奚興

伴隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷提高，骨科手術(shù)日益復(fù)雜，手術(shù)對象日益高齡化。既往數(shù)據(jù)顯示，85%的膝髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者年齡在60歲以上[1]，這意味著骨科手術(shù)患者中存在相當(dāng)多的老年患者。衰弱是指老年人因生理儲備下降及健康缺陷累積而導(dǎo)致機(jī)體脆弱性增加，其維持自身穩(wěn)態(tài)能力下降的非特異性狀態(tài)[2-3]。衰弱在手術(shù)人群中的發(fā)生率為4.1%～50.3%[4]，而老年患者更易發(fā)生衰弱，使其出現(xiàn)不良臨床結(jié)局的風(fēng)險大大增加[5]。因此，盡早發(fā)現(xiàn)衰弱老年人，開展精準(zhǔn)有效的骨科圍手術(shù)期管理，對于改善老年骨科手術(shù)患者的預(yù)后具有重要意義。因此，筆者總結(jié)歸納老年骨科手術(shù)患者衰弱現(xiàn)狀、不良結(jié)局、評估及圍手術(shù)期管理的研究進(jìn)展，以期為臨床早期識別骨科手術(shù)老年患者中的衰弱人群、科學(xué)開展圍手術(shù)期管理提供參考。

1 老年骨科手術(shù)患者衰弱的發(fā)生現(xiàn)狀及不良結(jié)局

衰弱過程涉及全身多個系統(tǒng)，其核心是機(jī)體的炎性反應(yīng)，表現(xiàn)為機(jī)體持續(xù)的低度炎癥狀態(tài)[2]。骨科手術(shù)是一種較大的應(yīng)激源，會導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)分泌、代謝和免疫功能失調(diào)，出現(xiàn)炎性反應(yīng)。老年患者一旦發(fā)生衰弱，機(jī)體將處于顯著的失代償狀態(tài)，手術(shù)風(fēng)險將大大增加，更易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥及不良結(jié)局，造成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的增加。

1.1 衰弱與死亡

骨科手術(shù)后衰弱老年患者發(fā)生死亡的風(fēng)險顯著更高。李斌等[6]對102例髖部骨折手術(shù)治療的老年患者使用衰弱篩查量表(the FRAIL scale)進(jìn)行評估，結(jié)果顯示衰弱的發(fā)生率為46.1%，衰弱患者術(shù)后全因死亡的風(fēng)險顯著高于非衰弱患者。Traven等[1]使用5因子的改良衰弱指數(shù)，分別對美國13 948例全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)和16 304例全膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)患者的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示衰弱患者發(fā)生死亡的風(fēng)險顯著更高。

1.2 衰弱與術(shù)后功能康復(fù)

骨科衰弱老年患者術(shù)后功能康復(fù)時間更長。方雯等[7]使用FRAIL衰弱量表對230例住院待手術(shù)老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行評估，結(jié)果顯示衰弱的發(fā)生率為67.8%，衰弱患者術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛明顯，關(guān)節(jié)屈曲功能恢復(fù)時間延遲，術(shù)后早期并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險增加，患者術(shù)后首次下床活動時間及術(shù)后使用助行器時間均延長。Kua等[8]使用埃德蒙頓衰弱量表對100例平均年齡79.1歲的新加坡老年骨折患者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示衰弱患者術(shù)后6個月髖關(guān)節(jié)功能顯著弱于非衰弱患者，衰弱患者發(fā)生自理能力障礙的風(fēng)險是非衰弱患者的6倍。Inoue等[9]使用衰弱指數(shù)工具對274例平均年齡83.7歲的日本老年骨折患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示衰弱程度越嚴(yán)重，患者功能恢復(fù)的速度越慢。

1.3 衰弱與術(shù)后并發(fā)癥

骨科衰弱老年患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險更高。吳京亮等[10]使用FRAIL衰弱量表對518例初次行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者進(jìn)行評估，結(jié)果顯示衰弱的發(fā)生率為18%，衰弱患者發(fā)生術(shù)后短期并發(fā)癥的風(fēng)險顯著高于非衰弱患者，可能是由于衰弱患者免疫系統(tǒng)功能低下。Kistler等[11]使用衰弱表型法對35例平均年齡86歲的美國老年骨折患者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示衰弱的發(fā)生率為51%，衰弱患者術(shù)后發(fā)生肺炎、心臟并發(fā)癥、手術(shù)部位感染、下肢深靜脈血栓、腎功能不全和譫妄的風(fēng)險顯著高于非衰弱患者。Shin等[12]使用改良的衰弱指數(shù)量表分別對14 583例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和25 223例全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示改良的衰弱指數(shù)≥0.45是發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥(包括心臟停搏、感染性休克、肺栓塞、術(shù)后透析、機(jī)械輔助通氣)的獨立危險因素。

