韓云港，韓俊壘，陳會(huì)會(huì)，李 錚，趙 悅，夏 爽，程美錦，王 偉，馬 冰

(1.河南省胸科醫(yī)院檢驗(yàn)科，河南 鄭州 450003；2.河南省胸科醫(yī)院呼吸與危重癥六病區(qū)，河南 鄭州 450003；3.河南省人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，河南 鄭州 450003)

諾卡菌是一種革蘭陽(yáng)性需氧菌，通常存在于土壤、水域或空氣中?？稍诳諝庵行纬删z體，人吸入菌絲片段是主要傳染途徑，亦可經(jīng)破損皮膚或消化道進(jìn)入人體，可導(dǎo)致肺炎、腦膿腫、皮膚/軟組織感染，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)[1-4]報(bào)道通常為散發(fā)病例。諾卡菌不屬于人類正常菌群，在人類送檢標(biāo)本中檢出諾卡菌時(shí)，應(yīng)高度警惕感染的可能,肺諾卡菌病是由諾卡菌屬引起的感染，其臨床特征、影像學(xué)表現(xiàn)無(wú)明顯特異性，易與各型肺結(jié)核、肺部真菌病、細(xì)菌性膿腫及腫瘤相混淆，給臨床造成漏診或誤診[5]。國(guó)內(nèi)2009—2021年最新一項(xiàng)規(guī)模最大的諾卡菌病多中心流行病學(xué)研究[6]顯示，諾卡菌的診斷率呈逐年增加趨勢(shì)。本研究對(duì)42例肺諾卡菌病病例進(jìn)行回顧性分析，結(jié)合文獻(xiàn)分析總結(jié)肺諾卡菌病的臨床特征及藥敏情況，為臨床醫(yī)生精準(zhǔn)診療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 收集2016年6月—2021年10月河南省胸科醫(yī)院確診為肺諾卡菌病的病例，肺諾卡菌病的診斷依據(jù)痰、下呼吸道分泌物或胸腔積液培養(yǎng)以及肺活檢組織病理檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)肺部CT有影像學(xué)表現(xiàn)；(2)經(jīng)合格的痰標(biāo)本培養(yǎng)至少2次陽(yáng)性，或無(wú)菌操作條件下所取的肺組織、病變部位支氣管肺泡灌洗液(bronchoalveolar lavage fluid，BALF)培養(yǎng)諾卡菌陽(yáng)性或BALF經(jīng)宏基因組二代測(cè)序(metagenomics next-generation sequencing，mNGS)檢測(cè)到諾卡菌屬的患者均診斷為諾卡菌感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：僅1次痰培養(yǎng)陽(yáng)性的患者；無(wú)詳細(xì)臨床信息的患者。本研究通過(guò)河南省胸科醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 收集病歷資料內(nèi)容包括人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料、患者的免疫狀態(tài)、潛在疾病、合并感染、影像學(xué)資料、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)、抗菌藥物治療和預(yù)后等。

1.2.2 標(biāo)本處理 對(duì)標(biāo)本涂片中發(fā)現(xiàn)疑似諾卡菌形態(tài)的標(biāo)本，接種到血平板上，放置于(35±2)℃溫箱孵育2～10 d，每日觀察生長(zhǎng)情況，對(duì)疑似諾卡菌菌落進(jìn)行革蘭染色和改良抗酸染色，采用基質(zhì)輔助激光解吸飛行時(shí)間質(zhì)譜儀(MALDI-TOFMS)對(duì)培養(yǎng)菌落進(jìn)行鑒定，對(duì)部分無(wú)法用質(zhì)譜分型的菌株，采用測(cè)序方法將其鑒定至種水平。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共收集42例肺諾卡菌病病例，平均年齡56.02±15.56歲，最小29歲，最大85歲。男性24例，女性18例；患者職業(yè)以農(nóng)民為主(66.7%，28例)；科室分布主要為呼吸內(nèi)科(78.6%，33例)；標(biāo)本來(lái)源分布主要為BALF(54.7%，23例)。見(jiàn)表1。

