陳靜， 王旋

根據(jù)2021年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(Internationl Diabetes Federation,IDF)第10版全球糖尿病地圖顯示，我國(guó)成人糖尿病患病人數(shù)約為1.4億，居世界首位[1]。糖尿病指南建議糖尿病患者在采用生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，若血糖仍未達(dá)到控制目標(biāo)，應(yīng)盡早選擇啟動(dòng)胰島素治療[2]。英國(guó)前瞻性糖尿病研究(UKPDS)也指出，隨著糖尿病的進(jìn)展會(huì)導(dǎo)致腎衰竭、失明、截肢、心血管疾病和中風(fēng)等糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。胰島素的治療對(duì)控制高血糖、減少并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)尤為重要。然而，大多數(shù)糖尿病患者由于心理因素出現(xiàn)拒絕或抵制胰島素使用的行為，即心理性胰島素抵抗(psychological insulin resistance，PIR)[4]。研究表明，我國(guó)糖尿病患者PIR患病率為44.9%[5]，高于其他國(guó)家的28.2%～30%的患病率[6-7]。本文旨在了解心理性胰島素抵抗研究現(xiàn)狀及進(jìn)展，為進(jìn)一步降低糖尿病患者的負(fù)面心理，提高其生活質(zhì)量提供借鑒和參考。

1 心理性胰島素抵抗相關(guān)概念

糖尿病患者或醫(yī)療衛(wèi)生保健者由于心理因素而出現(xiàn)“盡量延遲開始胰島素治療時(shí)間”的一種心理障礙，被稱之為“心理性胰島素抵抗”。韓國(guó)學(xué)者Song等[8]采用混合模型概念分析法對(duì)糖尿病患者的“心理性胰島素抵抗”各維度和屬性進(jìn)行進(jìn)一步的解釋和說(shuō)明，他指出心理性胰島素抵抗主要包括認(rèn)知、情緒、支持3個(gè)維度，8個(gè)屬性和30個(gè)指標(biāo)，具體指“個(gè)人缺乏自信，害怕合并癥，自我管理失敗感，委屈等負(fù)面情緒和胰島素能減少糖尿病并發(fā)癥，能較好的調(diào)控血糖的正面情緒”。

2 心理性胰島素抵抗的評(píng)價(jià)工具

目前，針對(duì)糖尿病患者PIR的評(píng)估工具種類較多，量表不僅用于評(píng)估已使用胰島素治療的患者，也擴(kuò)大到未使用胰島素治療的患者當(dāng)中，從主要關(guān)注患者對(duì)胰島素的消極態(tài)度轉(zhuǎn)變到患者對(duì)胰島素治療的積極認(rèn)知方面的評(píng)估。同時(shí)，不同國(guó)家也開發(fā)了更適應(yīng)本土的量表用于評(píng)估患者的PIR。但針對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生保健者的評(píng)估工具多由研究者自行設(shè)計(jì)，缺少統(tǒng)一的測(cè)量工具，研究的可比性較差。

2.1 胰島素治療障礙評(píng)估量表 (the barriers to insulin treatment questionnaire，BIT) 該量表用于評(píng)估糖尿病患者在進(jìn)行胰島素治療過(guò)程中可能存在的心理障礙。BIT是由德國(guó)Petrak 等[9]學(xué)者開發(fā)，由害怕注射和自我血糖監(jiān)測(cè)、期待好的胰島素治療結(jié)果、預(yù)料到胰島素治療的困難、胰島素注射帶來(lái)的病恥感、害怕低血糖這5個(gè)維度組成，共14個(gè)條目，各條目評(píng)分范圍為 0～10 分，分值越高說(shuō)明受評(píng)者越同意各條目觀點(diǎn)。BIT 的14 個(gè)條目的總 Cronbach’sα為0.78,各維度的 Cronbach’sα為0.62～0.85,具有較好的內(nèi)部一致性。

2.2 胰島素治療評(píng)價(jià)量表 (insulin treatment appraisal scale，ITAS) 該量表用于評(píng)估糖尿病患者對(duì)胰島素治療的感知。ITAS是由 Snoek 等[10]于2007年研制，2011年Chen等[11]將原量表進(jìn)行漢化。該量表由 4 個(gè)正性描述(如認(rèn)為胰島素能夠幫助控制血糖等)、16 個(gè)負(fù)性描述(如使用胰島素費(fèi)時(shí)費(fèi)力等)共 20 個(gè)條目組成。經(jīng)檢驗(yàn)，該量表的總 Cronbach’sα為0.89，正性條目的 Cronbach’sα為 0.68 ，負(fù)性條目的Cronbach’sα為 0.90。各條目均采用 Likert 5級(jí)評(píng)分法，得分越高，說(shuō)明患者對(duì)胰島素治療評(píng)價(jià)越低。Lee等[5]將該量表用于360例門診糖尿病患者心理性胰島素抵抗的測(cè)量，ITAS在門診糖尿病患者中的Cronbach’sα為0.78。目前，該量表已被廣泛使用。