1.4 衰弱與醫(yī)療照護(hù)資源利用

衰弱將造成老年骨科患者對于醫(yī)療照護(hù)資源的利用更高。趙新[13]使用FRAIL衰弱量表對165例住院待手術(shù)老年骨折患者進(jìn)行評估，結(jié)果顯示衰弱的發(fā)生率為58.2%，下肢骨折患者的衰弱率更高(63.4%)，骨折衰弱患者住院時間延長。Bellamy等[14]使用改良衰弱指數(shù)量表對美國51 582例平均年齡71.2歲的初次行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示衰弱患者的術(shù)后再入院風(fēng)險是非衰弱患者的14倍，再手術(shù)風(fēng)險是非衰弱患者的8倍。Chen等[15]使用改良的臨床衰弱量表對我國359例平均年齡78歲的老年骨折手術(shù)患者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示衰弱的發(fā)生率為22.4%，衰弱患者術(shù)后1、3、6個月急診就診率和再入院率均顯著高于非衰弱患者。

在衰弱相關(guān)研究中，雖然衰弱的評估工具差異較大，但最終的結(jié)局指標(biāo)大多相似，如衰弱導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥、不良事件、再次手術(shù)、再入院等發(fā)生率提高，病死率增加，長期護(hù)理服務(wù)需求增加。因此，在骨科手術(shù)患者的術(shù)前常規(guī)評估中補(bǔ)充衰弱評估，將有助于提早開展針對性干預(yù)并預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展。

2 老年骨科手術(shù)患者衰弱的評估方法

2.1 常用評估工具

目前國內(nèi)外對衰弱的定義缺乏普遍共識，國際上暫無統(tǒng)一的衰弱評估工具，而對老年骨科手術(shù)患者使用的衰弱評估工具差異較大，涉及維度、評分方法等方面。國外一篇關(guān)于衰弱評估在骨科住院老年患者中應(yīng)用的相關(guān)綜述顯示[16]，共有15種衰弱評估工具用于骨科住院老年患者，可分為單維度和多維度兩大類，其中單維度以衰弱表型、衰弱指數(shù)和FRAIL量表使用最為廣泛。

2.1.1 單維度衰弱評估工具 ①衰弱表型：它是當(dāng)前國際上應(yīng)用最為廣泛的衰弱測評工具[17]，可用于老年人衰弱篩查，反映了個體衰弱狀態(tài)的差異，其內(nèi)容包括5大身體狀況指標(biāo)，分別是自然體質(zhì)量下降、疲乏感、步速緩慢、握力低、身體活動量低。衰弱表型需要測量患者的步速和握力，而骨科手術(shù)患者因為肢體活動受限，往往無法配合測量，因而衰弱表型應(yīng)用于骨科手術(shù)患者中存在較大局限性。為解決這一問題，不同研究者們對衰弱表型評估工具進(jìn)行了改良，如針對老年骨折患者，將行走測試改為了自我報告的形式[8，11]，以獲得更加準(zhǔn)確的結(jié)果。②衰弱指數(shù)(frailty index，F(xiàn)I)[18]：該工具基于30個以上的健康變量進(jìn)行構(gòu)建，包括癥狀、體征、實驗室指標(biāo)、疾病和殘疾等，根據(jù)缺陷程度，得分為(0、1)或(0、0.5、1)。該方法是從整體的角度進(jìn)行衰弱描述，健康缺陷累積得越多，則個體越衰弱，出現(xiàn)健康問題的風(fēng)險就越大。一般需要依托于醫(yī)療數(shù)據(jù)庫進(jìn)行構(gòu)建。③FRAIL衰弱篩查量表：它是由國際營養(yǎng)、健康和老齡化協(xié)會(the international association of nutrition and aging,IANA)于2008年提出[19]，量表僅包含5個條目：疲乏(fatigue)、阻力感(resistance)、行動受限(ambulation)、多病共存(illness)、體重下降(loss of wight)，可通過自評報告的形式進(jìn)行評估?！独夏昊颊咚ト踉u估與干預(yù)中國專家共識》[3]推薦使用該量表，它操作簡便，易于實施，不需要對評估者進(jìn)行培訓(xùn)，適用于對臨床老年衰弱人群的篩查，在國內(nèi)應(yīng)用較為廣泛，但其可靠性尚需進(jìn)一步驗證。

