劉斌, 周麗君, 鄧坦

(湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院 湖南省人民醫(yī)院腫瘤科，湖南省長沙市 410000)

膽道惡性腫瘤(biliary tract cancer,BTC)是一類肝膽常見的惡性腫瘤，在肝膽腫瘤中僅次于肝細(xì)胞癌[1]。BTC侵襲性高，病情進(jìn)展快，患者通常在臨床診斷時(shí)已到晚期，且無手術(shù)機(jī)會，有效的綜合治療聯(lián)合放射治療是提高患者生存率及生存質(zhì)量的方向[2]。

近年來，調(diào)強(qiáng)適形放療(intensity-modulated radiotherapy，IMRT)已成為BTC的主要放療技術(shù)，其療效、安全性與三維適形放療相當(dāng)[3]。臨床上應(yīng)用IMRT時(shí)，對于BTC腫瘤區(qū)及預(yù)防性照射的淋巴結(jié)引流區(qū)準(zhǔn)確定義至關(guān)重要。為了減少放療不良反應(yīng)，大多數(shù)放療中心通常會省略累及風(fēng)險(xiǎn)很高的腹主動脈和腸系膜上動脈旁淋巴結(jié)，但對于遠(yuǎn)端膽管癌累及風(fēng)險(xiǎn)非常低的腹腔干淋巴結(jié)總會包括在臨床靶區(qū)(clinical target volume，CTV)中，從而存在不必要照射及漏照風(fēng)險(xiǎn)[4]。

臨床工作中，對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移判斷應(yīng)用更多的是CT和MRI檢查，兩者各有優(yōu)勢。近年來PET/CT在惡性腫瘤的診療中得到越來越多的應(yīng)用，是BTC轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)檢測的一種可靠檢查[5]。本文通過回顧性分析BTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律，為BTC靶區(qū)勾畫提供參考。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

收集2015年11月—2021年8月在本院就診行CT或MRI檢查及PET/CT檢查診斷為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且病理學(xué)診斷明確為BTC的患者153例，其中，肝內(nèi)膽管癌52例，肝門膽管癌42例，膽囊癌44例，遠(yuǎn)端膽管癌15例；女性71例，男性82例；年齡27～78歲，平均(56.52±10.61)歲；手術(shù)病理確診104例，其中67例為根治性手術(shù)，37例為姑息性手術(shù)；穿刺病理確診48例；腹水細(xì)胞學(xué)確診1例;根據(jù)美國癌癥聯(lián)合委員會BTC第八版分期標(biāo)準(zhǔn)[6]，T1期19例，T2期35例，T3期62例，T4期37例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

BTC病理診斷通過手術(shù)、穿刺或腹水細(xì)胞學(xué)獲得。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：①淋巴結(jié)最小橫徑≥1 cm；②存在中心壞死、環(huán)形強(qiáng)化或淋巴結(jié)被膜外侵犯；③PET/CT發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)攝取18F-氟代脫氧葡萄糖(18F-FDG)增多，且最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值≥2.5。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)(不滿足卡方檢驗(yàn)時(shí)采用Fisher精確檢驗(yàn))。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況

肝內(nèi)膽管癌、肝門膽管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率前三位的淋巴結(jié)引流區(qū)均為腹膜后、肝門區(qū)、心膈角；膽囊癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率前三位淋巴結(jié)引流區(qū)為腹膜后、肝門區(qū)、胰頭后方；遠(yuǎn)端膽管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的前三位淋巴結(jié)引流區(qū)為腹膜后、肝門區(qū)、胰頭后方。無論是哪個(gè)部位BTC，腹膜后及肝門區(qū)淋巴結(jié)引流區(qū)域轉(zhuǎn)移率最高。

肝門區(qū)、胰頭后方、腸系膜血管周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率與BTC部位有關(guān)(P<0.05)，肝門區(qū)淋巴結(jié)在肝內(nèi)膽管癌中轉(zhuǎn)移最高，在遠(yuǎn)端膽管癌中轉(zhuǎn)移最低；胰頭后方淋巴結(jié)在膽囊癌、遠(yuǎn)端膽管癌中轉(zhuǎn)移率高于肝門膽管癌及肝內(nèi)膽管癌；腸系膜血管周圍淋巴結(jié)在遠(yuǎn)端膽管癌中轉(zhuǎn)移最高，在膽囊癌中轉(zhuǎn)移率最低(表1)。

表1 BTC各區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況 單位：例(%)

