芮炳峰， 劉冬梅， 董靜， 孫汝智

臨床醫(yī)學是一門實踐性很強的學科，系統(tǒng)、規(guī)范的體格檢查和技能操作有助于迅速而準確地診斷疾病、判斷病情變化[1]。崗前技能培訓能整合學生的理論知識、基本技能、臨床思維，提升崗位勝任力，同時實踐技能考試也是國家醫(yī)師資格考試的重要組成部分，只有通過實踐技能考試者才有資格參加醫(yī)學綜合考試[2]。但是由于近年來醫(yī)學生人數(shù)的增加、患者維權(quán)意識逐漸增強，加上《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定禁止將患者用于臨床技能的教學，因此可用于醫(yī)學生的臨床實踐資源極度匱乏[3]。近些年將標準化病人(standardized patient，SP)情景模擬教學模式引入臨床教學，在一定程度上緩解了臨床教學資源缺乏這一難題。SP可以使學生體會真正面對患者的感受，能發(fā)揮扮演患者、充當評估者和反饋者的功能[4-6]。但是SP不是模型，不能做侵入性檢查與操作練習，有些病理體征無法呈現(xiàn)。而電子化標準病人(electronic standardized patients，ESP)對各種疾病做到“看得見、摸得著、聽得到”，可以反復做侵入性檢查與操作練習，也可以呈現(xiàn)病理體征[7]。鑒于兩者的優(yōu)勢和不足，我們嘗試將SP與ESP聯(lián)合應用于臨床實踐技能教學，將兩者取長補短，拓寬SP及ESP在醫(yī)學教學與考核中的應用，進一步豐富臨床實踐技能教學手段?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取滄州醫(yī)學高等?？茖W校臨床醫(yī)學專業(yè)2019級的兩個自然班102名學生為傳統(tǒng)教學組，另兩個自然班100人為觀察教學組，兩組學生的入學考試成績、前序課程設置、前序課程成績、年齡、性別等一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。為了避免實驗性偏倚，觀察組和對照組的帶教教師也選取了相同的指導教師。

1.2 方法

兩組學生均接受84學時的臨床實踐技能崗前培訓。對照組采取單一的醫(yī)學模型及ESP教學，使用多媒體等傳統(tǒng)的教學手段，采用觀看示教錄像、操作步驟講解演示、操作中予以指導等方法[8]。

觀察組在傳統(tǒng)的教學手段基礎(chǔ)上部分項目開展SP與ESP聯(lián)合模式教學。

1.2.1 SP培訓方案 ①招聘SP志愿者。通過學校網(wǎng)站、教師和學生的微信群招聘有一定文化素養(yǎng)和一定表演才能的SP志愿者，志愿者必須對醫(yī)學感興趣，愿意參與醫(yī)學教育，把SP作為崇高的榮譽，這樣的志愿者才能保證SP隊伍的長期穩(wěn)定[9]。②培訓表演能力。通過做游戲的方式，使其深刻理解游戲中的角色，并逼真地表演出來。首先依據(jù)項目要求編寫SP 腳本，然后給 SP介紹體格檢查或技能操作的要點，和SP一起研討腳本。SP的演練由淺入深、由簡到繁，逐漸完善演出內(nèi)容。由SP、教師、醫(yī)學專家反復推敲，不斷改進意見，確定最終的腳本和表演方式[10-11]。

1.2.2 SP與ESP聯(lián)合教學項目的設計與實施 國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考核體格檢查有63項，基本操作有21項，我們依據(jù)教學內(nèi)容設計教學手段，將這些項目分為4類。①由SP主要呈現(xiàn)的項目。包括體格檢查里的神經(jīng)反射、脊柱檢查、頭頸檢查、腹部檢查、胸部檢查、心肺生理體征。②ESP輔助SP呈現(xiàn)項目。一些SP不能呈現(xiàn)的病理體征我們選擇心肺聽診電子標準化病人教學系統(tǒng)、腹部觸診仿真電子標準化病人教學系統(tǒng)。③SP佩戴模型呈現(xiàn)項目。有些技能操作項目更適合可佩戴模型，佩戴模型固定在SP相應部位上，可模擬燒傷、出血、創(chuàng)傷等情景，能滿足止血包扎、清創(chuàng)縫合、骨折固定、換藥、淺表腫物切除、靜脈穿刺等技能操作項目的需求。④單純依靠模型訓練呈現(xiàn)項目。一些不能由SP呈現(xiàn)的訓練項目，就使用訓練模型，如臨床穿刺仿真訓練平臺、心肺復蘇訓練及考核系統(tǒng)、氣管插管模型、導尿模型等。