2.1.2 多維度衰弱評估工具 不同研究對于衰弱的理解不同，除了身體功能外，多維度的衰弱還包含認(rèn)知、心理、社會等方面。如Rolfson等[20]研制的埃德蒙頓衰弱量表(edmondon frailty scale，EFS)包括了整體健康狀況、營養(yǎng)、自評功能、功能獨立性、認(rèn)知、社會支持、用藥、情緒和失禁9個維度，共計13個條目。Gobbens等[21]研制的Tilburg衰弱量表(tilburg frailty indicator，TFI)包括了軀體、心理和社會3個維度，共計15個條目。有些多維度的衰弱評估工具僅需要患者自評，更為方便，但可能增加結(jié)果偏移的風(fēng)險。我國學(xué)者胡雁真等[22]結(jié)合衰弱相關(guān)危險因素，構(gòu)建了老年骨科大手術(shù)患者術(shù)前衰弱風(fēng)險評估模型，內(nèi)容包括年齡≥80歲、記憶喪失與社會活動減少、營養(yǎng)不良、共病4個因素，此模型的受試者工作特征曲線下面積為0.727，約登指數(shù)為0.422，靈敏度為0.722，特異度為0.700，其預(yù)測效能較好，但尚需繼續(xù)進(jìn)行臨床驗證。

2.2 評估方式

2.2.1 評估所需資源與評估者 評估衰弱需要不同的資源。大多數(shù)衰弱評估工具需要在評估者完成培訓(xùn)的基礎(chǔ)上才能被熟練使用[16]，部分衰弱評估工具則依賴結(jié)構(gòu)化的評估表或檢驗設(shè)備，如：衰弱指數(shù)類評估工具需要從病歷中提取信息，如入院評估表、自理能力測試、實驗室檢查結(jié)果等；衰弱表型需要對評估者進(jìn)行培訓(xùn)，并涉及對患者進(jìn)行身體功能測試，需使用握力計、秒表等。就評估者而言，護(hù)士、醫(yī)生均可，但必須充分考慮臨床實際情況，選擇合適、具有可操作性的衰弱評估工具。

2.2.2 評估時機(jī)、用時與結(jié)果呈現(xiàn) 衰弱評估大多見于入院時的術(shù)前評估，也有研究建議可在術(shù)后，由老年患者的照護(hù)者進(jìn)行定期評估，以動態(tài)觀察衰弱狀況的變化[23]。衰弱評估的用時取決于衰弱工具條目的數(shù)量、評估者的臨床經(jīng)驗以及工具的復(fù)雜程度。不同研究對于衰弱評估的用時均較少，一般需要1～10 min[16]。使用客觀測量工具評估患者的身體功能往往需要耗費較多的時間，并需要有特定的場地。大多數(shù)衰弱評估結(jié)果采用二分類法進(jìn)行呈現(xiàn)，結(jié)果分為衰弱或不衰弱，而衰弱指數(shù)類的評估工具則是根據(jù)存在的衰弱條目數(shù)占總條目數(shù)的比例進(jìn)行計算，將得分轉(zhuǎn)換為0～1，總分越高，說明衰弱程度越嚴(yán)重[23]。

3 老年衰弱患者骨科手術(shù)的圍手術(shù)期管理

3.1 術(shù)前評估

術(shù)前評估是衰弱圍手術(shù)期管理的首要環(huán)節(jié)。準(zhǔn)確的術(shù)前評估有助于預(yù)測衰弱患者術(shù)后不良結(jié)局(如術(shù)后并發(fā)癥、死亡風(fēng)險、住院時間等)，同時可以指導(dǎo)患者、家屬、麻醉師和外科醫(yī)生之間的術(shù)前討論，將衰弱患者的潛在風(fēng)險納入醫(yī)患溝通中，為患者量身定制手術(shù)計劃，并完善一系列術(shù)前準(zhǔn)備[24]。針對骨科衰弱患者的術(shù)前評估，需要多學(xué)科、多系統(tǒng)綜合評估，并強(qiáng)調(diào)早期評估。老年綜合評估(comprehensive geriatric assessment，CGA)是針對老年衰弱患者復(fù)雜健康問題的一種綜合評估和管理模式，受到越來越多臨床醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)可[25]。CGA有一套系統(tǒng)完整的評估流程，多學(xué)科醫(yī)護(hù)人員根據(jù)其評估結(jié)果共同參與制定干預(yù)措施，可以更加高效地完成老年衰弱患者的個性化圍手術(shù)期管理。楊繼平等[26]對老年衰弱患者術(shù)前評估管理證據(jù)進(jìn)行匯總，建議針對老年手術(shù)患者的術(shù)前評估需包含衰弱、意識、活動功能及相關(guān)并發(fā)癥，根據(jù)評估結(jié)果改善和調(diào)節(jié)老年患者的生理機(jī)能、病情管理、運動鍛煉、藥物治療、營養(yǎng)狀況、行動能力等。