表1 42例肺諾卡菌病患者的流行病學(xué)資料

2.2 基礎(chǔ)疾病及合并感染情況 42例諾卡菌病患者均為單純的肺部感染。37例(88.1%)患者合并有基礎(chǔ)疾病，主要為合并支氣管擴(kuò)張26例(70.3%)，其次為糖尿病6例，腫瘤性疾病4例，慢性阻塞性肺疾病(COPD)3例，乙型病毒性肝炎3例，陳舊性肺結(jié)核3例，結(jié)核性胸膜炎2例，結(jié)締組織病2例，腎病綜合征1例。所有患者人類免疫缺陷病毒(HIV)檢測(cè)均陰性。42例肺諾卡菌病患者中有50.0%(21例)合并其他病原體感染，檢出曲霉菌5株，結(jié)核分枝桿菌5株，克雷伯菌屬4株，銅綠假單胞菌4株，金黃色葡萄球菌2株，惠普爾養(yǎng)障體1株(BALF二代測(cè)序)；因基礎(chǔ)疾病同時(shí)正在使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑者16例(38.1%)。

2.3 臨床表現(xiàn)及輔助檢查 臨床表現(xiàn)最多見(jiàn)為咳嗽、咳痰(92.9%)，痰液性狀以黃膿痰居多(56.4%)，較多患者出現(xiàn)發(fā)熱(59.5%)、胸悶(52.4%)癥狀。42例患者中有41例做了肺部影像學(xué)檢查，肺部CT表現(xiàn)多樣化，常見(jiàn)有結(jié)節(jié)影(78.0%)，斑片影(58.5%)，空洞(19.5%，合并有胸腔積液的患者有10例(24.4%)。實(shí)驗(yàn)室檢查中，常見(jiàn)中性粒細(xì)胞百分比(NEU%)升高占66.7%,C反應(yīng)蛋白(CRP)和血沉(ESR)升高者均占75.0%，低蛋白血癥者占54.8%，見(jiàn)表2。

表2 42例肺諾卡菌病患者臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果

42例患者中只有1例行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)檢查，送檢病理和微生物學(xué)檢查。病理提示炎性肺組織，部分區(qū)域浸潤(rùn)炎細(xì)胞，以中性粒細(xì)胞為主，部分肺泡腔機(jī)化。微生物實(shí)驗(yàn)室對(duì)組織標(biāo)本進(jìn)行研磨涂片培養(yǎng)，涂片進(jìn)行革蘭染色、弱抗酸染色，鏡下見(jiàn)絲狀桿菌，呈90度分枝狀，后續(xù)培養(yǎng)鑒定證實(shí)為諾卡菌屬。

2.4 菌株鑒定 采用質(zhì)譜與測(cè)序方法進(jìn)行菌種鑒定，最終有39株諾卡菌鑒定到種水平，3株只鑒定到諾卡菌屬水平，檢出菌株數(shù)最多的為蓋爾森基興諾卡菌(N.cyriacigeorgica)11株，其次為皮疽諾卡菌(N.farcinica)7株。各年份檢出諾卡菌菌種分布見(jiàn)表3。

表3 各年份檢出諾卡菌菌種分布(株)

表4 25株諾卡菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況(株)

2.6 患者預(yù)后 大多數(shù)患者治療采用磺胺類藥物為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥方案，抗菌藥物使用有亞胺培南、阿米卡星、利奈唑胺、哌拉西林/他唑巴坦、左氧氟沙星、氨曲南、頭孢他啶、頭孢曲松、青霉素、依替米星、米諾環(huán)素、伊曲康唑等，有2例患者未使用抗菌藥物治療。多數(shù)患者預(yù)后良好，有35例好轉(zhuǎn)出院，6例出院失訪，死亡1例。

3 討論

最新的諾卡菌屬分類學(xué)表明，諾卡菌物種有119個(gè)，有54個(gè)與人類感染相關(guān)[8-9]，與醫(yī)學(xué)相關(guān)的菌種有星形諾卡菌、巴西諾卡菌、皮疽諾卡菌、膿腫諾卡菌等，在過(guò)去的十年中諾卡菌感染呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[6]。隨著分子鑒定技術(shù)的發(fā)展，分類學(xué)在不斷變化，目前檢出的星形諾卡菌通常為狹義的星形諾卡菌。近年來(lái)發(fā)表的諾卡菌感染相關(guān)文獻(xiàn)主要以散發(fā)病例為主[1-4]，中原地區(qū)關(guān)于諾卡菌報(bào)道更為少見(jiàn)。本研究中最常見(jiàn)的菌種為蓋爾森基興諾卡菌(11株)，其次為皮疽諾卡菌(7株)，標(biāo)本來(lái)源主要為BALF、痰、肺穿刺組織，可能與該院是以治療胸部疾病為特色的?？漆t(yī)院有關(guān)，就診患者主要以呼吸疾病為主，同時(shí)也與諾卡菌感染特性有關(guān)。