1.3 觀察指標

臨床實踐技能考核操作成績：評分標準按照臨床(助理)執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能操作評分標準打分[12]，滿分100分。

臨床實踐技能考核人文關(guān)懷能力：采用署名方式通過問卷星填寫人文關(guān)懷能力自測評量表。包括緩解患者緊張、表情自然、操作熟練度、顧及患者不適、保護患者隱私5個方面，采取0～10分無極差評價方式，每一項滿分10分。

教學滿意度調(diào)查：結(jié)課后發(fā)放教學質(zhì)量調(diào)查問卷，調(diào)查學生學習興趣、臨床思維能力、溝通交流能力、對教學模式認同度，采用 0～10分制評價方式。共發(fā)放202份，回收有效問卷202份。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組學生臨床實踐技能考核操作成績比較

觀察組學生臨床實踐技能考核操作成績?yōu)?86.38±7.26)分，高于對照組學生的(82.22±8.17)分，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.821，P=0.006)。

2.2 兩組學生臨床實踐技能考核人文關(guān)懷能力比較

觀察組學生人文關(guān)懷能力觀察的5個指標均高于對照組學生，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組學生臨床實踐技能考核人文關(guān)懷能力比較(分，

2.3 兩組學生教學滿意度比較

觀察組學生學習興趣、臨床思維能力、溝通交流能力及對教學模式認同度均高于對照組學生(P<0.05)，見表2。

表2 兩組學生教學滿意度比較(分，

3 討論

臨床醫(yī)學專業(yè)學生要經(jīng)歷執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試和規(guī)范化培訓，臨床實踐技能考核都是其中的重要環(huán)節(jié)，臨床實踐技能操作是臨床醫(yī)生診療工作中必備的工作能力，是評價和衡量一個合格臨床醫(yī)生醫(yī)療技術(shù)水平的重要指標[13-14]。根據(jù)國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試的內(nèi)容和流程設置臨床技能培訓，不僅可以提高執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試通過率，也為將來從事臨床工作奠定堅實的基礎(chǔ)。另外，在教學中學生所需要的臨床實踐技能分散在不同的課程中，如腹腔穿刺在腹部外科，心肺復蘇在外科總論，心臟查體在心內(nèi)科，甚至一些護理操作還沒有相關(guān)的課程講授，這些分散式的學習不利于統(tǒng)一管理和考核，也容易出現(xiàn)疏漏。崗前臨床技能培訓可以通過理論學習與臨床技能學習相結(jié)合，增加對理論知識學習的感性認識，同時臨床技能又會得到理論知識的支撐，理論和實踐二者相互融合和促進[15]。

標準化病人(SP)是指由正常人或患者經(jīng)過訓練來恒定、逼真地模擬臨床患者情況，他可以同時起到患者、教師和評估者的多種作用，在解決教學資源不足問題的同時也規(guī)避了訓練時所帶來的醫(yī)患矛盾[7]。但是SP不是模型，不能做侵入性檢查與操作練習，SP對疾病的選擇要求也較高，有些病理體征無法呈現(xiàn)，如病理性呼吸音、心臟雜音等。ESP或者醫(yī)學模型可以彌補以上不足，ESP將臨床上多種疾病典型體征呈現(xiàn)在人體模型的相應部位，其大小與真人接近，檢查位置標示準確，可以對各種疾病做到“看得見、摸得著、聽得到”。但是無論是ESP還是醫(yī)學模型都無法讓學生體會真正面對患者的感受，也無法與其進行交流溝通，雙方不能形成有效的互動，也不能滿足我們對學生人文關(guān)懷培養(yǎng)方面的需求[16]。

鑒于此，我們將SP與ESP教學方法聯(lián)合應用，將助理醫(yī)師技能考核要求的63個體格檢查和21項技能操作構(gòu)建了4種模擬教學模式，即：SP呈現(xiàn)、ESP輔助SP、SP佩戴模型、模型訓練，優(yōu)化了臨床技能實踐教學體系，體現(xiàn)出自己的特色，做到了以“基本臨床實踐技能”為主題，以“規(guī)范化的臨床實踐操作”為重點，利用SP突出培養(yǎng)學生的人文關(guān)懷能力。由本研究結(jié)果可知，觀察組學生技能考試成績明顯高于對照組學生，觀察組學生的學習興趣、臨床思維、醫(yī)患溝通能力及人文關(guān)懷等方面也高于對照組學生(P<0.05)。

綜上所述，SP與ESP相結(jié)合的培訓模式可明顯提高學生的臨床基本技能及人文關(guān)懷能力，是臨床實踐技能教學的有效手段。