胡海斌 王 湘 周 輝 蔣 偉

外 傷 性 腦 出 血（traumatic intracerebral haemorrhage，tICH）是 顱 腦 損 傷（traumatic brain injury，TBI）嚴(yán)重的并發(fā)癥，與凝血病高度相關(guān)，38～63%的TBI 病人預(yù)后受到tICH 血腫擴(kuò)大的影響。因此，防治tICH血腫擴(kuò)大是TBI早期干預(yù)的重要目標(biāo)。TBI 后神經(jīng)炎癥可激活白細(xì)胞并誘導(dǎo)炎癥因子的釋放，中性粒細(xì)胞是最早通過(guò)受損的血腦屏障進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)的白細(xì)胞之一。中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR）反映腦部疾病病人的炎癥狀態(tài)。本文探討入院NLR與tICH早期血腫擴(kuò)大及病人預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象2019年7月至2021年8月前瞻性收集tICH 共115 例，其中男73 例，女42 例；年齡27～94歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合tICH診斷標(biāo)準(zhǔn)，傷后CT影像資料完整；傷后24 h內(nèi)初次血液檢測(cè)結(jié)果完整；年齡≥18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：二次CT 掃描前手術(shù)；既往有頭部外傷史，存在凝血功能障礙，腦血管畸形、動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致的顱內(nèi)出血，發(fā)生嚴(yán)重腦疝（雙側(cè)瞳孔散大或呼吸衰竭）；入院時(shí)存在感染和血液疾??；6個(gè)月內(nèi)有腦卒中史或接受抗凝、溶栓治療，長(zhǎng)期使用抗血小板、抗凝藥物、免疫抑制劑（如激素）；合并惡性腫瘤。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，遵守1964 年《赫爾辛基宣言》，獲得病人或親屬的書面知情同意。

1.2 資料收集 入院時(shí)血常規(guī)檢查結(jié)果，包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)。另外，其他病例資料，包括C-反應(yīng)蛋白（C-reac?tive protein，CRP）、血小板/淋巴細(xì)胞比值（plateletlymphocyte ratio，PLR）、入院GCS 評(píng)分、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評(píng)分等。

1.3 血腫擴(kuò)大的定義 入院后立即接受腦部CT 檢查。初次CT檢查后48 h內(nèi)或病人病情惡化時(shí)，進(jìn)行二次CT檢查。根據(jù)CT掃描結(jié)果和電腦自動(dòng)平面求積法（病灶最大層面長(zhǎng)×寬×病灶層數(shù)/2）計(jì)算血腫體積。由2名神經(jīng)影像學(xué)醫(yī)生在不了解研究細(xì)節(jié)的情況下對(duì)CT圖像進(jìn)行分析。有多個(gè)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫時(shí)，計(jì)算總體積。血腫擴(kuò)大定義為二次CT 掃描與基線CT掃描相比體積增加33%或>5 ml（圖1）。

圖1 ROC曲線分析入院NLR水平評(píng)估tICH預(yù)后不良和血腫擴(kuò)大的效果

1.4 預(yù)后的評(píng)估 傷后3 個(gè)月，采用改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）評(píng)分評(píng)估預(yù)后，0～2 分為預(yù)后良好，≥3分為預(yù)后不良。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件處理；正態(tài)分布計(jì)量資料以±

s

描述，采用

t

檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)描述，進(jìn)行Mann-Whitney U 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用

χ

檢驗(yàn)；采用多因素logistic 回歸模型分析血腫擴(kuò)大和預(yù)后的影響因素；采用Spearman 相關(guān)系數(shù)分析相關(guān)性；應(yīng)用受試者工作特性（receiver oper?ating characteristic，ROC）曲線分析入院NLR 水平評(píng)估血腫擴(kuò)大和預(yù)后的價(jià)值；以

P

<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 tICH 病人的預(yù)后 傷后3個(gè)月，41例（35.65%）預(yù)后不良，74例（64.35%）預(yù)后良好。