2.2 各區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與性別、年齡及CA199關(guān)系

不同性別、年齡、CA199其他各區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表2)。不同年齡肝總動脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比較，不同CA199水平胃小彎側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比較，差異均有顯著性(P<0.05；表2)。

表2 各區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與性別、年齡、CA199的關(guān)系 單位：例(%)

2.3 各區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與T分期關(guān)系

不同T分期的各區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表3)。

表3 各區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與T分期的關(guān)系 單位：例(%)

3 討 論

BTC是惡性程度高的腫瘤，早期癥狀不典型，手術(shù)切除是其治愈的唯一機(jī)會。根治性切除BTC患者的5年生存率較低[8]。手術(shù)后，患者有很高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，肝內(nèi)膽管癌的術(shù)后復(fù)發(fā)率達(dá)66%，最常見是肝臟內(nèi)復(fù)發(fā)，在肝外復(fù)發(fā)部位中，淋巴結(jié)復(fù)發(fā)僅次于肺[9]。研究表明，輔助放化療可改善切緣陽性或淋巴結(jié)陽性BTC患者的生存率[10]。

研究發(fā)現(xiàn)，膽管癌術(shù)后局部區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)時(shí)，門脈淋巴結(jié)、腹膜后淋巴結(jié)復(fù)發(fā)最高，腹腔、胰周、肝胃間隙淋巴結(jié)復(fù)發(fā)較少[11]。本文結(jié)果顯示，不同部位BTC腹膜后及肝門區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率最高。研究發(fā)現(xiàn)，肝內(nèi)、肝外膽管癌的腹腔干及腸系膜上動脈淋巴結(jié)累及率低，不建議納入CTV中[12]。本文腹腔干淋巴結(jié)在肝內(nèi)膽管癌中轉(zhuǎn)移率為13.46%，建議腹腔干淋巴結(jié)僅在肝內(nèi)膽管癌中可行預(yù)防性照射。

Zhou等[13]研究發(fā)現(xiàn)，對于遠(yuǎn)端膽管癌術(shù)后，CTV應(yīng)該包括淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率>10%的腸系膜上動脈、腹主動脈周圍、肝十二指腸韌帶、腹腔干淋巴結(jié)引流區(qū)域。Choi等[14]結(jié)果顯示，肝外膽管癌術(shù)后切緣陽性的患者局部復(fù)發(fā)率高，輔助放療可能會改善預(yù)后，建議放療靶區(qū)應(yīng)覆蓋腫瘤床及轉(zhuǎn)移率高的肝總動脈、腹腔動脈旁、肝十二指腸韌帶、腸系膜上血管和腹主動脈旁淋巴結(jié)。本文因包括晚期BTC患者，建議僅將淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率>10%的高危淋巴結(jié)引流區(qū)納入CTV中。本文納入的患者存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)區(qū)域，包括心膈角、鎖骨上、縱膈、腹股溝、髂血管旁、左腎門、盆腔淋巴結(jié)等，其中心膈角淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率在肝內(nèi)膽管癌、肝門膽管癌達(dá)19.23%、16.67%。根據(jù)本文淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律結(jié)果，針對肝內(nèi)膽管癌、肝門膽管癌術(shù)后，心膈角淋巴結(jié)區(qū)域可能成為潛在術(shù)后預(yù)防照射區(qū)域，但是還需要進(jìn)一步研究結(jié)果證明。

Socha等[4]認(rèn)為BTC區(qū)域淋巴結(jié)在T3及T4階段轉(zhuǎn)移率更高。本文結(jié)果顯示不同T分期與各區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率無關(guān)，但轉(zhuǎn)移率最高的腹膜后及肝門區(qū)淋巴結(jié)在T4階段轉(zhuǎn)移率高于其他T分期，這可能跟本文納入樣本量有限及包含晚期BTC患者有關(guān)。本文肝總動脈淋巴結(jié)在60歲以下的BTC患者轉(zhuǎn)移率高，胃小彎側(cè)淋巴結(jié)在CA199小于37 U/mL的BTC患者中轉(zhuǎn)移率高。

本文分析BTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)是基于影像學(xué)資料，根據(jù)影像形態(tài)學(xué)特征或代謝活動判斷淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移，并未經(jīng)過病理學(xué)明確診斷，可能存在一定的假陽性及假陰性；本研究入組的病例數(shù)有限，僅供臨床參考，期待未來能有更大的樣本量進(jìn)行探討。