薛龍梅 趙學武 潘歷波 張 貝

陜西省腫瘤醫(yī)院CT室 (陜西 西安 710061)

腎細胞癌是最多見的腎惡性腫瘤，多見于40歲以上的男性[1]。腫瘤來源于腎小管上皮細胞，在腎上極或腎下極容易發(fā)生，呈實性腫塊，內部常有壞死、囊變及出血現(xiàn)象[2]。在晚期會出現(xiàn)有局部、淋巴及血性轉移。乳頭狀腎細胞癌(PRCC)、嫌色細胞腎癌(ChRCC)是臨床上少見的腎細胞癌，分別占腎癌的15%～20%、6%～11%[3-4]。此病治療手段主要是腎切除，但是術后可能會出現(xiàn)一定的后遺癥和并發(fā)癥，乳頭狀腎細胞癌和嫌色細胞腎癌預后較差[5]。在術前的明確診斷對于乳頭狀腎細胞癌、嫌色細胞腎癌的治療有著重要的意義。本文收集了相關患者的臨床資料，旨在分析乳頭狀腎細胞癌、嫌色細胞腎癌在MSCT檢查中的影像學表現(xiàn)及其診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧分析本院2017年1月至2019年1月收治的26例乳頭狀腎細胞癌和24例嫌色細胞腎癌的臨床資料。其中26例乳頭狀腎細胞癌中，男性14例，女性12例；24例嫌色細胞腎癌，男性13例，女性11例，年齡27～79歲，平均年齡為(52.38±3.15)歲。臨床表現(xiàn)：少部分患者出現(xiàn)肉眼血尿、腰痛等。所有患者均接受MSCT檢查。

納入標準：所有患者都經(jīng)過病理檢查、細胞學檢查或影像學檢查確診為乳頭狀腎細胞癌、嫌色細胞腎癌。患者均簽署知情同意書。影像學資料和病理資料完整。無碘試劑過敏史。排除標準：患有其他惡性腫瘤患者。資料缺失。肝腎功能異常。為其他腎細胞癌患者。

1.2 方法MSCT檢查，儀器為西門子，MSCT掃描范圍：全腹。掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流200mA，掃描層厚及層距均為5mm，螺距為0.75?；颊咂教捎趻呙璐采?，取仰臥位。先進行平掃，平掃完成后注入80mL碘海醇后。注射對比劑后20s、40s、2min 分別行皮質期、髓質期、排泄期增強掃描。掃描完成后利用CT后處理工作站，進行處理由診斷醫(yī)師針對掃描圖像進行閱片和分析診斷。

1.3 觀察指標對乳頭狀腎細胞癌、嫌色細胞腎癌的MSCT影像學表現(xiàn)進行分析。對兩種細胞腎癌成份及強化形式進行比較。比較兩種細胞腎癌平掃及皮質期、髓質期及排泄期CT值。[為消除其他因素對強化CT值影響，計算使用：校正強化CT=腫瘤強化CT值(皮質期、髓質期或排泄期)/同期主動脈強化CT值×100－腫瘤平掃CT值]。

1.4 統(tǒng)計學處理本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用(±s)描述；計數(shù)資料通過率或構成比表示，并采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 乳頭狀腎細胞癌、嫌色細胞腎癌腫瘤成份進行比較乳頭狀腎細胞癌腫成份以瘤實性為主(61.53%)，其次為實性(23.07%)，有4例患者表現(xiàn)為囊性。嫌色細胞腎癌腫瘤成份以實性為主(75.00%)，未見囊性腫瘤，有6例患者出現(xiàn)囊實性(25.00%)(P＜0.05)，見表1。

表1 乳頭狀腎細胞癌、嫌色細胞腎癌腫瘤成份比較[n(%)]

2.2 乳頭狀腎細胞癌、嫌色細胞腎癌腫瘤強化形式比較乳頭狀腎細胞癌腫瘤80.76%表現(xiàn)為不均勻強化，嫌色細胞腎癌腫瘤都有均勻強化和不均勻強化現(xiàn)象出現(xiàn)，無周邊強化現(xiàn)象出現(xiàn)(P＜0.05)，見表2。

表2 乳頭狀腎細胞癌、嫌色細胞腎癌腫瘤強化形式比[n(%)]

2.3 平掃及皮髓質期、實質期及排泄期CT值比乳頭狀腎細胞癌在皮質期、髓質期、排泄期CT值明顯高于嫌色細胞腎癌(P＜0.05)；平掃期兩者之間比較無差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 平掃及皮質期、髓質期及排泄期CT值比

