(jié)局

患者及其家屬積極配合治療及護(hù)理，患者11月12日后可睜眼，四肢皮膚剝脫情況明顯好轉(zhuǎn)，面部結(jié)痂部分脫落，面部鼻翼兩側(cè)仍厚，偶有少量滲液，背部滲血滲液較重，指導(dǎo)左右側(cè)臥更換體位，11月15日后面部結(jié)痂少許，口腔及耳部較前清潔，背部滲血滲液緩解，可見(jiàn)皮膚再生，剝脫性皮炎面積減少至10%，根據(jù)皮膚毒性分級(jí)轉(zhuǎn)為Ⅰ級(jí)。出院10日后回訪患者可下床活動(dòng)，全身皮膚結(jié)痂全部脫落，體重持續(xù)增長(zhǎng)。

4 討論

皮膚相關(guān)反應(yīng)是患者接受免疫治療過(guò)程中最直接和直觀的表現(xiàn)[7]，在免疫抑制劑多次使用時(shí)或有化療史的患者要注意劑量累積后可能造成皮膚毒性的發(fā)生或加重，需早期預(yù)防和干預(yù)[8]。本案例患者行帕博麗珠單抗聯(lián)合化療2周期，用藥1周后出現(xiàn)皮膚反應(yīng)，均發(fā)生在出院后2天，我們應(yīng)重視患者出院后的隨訪和健康宣教，詳細(xì)評(píng)估患者用藥后的反應(yīng)，與醫(yī)生做好溝通，對(duì)于前次有輕度反應(yīng)患者我們臨床上需要重點(diǎn)關(guān)注，做好評(píng)估、觀察、護(hù)理工作。大量文獻(xiàn)指出免疫治療前無(wú)需使用抗過(guò)敏藥物，而對(duì)于此類(lèi)前次治療有輕度不良反應(yīng)的患者是否需要在用藥前后做一些相關(guān)處理還需專(zhuān)家進(jìn)一步討論與研究。