2.3 中國(guó)人對(duì)開始使用胰島素的態(tài)度量表(chinese attitudes to starting insulin questionnaire，Ch-ASIQ) 該量表用于評(píng)估2型糖尿病(T2DM)血糖控制不佳的患者開始使用胰島素時(shí)的障礙。Ch-ASIQ由Fu等[12]于2013年編制，該量表有4個(gè)維度，包括自我形象和污名化、促進(jìn)自我效能感的因素、對(duì)疼痛或針頭的恐懼、家庭支持等共13個(gè)條目。經(jīng)檢驗(yàn)，總量表Cronbach’sα為0.725，信度較好，可作為中國(guó)糖尿病初級(jí)保健患者(包括不愿開始使用胰島素的老年人)的評(píng)估工具。

2.4 胰島素注射決策平衡量表(decisional balance for insulin injection，DBII) 該量表基于決策平衡理念用來(lái)衡量已使用和未使用胰島素治療的糖尿病患者對(duì)胰島素治療的態(tài)度。DBII 在2019年由Hsu等[13]研制，經(jīng)信效度檢驗(yàn)和探索性因子分析，最終保留13個(gè)條目，其中贊成條目8條，反對(duì)條目5條，解釋了63.48%的總方差?？偭勘淼腃ronbach’sα為0.865，贊成和反對(duì)分量表的Cronbach’sα為0.87和0.92，具有較好的信效度，可用于糖尿病患者對(duì)胰島素治療態(tài)度的心理測(cè)量。

3 心理性胰島素抵抗的影響因素及對(duì)患者的影響

3.1 社會(huì)支持影響PIR Yu等[14]研究表明，心理性胰島素抵抗與社會(huì)支持呈負(fù)相關(guān)，較低的社會(huì)支持會(huì)導(dǎo)致較高的PIR。這可能與患者認(rèn)為使用胰島素治療會(huì)使日常生活活動(dòng)受限制、終身帶病的狀態(tài)會(huì)產(chǎn)生較多的醫(yī)療費(fèi)用有關(guān)。因此，患者需要更多的社會(huì)支持。也有患者擔(dān)心在公眾場(chǎng)合注射胰島素的尷尬，擔(dān)心別人異樣的眼光，而拒絕尋求社會(huì)支持，甚至退出社會(huì)活動(dòng)[15]。有研究[11]顯示，中國(guó)人的“面子”文化，會(huì)使中國(guó)患者更擔(dān)心自我形象和社會(huì)污名，而并非低血糖和體重增加等情況。這提示臨床工作中，醫(yī)務(wù)人員不僅要關(guān)心患者的心理狀態(tài)，鼓勵(lì)患者積極參與交流活動(dòng)，也要指導(dǎo)患者家屬對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的支持和理解，增加患者治療的信心。

3.2 自我效能影響PIR 有多項(xiàng)研究表明，糖尿病患者的自我效能會(huì)對(duì)PTR產(chǎn)生影響,當(dāng)患者的自我效能越高時(shí),PIR程度就越低[14,16]。自我效能也影響著患者的自我護(hù)理，影響患者運(yùn)動(dòng)、飲食、用藥、健康教育和血糖監(jiān)測(cè)等各方面。較高的自我效能可以防止出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，降低病死率，這提示醫(yī)護(hù)人員可以采用成功的案例來(lái)鼓勵(lì)患者，成功的經(jīng)驗(yàn)會(huì)提升患者的自我效能。

3.3 PIR影響患者用藥依從性 患者胰島素注射技術(shù)的缺乏、對(duì)胰島素使用的誤解和注射焦慮、相應(yīng)健康教育的缺乏、治療費(fèi)用較高等因素均會(huì)造成患者對(duì)胰島素的拒絕[17]。Yavuz等[18]研究結(jié)果顯示，20.1%的糖尿病患者會(huì)出現(xiàn)自主停藥，20.3%的患者不能堅(jiān)持每日進(jìn)行胰島素的治療。其中，年齡較小、病程較短和對(duì)胰島素的不良經(jīng)歷(包括聽說(shuō)過(guò)胰島素的負(fù)面影響)都會(huì)使患者的用藥依從性下降。這與Alomran等[19]研究結(jié)果一致。一項(xiàng)國(guó)際性的研究[20]顯示，醫(yī)療保健人員(health care provider,HCP)主動(dòng)向患者演示胰島素注射過(guò)程、采用協(xié)作的手段(即患者出現(xiàn)問題及時(shí)向HCP溝通解決)、HCP告知患者胰島素的優(yōu)點(diǎn)、糾正患者認(rèn)為胰島素必須終身使用的錯(cuò)誤認(rèn)知可有效提高患者用藥依從性，改善心理性胰島素抵抗，可為臨床提供參考。