2.4 典型病例典型病例影像分析結果見圖1～圖6。

圖1 ～圖3 病例1乳頭狀腎細胞癌，男性，53歲，腹脹8月余，加重伴背部及雙側肋下痛疼2月余。雙腎增強CT提示：左腎上極囊實性占位，大小約10.1cm×9.8cm，邊界尚清，病變以囊性成分為著，實性成分呈結節(jié)狀改變，增強后病變實性成分輕度強化，囊性成分未見明顯強化，余左腎實質及脾臟受壓變扁，左腎靜脈及下腔靜脈栓子形成。圖4～圖6 病例2右腎嫌色細胞癌，女性，52歲，2年前無明顯誘因腰背部痛疼，近半年加重，伴尿頻、腹脹，無血尿。雙腎增強CT提示：右腎上極見不規(guī)則腫塊影，界尚清晰，邊緣局部欠光滑，右腎包膜增厚，病變內密度欠均勻，增強后皮質期腫塊不均勻強化，髓質期腫塊密度下降，排泄期強化有所減退，病灶大小約9.6cm×7.7cm。

3 討 論

腎癌來自于腎小管或集合管上皮細胞，一些慢性腎衰和腎臟囊性病變等是腎癌的主要誘發(fā)因素[6]。WHO1997年根據(jù)腫瘤細胞起源以及基因改變等特點將其分為透明細胞癌、乳頭狀腎細胞癌、嫌色細胞腎癌、集合管癌和未分化類癌，其中乳頭狀腎細胞癌和嫌色細胞是較少見的類型。乳頭狀腎細胞癌起源于腎皮質的腎小管上皮細胞，瘤體中心可位于腎皮質，也可位于皮髓交界處，主要是膨脹性、呈乳頭狀或多個結節(jié)狀生長[7]。嫌色細胞癌起源于腎集合管上皮的插入細胞，多位于腎隨質，常同時累及腎皮質和腎盂[8]。乳頭狀腎細胞癌Ⅱ型有較強的侵蝕性，預后效果不理想，及早對腎癌亞型做出正確的診斷和鑒別，能為患者治療選擇合適的治療方案。

MSCT與傳統(tǒng)的CT相比，能快速地完成大范圍內的連續(xù)掃描，有效地減少因患者呼吸產生的運動偽影，減少遺漏病灶的可能性[9-10]。利用薄層掃描增加對腎癌的檢出和定性率，一次性的注射造影劑加快對腎臟皮質期、髓質期、排泄期的多期增強掃描，減少了患者檢查時間，對于腫瘤與組織之間的關系也可以利用容積掃描重建將其全面展示[11]。所以MSCT在乳頭狀細胞癌和嫌色細胞腎癌的鑒別診斷中起著重要的作用。

有研究提出[12]，對腫瘤的形態(tài)、鈣化情況、囊實性及如何強化等圖像特征來對細胞腎癌做出鑒別，在本研究中，乳頭狀腎細胞癌26例中腫瘤主要表現(xiàn)為囊實性病變占61.53%，強化形式以不均勻強化為主占80.76%，嫌色細胞腎癌24例中以實性病變?yōu)橹髡?5.00%，并無囊性病變存在，強化形式主要是均勻強化和不均勻強化，無周邊強化現(xiàn)象。兩者腫瘤組成成分和強化形式有明顯差異。因嫌色細胞癌腫瘤不易發(fā)生出血、壞死及囊變和較高比例的瘤內鈣化，而乳頭狀腎細胞瘤，瘤內血管極少，不能滿足其腫瘤生長，壞死、囊變就易出現(xiàn)，從而導致強化不均勻[13]。有學者對腎腫瘤MSCT進行定量研究結果中顯示強化程度是鑒別亞型腎癌很有價值的指標。主要是對MSCT腫瘤平掃和增強CT值的直接測量，但受內在因素和對比劑的濃度、流速等因素影響，結果會存在不同[14]。其單獨測定的準確度有待提高。在本文研究中為了避免此種情況出現(xiàn)，對增強后的各期CT值進行了校正，以減少內、外因素對此種方法的影響，增加結果的準確性。根據(jù)本文研究結果所得平掃期間，乳頭狀腎細胞癌和嫌色細胞腎癌之間比較無差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)而在皮質期、髓質期、排泄期兩者CT值都呈逐漸升高的狀況，但乳頭狀腎細胞癌明顯高于嫌色細胞腎癌(P＜0.05)。此結果與一些研究[15]結果大致相同，可見皮質期、髓質期、排泄期之間的CT值比能為兩者之間的鑒別提供一定的依據(jù)。

綜上所述，乳頭狀腎細胞癌、嫌色細胞腎癌在MSCT上的強化形式及囊性病變均有不同表現(xiàn)，且其在MSCT增強掃描后所表現(xiàn)的CT值也有著明顯的區(qū)別。因此可見MSCT對兩者的鑒別和診斷有著重要的價值，并能為患者術前提供正確的治療方案，減少手術風險。