3.2 預(yù)康復(fù)

預(yù)康復(fù)(prehabilitation)是指在一些患者中采取術(shù)前康復(fù)措施，以改善機(jī)體健康和功能，增加患者的生理儲備能力，使患者的身體功能和心理狀態(tài)調(diào)整到最佳狀態(tài)，從而改善患者的手術(shù)預(yù)后[27]。針對衰弱患者的預(yù)康復(fù)措施一般包括運動訓(xùn)練、呼吸功能鍛煉、營養(yǎng)支持和心理支持[28]。預(yù)康復(fù)聯(lián)合社會支持、藥物指導(dǎo)、戒煙戒酒、飲食調(diào)整、患者教育等綜合措施更為有效。一項針對全髖關(guān)節(jié)和全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者預(yù)康復(fù)效果的系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，接受預(yù)康復(fù)的老年患者術(shù)后在功能、股四頭肌力量和住院時間方面均有顯著改善[29]。李晶晶[30]研究顯示，老年膝關(guān)節(jié)重度屈曲畸形患者接受預(yù)康復(fù)護(hù)理可使其術(shù)前營養(yǎng)水平和功能儲備提高，促進(jìn)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能快速康復(fù)，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。

3.3 精準(zhǔn)麻醉管理

相比非衰弱的骨科手術(shù)患者，衰弱患者發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險更高，因而麻醉管理需要更加精細(xì)化。麻醉醫(yī)生需在美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級的基礎(chǔ)上，結(jié)合衰弱綜合征評估量表對患者進(jìn)行初步篩查和預(yù)估，提高評估圍手術(shù)期患者衰弱程度的準(zhǔn)確性，在術(shù)前充分預(yù)估患者的麻醉風(fēng)險[31]；在術(shù)中針對患者不同程度的衰弱，給予個性化的麻醉給藥方式，并提倡精準(zhǔn)、微創(chuàng)和損傷控制，維持出入量平衡，預(yù)防術(shù)中低體溫[32]。通過一系列精準(zhǔn)的麻醉管理降低衰弱患者對于手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，保證其手術(shù)成功、麻醉安全及術(shù)后恢復(fù)[33]。

3.4 術(shù)后多學(xué)科團(tuán)隊綜合管理

衰弱患者術(shù)后管理需采取多學(xué)科團(tuán)隊(multi-disciplinary team，MDT)綜合管理模式，即基于多學(xué)科合作，構(gòu)建跨學(xué)科服務(wù)團(tuán)隊，統(tǒng)籌安排，明確內(nèi)部流程和責(zé)任歸屬，持續(xù)開展圍手術(shù)期干預(yù)以及出院后醫(yī)療照護(hù)[31]，以保持衰弱管理的延續(xù)性。Singh等[34]對124例骨折術(shù)后衰弱患者進(jìn)行干預(yù)研究，干預(yù)組給予為期12個月的MDT綜合管理，管理內(nèi)容涉及平衡功能、營養(yǎng)補(bǔ)充、抑郁、認(rèn)知、視力、居家安全、多重用藥、自我效能和社會支持等，對照組給予常規(guī)護(hù)理，結(jié)果顯示干預(yù)組在病死率、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住率、自理能力、身體功能等方面均優(yōu)于對照組。倪惠等[35]對120例髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者進(jìn)行干預(yù)研究，對照組采取常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)干預(yù)，干預(yù)組采取骨科、麻醉科、康復(fù)科、營養(yǎng)科和護(hù)理的多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作管理，結(jié)果顯示多學(xué)科協(xié)作管理可縮短老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者早期下床活動的時間并改善其患肢功能。

綜上所述，目前老年骨科手術(shù)患者衰弱的評估工具尚不統(tǒng)一，研究者可結(jié)合研究目的選擇相應(yīng)的評估工具，并積極探索衰弱相關(guān)的生化指標(biāo)和生理參數(shù)，從而客觀全面地評估衰弱狀況。在老年骨科手術(shù)患者中可開展圍手術(shù)期衰弱管理，從而提高患者生理儲備，使其身體功能和心理狀態(tài)調(diào)整到最佳狀態(tài)，改善其手術(shù)預(yù)后。