于葳葳 趙晶晶 郝鋮 郭井泉 方真華

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重骨質(zhì)疏松病人；②足部感染或足部存在壞死情況；③存在其他疾病如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等引起的跖趾關(guān)節(jié)退行性病變［5?6］。

二、一般資料

本研究共納入100 例病人，平均年齡為47.6 歲（17～84 歲），其中男13 例，女87 例，雙足病例38 例，共138 足。術(shù)前常規(guī)拍攝足負(fù)重正側(cè)位X 線片，測量記錄HVA、IMA、近端關(guān)節(jié)面固有角（DMAA），觀察內(nèi)側(cè)趾籽骨位置情況［7］。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有病人均簽署知情同意書。

三、術(shù)前準(zhǔn)備

除常規(guī)手術(shù)一般術(shù)前準(zhǔn)備外，該組病人均進(jìn)行足負(fù)重X 線及三維CT 拍攝，術(shù)前根據(jù)病人具體情況，如是否合并平足、其余趾并發(fā)癥、轉(zhuǎn)移性跖痛等，結(jié)合足負(fù)重X 線片以及三維CT 確定所需要手術(shù)治療的足趾，建立X/Y/Z 三軸（圖1）進(jìn)行術(shù)前手術(shù)規(guī)劃，模擬截骨后達(dá)到的手術(shù)效果。

圖1 術(shù)前規(guī)劃 a：以術(shù)前三維CT為基礎(chǔ)確定旋轉(zhuǎn)中心點(diǎn)，建立X/Y/Z三軸進(jìn)行術(shù)前規(guī)劃；b：模擬截骨旋轉(zhuǎn)后能達(dá)到的IMA角

四、手術(shù)方法

（一）改良旋轉(zhuǎn)Scarf截骨術(shù)

改良旋轉(zhuǎn)Scarf 截骨術(shù)即跖骨干“楔形截骨”術(shù)。病人腰麻取仰臥位，消毒鋪單，驅(qū)血帶驅(qū)血后常規(guī)大腿中上1/3處止血帶止血，于第1跖骨內(nèi)側(cè)行長縱形切口。切開皮膚、皮下組織，顯露關(guān)節(jié)囊，“L”形切開暴露關(guān)節(jié)囊，用尖刀松解外側(cè)關(guān)節(jié)囊，打開內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，暴露跖趾關(guān)節(jié)，見增生骨贅，用微型擺鋸沿跖骨頭內(nèi)側(cè)矢狀溝切除第1跖骨頭內(nèi)側(cè)骨贅。用電刀在第1跖骨內(nèi)側(cè)標(biāo)記“Z”形截骨線，于跖骨背側(cè)表面距離跖趾關(guān)節(jié)面近端20 mm處標(biāo)記橫行截骨線（遠(yuǎn)端截骨線，若需延長跖骨干，則近向遠(yuǎn)端斜；若需短縮跖骨干，則遠(yuǎn)向近端斜），于跖骨跖側(cè)距離跖楔關(guān)節(jié)面遠(yuǎn)端5 mm處標(biāo)記橫行截骨線（第1近端截骨線）。以微型擺鋸行“Z”形截骨（圖2 a），再以近端截骨線內(nèi)側(cè)點(diǎn)向跖骨外側(cè)作第二條斜向遠(yuǎn)端截骨線（第2近端截骨線，圖2 b），形成“楔形骨塊”，取出并保留該骨塊（圖2 d）。截骨完成后，以成骨旋轉(zhuǎn)中心點(diǎn)（the center of rotation of angulation，CORA）（即近端2條截骨線相交點(diǎn)）［8］為支點(diǎn)向外側(cè)旋轉(zhuǎn)推移截骨后跖側(cè)跖骨塊以矯正外翻畸形，旋轉(zhuǎn)程度以近端“楔形截骨”后2條截骨線貼合為佳。旋轉(zhuǎn)完成后用1～2 枚空心導(dǎo)針固定（圖2 e），“C”型臂X 線機(jī)透視滿意后，用1、2枚加壓螺釘沿導(dǎo)針擰入，再次透視見內(nèi)固定位置可（圖2 c）。用微型擺鋸去除內(nèi)側(cè)多余骨贅，使內(nèi)側(cè)邊緣整齊，將“楔形骨塊”填入旋轉(zhuǎn)后遠(yuǎn)端截骨面形成的溝槽。