3.4 PIR影響患者生活質(zhì)量 心理性胰島素抵抗不僅影響患者的疾病控制，也嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。糖尿病態(tài)度、愿望和需求第二次研究(diabetes attitudes、wishes and needs second study,DAWN2)針對(duì)17個(gè)國(guó)家的8 596例糖尿病患者的研究結(jié)果顯示，糖尿病患者出現(xiàn)抑郁的占13.8%，有糖尿病相關(guān)心理痛苦的占44.6%，12.2%的患者生活質(zhì)量下降，40%的患者認(rèn)為藥物干擾了正常生活[21]。Holmes等[22]和Yu等[14]研究結(jié)果表明較高水平PIR患者出現(xiàn)了較高的心理壓力、抑郁和焦慮，對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響。一項(xiàng)針對(duì)老年糖尿病患者的研究顯示，較早地進(jìn)行胰島素治療可有效提高患者的生活質(zhì)量[23]。這提示，醫(yī)療保健人員應(yīng)克服自身的PIR,幫助患者成功地向胰島素治療過(guò)渡。在治療疾病的過(guò)程中，也要更加關(guān)注患者生活質(zhì)量的提高。

4 心理性胰島素抵抗的干預(yù)措施

4.1 同伴教育團(tuán)體干預(yù) 一項(xiàng)針對(duì)中國(guó)人群的試點(diǎn)混合方法研究[24]，選取53例糖尿病患者進(jìn)入干預(yù)組，每組約15例，干預(yù)內(nèi)容包括糖尿病和胰島素的一般健康教育、胰島素筆演示和同伴胰島素分享會(huì)議，每次持續(xù)2 h。在干預(yù)前、干預(yù)后即刻和干預(yù)后1個(gè)月，使用經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的中文版胰島素治療評(píng)估量表(C-ITAS)測(cè)量受試者PIR的變化。干預(yù)后即刻和干預(yù)后1個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行訪談，結(jié)果顯示該方法在減少PIR方面是安全、可接受和有效的。但該研究只是針對(duì)中國(guó)人群的試點(diǎn)研究，需要進(jìn)一步的大樣本研究證實(shí)。

4.2 動(dòng)機(jī)性訪談 聶玉環(huán)等[25]對(duì)干預(yù)組糖尿病患者在住院期間采用動(dòng)機(jī)訪談健康教育，出院后電話隨訪采用動(dòng)機(jī)訪談技術(shù)，遵循動(dòng)機(jī)性訪談原則、開放式提問、合理處理抵抗、優(yōu)化自我效能等，結(jié)果顯示干預(yù)組糖尿病患者PIR得分情況和血糖控制狀況、出院后6個(gè)月復(fù)查次數(shù)、胰島素停用情況均優(yōu)于對(duì)照組，動(dòng)機(jī)訪談健康教育減低了患者住院時(shí)的PIR，提高了患者院外胰島素治療的依從性。

4.3 胰島素注射管理教育 倪秀梅等[26]將個(gè)體健康教育改為使用胰島素訪談工具包 “一對(duì)一”對(duì)患者進(jìn)行健康教育，每例患者進(jìn)行 3 次教育，每次教育時(shí)間為30 min，每次針對(duì) 1～2 個(gè)最主要的障礙進(jìn)行訪談及討論。結(jié)果顯示有關(guān)胰島素治療的認(rèn)知、生活管理、態(tài)度、注射相關(guān)問題、不良反應(yīng)、花費(fèi)等方面干預(yù)組胰島素治療依從性有明顯的改善。皮旻等[27]研究也證實(shí)了這一點(diǎn)，但對(duì)于患者血糖控制還有待進(jìn)一步研究。

5 展望

心理性胰島素抵抗普遍存在于糖尿病患者當(dāng)中，對(duì)患者的身心健康造成嚴(yán)重威脅。同時(shí)，醫(yī)療保健人員的心理性胰島素抵抗也應(yīng)該更加受到重視。因此，建議不斷開發(fā)驗(yàn)證適用于患者和醫(yī)療保健人員的心理性胰島素抵抗評(píng)估工具。目前國(guó)外針對(duì)糖尿病患者心理性胰島素抵抗設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)研究較少，國(guó)內(nèi)的多屬于類實(shí)驗(yàn)研究，且樣本量較少。建議在采用恰當(dāng)?shù)脑u(píng)估工具的基礎(chǔ)上，進(jìn)行更具有針對(duì)性的干預(yù)措施。