本研究中，男性多于女性，40歲以上患者占83.3%，與Matulionyte等[10]的報(bào)道相似。諾卡菌感染人與人之間不傳播，主要由創(chuàng)傷后相關(guān)細(xì)菌侵入或通過(guò)吸入方式傳播，后者好發(fā)于免疫功能低下患者，并在肺部形成感染灶[11]。肺諾卡菌病通常影響體質(zhì)虛弱的患者，尤其是因器官移植和/或使用皮質(zhì)類固醇治療而免疫功能低下的患者和COPD患者[12]。以色列一項(xiàng)回顧性研究[13]表明，大劑量慢性皮質(zhì)類固醇激素治療是諾卡菌感染的主要危險(xiǎn)因素。本研究中88.1%患者合并有基礎(chǔ)疾病，其中支氣管擴(kuò)張最為常見(jiàn)，占70.3%，糖尿病、COPD、腎病綜合征、結(jié)締組織病及惡性腫瘤等也是肺諾卡菌感染的危險(xiǎn)因素，42例患者中有38.1%患者因基礎(chǔ)疾病使用多種糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療。近年來(lái)諾卡菌感染在支氣管擴(kuò)張患者中的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，尤其是老年患者[14-15]，本研究26例支氣管擴(kuò)張患者中，男女比例1∶1，≥60歲患者占40.5%，與文獻(xiàn)[16]報(bào)道不一致。本研究無(wú)播散性諾卡菌感染病例，研究[17]表明播散性諾卡菌向中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)的傳播相對(duì)普遍，可能會(huì)危及生命，免疫受損個(gè)體的病死率高達(dá)85%，因此，對(duì)肺諾卡菌病患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行腦部CT影像學(xué)檢查，排除播散性諾卡菌病的可能。

本研究中肺諾卡菌病患者臨床表現(xiàn)以咳嗽、咳痰、胸悶、發(fā)熱等常見(jiàn)呼吸疾病癥狀為主，無(wú)明顯特征性。多數(shù)患者血WBC計(jì)數(shù)、ENU%、CRP、ESR有不同程度的升高，54.8%患者有低蛋白血癥。肺諾卡菌病CT表現(xiàn)復(fù)雜多樣化，本研究中，胸部CT表現(xiàn)多見(jiàn)結(jié)節(jié)影(78.0%)、斑片影(58.5%)，19.5%患者出現(xiàn)空洞，24.4%患者伴有胸腔積液。毛雅云等[18]對(duì)24例肺諾卡菌病患者的影像學(xué)資料分析，結(jié)果顯示均合并有胸腔積液。由于肺諾卡菌病臨床癥狀及CT表現(xiàn)均無(wú)特殊性，很難與絲狀真菌(如曲霉病、毛霉病)或分枝桿菌感染等其他疾病區(qū)分。本研究中50.0%諾卡菌感染患者合并有其他病原體感染，合并曲霉菌和結(jié)核分枝桿菌最常見(jiàn)，由于結(jié)核分枝桿菌及其他病原體感染選擇的治療方法對(duì)諾卡菌感染的治療效果甚微，因此準(zhǔn)確的診斷對(duì)有效的治療非常關(guān)鍵。諾卡菌的診斷目前主要依據(jù)微生物學(xué)檢查，傳統(tǒng)方法主要靠涂片、培養(yǎng)、生化反應(yīng)鑒定，但隨著分子生物學(xué)技術(shù)發(fā)展，無(wú)論是對(duì)培養(yǎng)菌落進(jìn)行質(zhì)譜鑒定，還是用標(biāo)本直接采用高通量測(cè)序，新方法的應(yīng)用大大提高了鑒定速度和準(zhǔn)確率。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。