（二）Akin截骨

圖2 改良旋轉(zhuǎn)Scarf截骨術(shù)示意圖 a：改良旋轉(zhuǎn)Scarf截骨術(shù)內(nèi)側(cè)截骨示意圖；b：與傳統(tǒng)Scarf截骨不同，增加第2條斜線截骨線（圖中虛線）形成近端楔形骨塊；c：取出楔形骨塊后旋轉(zhuǎn)推移，空心螺釘加強(qiáng)固定；d：“楔形骨塊”示意圖；e：改良旋轉(zhuǎn)Scarf截骨單釘固定術(shù)后X線片

（三）其他術(shù)式

（四）術(shù)后處理

五、觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)

術(shù)后對(duì)病人進(jìn)行門診隨訪，進(jìn)行臨床療效評(píng)價(jià)，記錄并發(fā)癥的發(fā)生情況。術(shù)前、術(shù)后、末次隨訪時(shí)拍攝患足負(fù)重位正、側(cè)位X線片，由同一人用同種方法準(zhǔn)確測量HVA、IMA、DMAA、脛側(cè)籽骨位置（將籽骨從跖骨頭頸部的脛側(cè)緣向腓側(cè)緣依次分為7 級(jí)，1～3 正常，4 以上為異常［13］）。采用美國足踝外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）足趾、跖趾關(guān)節(jié)、趾間關(guān)節(jié)功能評(píng)分評(píng)價(jià)總體療效。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件（IBM公司，美國）進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，手術(shù)前后HVA、IMA、DMAA、脛側(cè)籽骨位置、AOFAS評(píng)分各評(píng)價(jià)指標(biāo)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

所有病人均獲得隨訪，隨訪時(shí)間平均為18.7 個(gè)月（12～30 個(gè)月）。末次隨訪時(shí)，病人足疼痛、外形、功能明顯改觀，穿鞋及生活質(zhì)量得到極大提高。未出現(xiàn)外翻復(fù)發(fā)、“溝槽反應(yīng)”跖骨骨折、骨不愈合、骨延遲愈合、跖趾關(guān)節(jié)壞死、術(shù)后感染、轉(zhuǎn)移性跖痛、內(nèi)固定斷裂等情況。術(shù)后半年內(nèi)跖趾關(guān)節(jié)僵硬6例，1年內(nèi)跖趾關(guān)節(jié)僵硬2例，無術(shù)后1年以上跖趾關(guān)節(jié)僵硬者。術(shù)后內(nèi)固定物松動(dòng)1 例，內(nèi)翻1 例。內(nèi)固定松動(dòng)1例行內(nèi)固定取出，術(shù)后加強(qiáng)功能鍛煉，跖趾關(guān)節(jié)活動(dòng)良好。所有病人中，術(shù)后疼痛情況一般半年內(nèi)緩解，術(shù)后出現(xiàn)跖趾關(guān)節(jié)活動(dòng)受限者，經(jīng)康復(fù)鍛煉后緩解。

HVA、IMA、DMAA、脛側(cè)籽骨位置均較術(shù)前明顯減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。末次隨訪時(shí)，AOFAS 評(píng)分［（94.7±5.8）分］較術(shù)前［（45.4±5.1）分］明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。典型病例見圖3。

圖3 病人，女，47 歲，右足重度外翻，于2019 年3 月5 日手術(shù)治療，術(shù)后隨訪趾活動(dòng)良好，無特殊不適 a：術(shù)前外觀；b、c：近端楔形截骨后遠(yuǎn)端向外側(cè)旋轉(zhuǎn)；d、e：空心螺釘加壓后擺鋸切除多余骨贅；f：術(shù)后透視見HVA、IMA、DMAA明顯改變