2.2 tICH病人預(yù)后的影響因素 單因素分析顯示，入院GCS 評(píng)分、腦血腫體積、入院NIHSS 評(píng)分、合并糖尿病、入院NLR水平、血腫擴(kuò)大與傷后3個(gè)月預(yù)后不良有關(guān)（

P

<0.05，表1）。多因素logistic 回歸分析顯示，入院NIHSS評(píng)分低、血腫擴(kuò)大以及入院時(shí)NLR水平增高為tICH 病人預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（

P

<0.05，表2）。

表1 本文115例tICH病人預(yù)后影響因素的單因素分析

注：與預(yù)后良好組相應(yīng)值比，*<0.05；tICH.外傷性腦出血；BMI. 體質(zhì)指數(shù)；NIHSS. 美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表；CRP.C 反應(yīng)蛋白；WBC.白細(xì)胞計(jì)數(shù)；NLR.中性粒細(xì)胞-淋巴細(xì)胞比值；PLR.血小板-淋巴細(xì)胞比值

危險(xiǎn)因素年齡（歲）男性（例）BMI（kg/m2）合并高血壓（例）合并糖尿?。ɡ╋嬀剖罚ɡ┪鼰熓罚ɡ┤朐菏湛s壓（mmHg）入院舒張壓（mmHg）受傷至入院時(shí)間（min）入院NIHSS評(píng)分（分）入院GCS評(píng)分（分）入院血腫體積（ml）血腫擴(kuò)大（例）幕上出血（例）入院24 h內(nèi)降壓管理（例）手術(shù)治療（例）機(jī)械通氣（例）入院CRP（mg/dl）入院WBC（×109/L）入院NLR入院PLR預(yù)后良好組59.51±16.45 50（67.57%）22.32±4.10 64（86.49%）9（12.16%）21（28.38%）35（47.30%）176.15±29.03 99.64±17.66 205.00（80.00～700.00%）4（2～9）13.49±3.21 8.10（2.65～14.60%）2（2.70%）57（77.03%）57（77.03%）5（6.76%）4（5.41%）0.24（0.13～1.01）6.22±2.54 2.37±1.38 126.88±75.84預(yù)后不良組63.39±14.93 23（56.10%）22.40±4.13 32（78.05%）12（29.27%）*9（21.95%）17（41.46%）175.22±4.02 100.76±18.43 184.00（72.00～600.00）15（10～19）*11.71±3.30*16.46（7.31～29.64）*11（26.83%）*37（90.24%）37（90.24%）4（9.76%）5（12.20%）0.43（0.07～1.49）7.19±2.50 3.59±2.07*130.60±97.49

表2 本文115例tICH病人預(yù)后不良影響因素的多因素logis?tic回歸分析

注：NIHSS.美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表；NLR.中性粒細(xì)胞-淋巴細(xì)胞比值

危險(xiǎn)因素合并糖尿病入院NIHSS評(píng)分入院GCS評(píng)分入院血腫體積血腫擴(kuò)大入院NLR比值比（95%置信區(qū)間）2.170（0.590～7.984）1.175（1.072～1.288）1.105（0.879～1.388）1.009（0.978～1.041）3.103（1.0442～1.697）1.796（1.231～2.621）P值0.244 0.001 0.392 0.582 0.037 0.002

2.3 入院NLR 水平評(píng)估tICH 病人預(yù)后不良的效能ROC曲線分析顯示，入院NLR水平評(píng)估tICH病人傷后3 個(gè)月預(yù)后不良的曲線下面積為0.709（95%CI 0.615～0.802；

P

<0.05；圖2A）。2.4 tICH 病人入院NLR 水平與血腫擴(kuò)大的相關(guān)性115 例中，發(fā)生血腫擴(kuò)大13 例（11.30%）。血腫擴(kuò)大病人入院NLR 水平（5.53±2.29）顯著高于無(wú)血腫擴(kuò)大病人[（2.46±1.32）；

P

<0.001）。校正年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、入院血腫體積、血壓等因素后，多因素logis?tic回歸分析顯示，入院NLR是早期血腫擴(kuò)大的獨(dú)立危 險(xiǎn) 因 素（OR=2.593；95% CI 1.638～4.105；