表1 138足手術(shù)前后HVA、IMA、DMAA、脛側(cè)籽骨位置比較（±s）

表1 138足手術(shù)前后HVA、IMA、DMAA、脛側(cè)籽骨位置比較（±s）

時(shí)間術(shù)前末次隨訪t值P值HVA（°）34.61±7.96 1.99±3.15 46.598＜0.001 IMA（°）16.25±3.20 6.93±1.66 31.757＜0.001 DMAA（°）20.44±5.18 7.16±2.74 30.456＜0.001脛側(cè)籽骨位置（級(jí)）4.79±0.53 1.13±0.50 3.702＜0.001

討 論

一、傳統(tǒng)Scarf截骨及平移Scarf截骨術(shù)

傳統(tǒng)Scarf截骨及平移Scarf截骨［15］，通過將跖側(cè)截骨塊向外側(cè)移位而縮小跖骨間角，跖骨頭側(cè)截骨塊向內(nèi)側(cè)移位以糾正內(nèi)翻，跖側(cè)移位以增加第一跖列的負(fù)荷，并能延長或縮短第一跖骨。其截骨的穩(wěn)定性允許病人早期負(fù)重并恢復(fù)活動(dòng)［16］。其不足之處為：①內(nèi)固定占用跖骨干部分寬度使得骨塊移位有限，導(dǎo)致對(duì)畸形的糾正能力有限，即適用于輕至中度畸形，即IMA 11°～18°、DMAA＜11°；②此術(shù)式的矯正能力主要受限于跖骨干的寬度，即跖骨間角越寬，矯正角度越大；③傳統(tǒng)Scarf 術(shù)后IMA、DMAA 變化差異常無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因?yàn)閭鹘y(tǒng)的截骨術(shù)使骨碎片橫向移動(dòng)，而不是旋轉(zhuǎn)它們［7］。術(shù)后常見的并發(fā)癥是“溝槽效應(yīng)”［17］，此外還有轉(zhuǎn)移跖骨痛，矯正不足或復(fù)發(fā)、過分矯正、內(nèi)翻、退行性關(guān)節(jié)炎、固定不牢靠和延遲愈合等［18?20］。

二、改良旋轉(zhuǎn)Scarf截骨術(shù)

改良旋轉(zhuǎn)Scarf截骨術(shù)相比于前類截骨術(shù)，保留“Z”形截骨、螺釘固定、“卡鎖”結(jié)構(gòu)，其固定穩(wěn)定、愈合快、并發(fā)癥降低。同時(shí)以近端截骨線內(nèi)側(cè)點(diǎn)，即第1、第2 近端截骨線相交點(diǎn)為CORA，以此點(diǎn)建立X/Y/Z三軸［21］。以CORA為支點(diǎn)向外旋轉(zhuǎn)推移跖骨頭，沿X 軸矯正IMA，Y 軸抬高或下沉第一跖骨頭，Z 軸延長或短縮跖骨長度，同時(shí)相比于平推Scarf 截骨術(shù)，旋轉(zhuǎn)Scarf 截骨的CORA 更接近于近端，使得糾正IMA、DMAA畸形的能力更強(qiáng)（圖4）［22］。因?yàn)槠湫ㄐ谓毓堑拇嬖?，無論短縮或延長跖骨長度，其跖骨近端趨于完整、截骨面重疊面積更大，使生物力學(xué)更穩(wěn)固，愈合速度更快。相比于遠(yuǎn)端Scarf 截骨術(shù)2 條遠(yuǎn)端截骨線造成的跖骨頭壞死、下沉以及第一跖趾關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，使得外翻術(shù)后跖趾關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙的可能性更低。同時(shí)術(shù)前Y/Z 軸的建立，可根據(jù)病人前足跖痛情況改變跖骨頭位置，也可以改變病人平足或高弓情況。因?yàn)榻诵ㄐ谓毓?，CORA的確定，此類手術(shù)方式操作性大，可通過調(diào)節(jié)截骨方向?qū)︴殴沁M(jìn)行上下、左右、內(nèi)外三維調(diào)整。術(shù)前根據(jù)足負(fù)重X線片以及三維CT建立X/Y/Z三軸進(jìn)行術(shù)前手術(shù)規(guī)劃，因?yàn)槿矫娼毓菦Q定了跖骨旋轉(zhuǎn)后的最終位置，可根據(jù)病人實(shí)際情況以達(dá)到的手術(shù)要求來確定楔形截骨的大小，使手術(shù)更趨于程序化，以求降低矯形效果的波動(dòng)。同時(shí)楔形截骨后留下的“楔形區(qū)域”為術(shù)中旋轉(zhuǎn)跖骨留下更多的緩沖區(qū)域，提高了手術(shù)的可操作性以及容錯(cuò)率。該術(shù)式可提前根據(jù)X 線片及CT確定CORA，明顯提高了矯形效果。