P

<0.001）。ROC 曲線分析顯示，入院NLR 水平評(píng)估血腫擴(kuò)大的曲線下面積為0.896（95%CI 0.821～0.971；

P

<0.001；圖2B）。

3 討論

對(duì)于TBI 病人，tICH 早期血腫擴(kuò)會(huì)導(dǎo)致進(jìn)行性組織損傷，從而導(dǎo)致不良預(yù)后。tICH 血腫擴(kuò)大與早期神經(jīng)功能惡化、較差的預(yù)后及病死率密切相關(guān)，血腫擴(kuò)大與預(yù)后不良幾乎呈線性關(guān)系，血腫擴(kuò)大每增加1 ml會(huì)使死亡風(fēng)險(xiǎn)增加5%。本文結(jié)果顯示預(yù)后不良組病人血腫擴(kuò)大發(fā)生率顯著高于預(yù)后良好組，而且血腫擴(kuò)大是tICH 病人預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。腦出血對(duì)腦組織的最初病理?yè)p傷是血腫造成的機(jī)械壓迫引起的，血腫體積與病人的預(yù)后密切相關(guān)。除了機(jī)械壓迫周圍腦組織外，當(dāng)血腫擴(kuò)大時(shí)，由于炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激或紅細(xì)胞裂解物引起的繼發(fā)性損傷也會(huì)加重。因此，防治血腫擴(kuò)大是保護(hù)周圍正常腦組織的關(guān)鍵。

研究表明，免疫反應(yīng)是導(dǎo)致腦出血病人持續(xù)性神經(jīng)損傷的重要機(jī)制。TBI 后炎癥反應(yīng)以循環(huán)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)為特征，包括中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞。腦損傷后，T 細(xì)胞被招募到病變部位，中性粒細(xì)胞釋放的活性氧會(huì)加劇這一過(guò)程。這些炎癥細(xì)胞釋放的細(xì)胞因子可導(dǎo)致繼發(fā)性損傷，從而導(dǎo)致tICH血腫擴(kuò)大。Zhou 等報(bào)道腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血液的存在會(huì)觸發(fā)TBI的繼發(fā)性損傷，隨后激活細(xì)胞毒性、興奮毒性、氧化應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)。腦出血后初期，中性粒細(xì)胞通過(guò)免疫應(yīng)答浸潤(rùn)到血腫周圍，釋放炎性因子，導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增加，加劇血腫周圍水腫；淋巴細(xì)胞則在24 h內(nèi)因交感神經(jīng)系統(tǒng)與垂體腎上腺素軸激活刺激下減少。因此，使用NLR 作為tICH病人預(yù)后評(píng)估的標(biāo)志物可能會(huì)有良好效果。

臨床上，常規(guī)CT 有其局限性。光束硬化效應(yīng)、金屬物體、骨骼、鈣化和高濃度對(duì)比劑附近的CT 信號(hào)位移會(huì)降低圖像質(zhì)量，影響準(zhǔn)確評(píng)估，因此CT 表現(xiàn)可能落后于實(shí)際的顱內(nèi)損傷。在神經(jīng)狀態(tài)沒(méi)有變化的情況下，是否應(yīng)重復(fù)CT掃描仍存在爭(zhēng)議。本文結(jié)果顯示，NLR 與tICH 血腫擴(kuò)大和預(yù)后均密切相關(guān)，提示檢測(cè)NLR 有助于評(píng)估血腫擴(kuò)大及病人預(yù)后。然而，我們不建議完全用NLR代替CT復(fù)查。

總之，tICH血腫擴(kuò)大影響病人預(yù)后，神經(jīng)炎癥參與tICH進(jìn)展。入院NLR對(duì)tICH血腫擴(kuò)大、病人預(yù)后具有一定的評(píng)估價(jià)值。NLR 臨床極易獲取，因此NLR是評(píng)估tICH病情的一個(gè)有價(jià)值的指標(biāo)。