圖4 平推Scarf 和楔形截骨旋轉(zhuǎn)Scarf 比較 a～d：平推Scarf，術(shù)前術(shù)后IMA、DMAA 未見明顯改變；e～h：楔形截骨旋轉(zhuǎn)Scarf，術(shù)前術(shù)后IMA、DMAA明顯改變。由于近端楔形截骨，其旋轉(zhuǎn)形成“卡鎖”結(jié)構(gòu)，保證了截骨后穩(wěn)定性，采用單釘固定并不影響其穩(wěn)定性。相比于雙釘固定，單釘潛在的矯正能力更強(qiáng)，其術(shù)后IMA、DMAA明顯改變

改良Scarf 截骨術(shù)跖骨干長截骨線可擴(kuò)展至接近全部跖骨長度（如圖3），相比于常規(guī)Scarf截骨，其截骨線長，調(diào)整畸形的能力也就越大。改良Scarf截骨的遠(yuǎn)端截骨線在干骺端松質(zhì)骨進(jìn)行，旋轉(zhuǎn)后使截骨端皮質(zhì)骨相抵形成“卡鎖”（如圖3 d），可有效防止截骨移位后發(fā)生“溝槽效應(yīng)”［23］。本研究采用長Scarf截骨，術(shù)中截骨線遠(yuǎn)端位于干骺端，距跖趾關(guān)節(jié)面約20 mm；近端位于基底部，距跖楔關(guān)節(jié)約5 mm，保證了截骨落于干骺端。本組病例截骨后移位時(shí)均未出現(xiàn)“溝槽效應(yīng)”。

因?yàn)樾ㄐ谓毓切D(zhuǎn)后形成“榫型鎖定”的存在，采用單釘固定并不會(huì)影響截骨后骨塊的穩(wěn)定性，減少了內(nèi)固定反應(yīng)的同時(shí)提供了寬闊的骨塊接觸面積，并加強(qiáng)了骨塊的穩(wěn)定性，也為骨愈合提供了良好的環(huán)境，為病人早期負(fù)重創(chuàng)造了條件，早期進(jìn)行功能訓(xùn)練，可有效防止術(shù)后跖趾關(guān)節(jié)僵硬。本組病人術(shù)后第2天進(jìn)行趾主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)，并穿前足減壓負(fù)重鞋行走，根據(jù)術(shù)后骨塊愈合情況，術(shù)后4～6周完全負(fù)重，術(shù)后鍛煉3個(gè)月恢復(fù)正常運(yùn)動(dòng)水平。

三、本組病例術(shù)后效果及并發(fā)癥分析

圖5 病人，女，51 歲，左足外翻術(shù)后16 個(gè)月并發(fā)內(nèi)翻 a～d：改良旋轉(zhuǎn)Scarf截骨治療外翻術(shù)前、術(shù)后X線片改變；e、f：術(shù)后16個(gè)月并發(fā)內(nèi)翻外觀象

綜上所述，改良近端Scarf楔形截骨允許病人早期負(fù)重，早期進(jìn)行功能訓(xùn)練，防止術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬；同時(shí)可避免內(nèi)固定相關(guān)的并發(fā)癥，能夠在三維空間上糾正畸形，符合足部矯形的理想要求，其相關(guān)并發(fā)癥率低，不足之處在于其截骨范圍大，術(shù)后發(fā)生跖骨骨折內(nèi)翻的風(fēng)險(xiǎn)增加，因此需要注意術(shù)后前足減壓鞋的穿戴時(shí)間，嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)后外翻規(guī)范包扎。本研究表明改良近端Scarf 截骨術(shù)對(duì)于治療中重度外翻有明確的臨床療效。