張琳袁 沈超 崔崟 付備剛 王秀會 吳佳俊

第五跖骨骨折是最常見的足部骨折，其中70%為近端骨折［1?2］。部分非移位Lawrence?Botte Ⅰ區(qū)［3］骨折可保守治療［2］，但對于骨折移位＞2 mm或累及30%關節(jié)面建議手術治療，以避免骨折不愈合、畸形愈合影響外側足弓及后足功能。Lawrence?Botte Ⅱ區(qū)為干骺端-骨干交界處，其近端、遠端分別由干骺端動脈、滋養(yǎng)動脈供血，處于血供交界處，血供較差，延遲愈合與不愈合風險較高［4］，也建議采取手術治療。第五跖骨近端Lawrence?Botte Ⅰ/Ⅱ區(qū)骨折內固定方式包括克氏針張力帶、空心螺釘、無頭加壓螺釘、鎖定加壓鉤鋼板等［5?8］，各固定方式適應證、固定效果及術后管理上存在差異，功能恢復優(yōu)劣尚無定論。傳統(tǒng)方法常采用閉合復位、克氏針或者螺釘固定，對于簡單骨折且骨塊較大者較為適用，但對于骨塊較小或粉碎的骨折，則較難有效固定。有學者將尺骨遠端鉤鋼板應用于上述類型骨折的固定，效果較好［9?10］。與尺骨遠端鉤鋼板相比，第五跖骨近端解剖型鎖定加壓鉤鋼板（anatomical locking compres?sion hook plate，ALCHP）更加貼合骨折部位解剖形態(tài)，且無需塑形，理論上更為適用。本研究回顧性分析2017 年1 月至2020 年12 月在我院行手術治療的第五跖骨近端Lawrence?Botte Ⅰ/Ⅱ區(qū)骨折病人的臨床資料，比較ALCHP 與BOLD 螺釘治療第五跖骨近端骨折的臨床療效差異。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

納入標準：①年齡≥18 歲；②Lawrence?Botte Ⅰ區(qū)骨折，骨塊移位≥2 mm 或累及30%以上關節(jié)面；或Lawrence?Botte Ⅱ區(qū)骨折；③術前患側踝、足功能無障礙，無同側下肢手術史；④隨訪時間≥12個月。

排除標準：①陳舊性、病理性、開放性骨折；②全身情況差無法耐受手術治療；③非ALCHP 或BOLD固定病人。

二、一般資料

回顧性分析2017 年1 月至2020 年12 月在我院治療的第五跖骨近端骨折病人285 例，依上述標準納入病人59 例。根據(jù)骨折內固定方式分為ALCHP組（25例）和BOLD組（34例）。ALCHP組男17例，女8 例；Ⅰ區(qū)19 例，Ⅱ區(qū)6 例；年齡為（43.7±15.1）歲。BOLD螺釘組男16例，女18例；Ⅰ區(qū)27例，Ⅱ區(qū)7例；年齡為（46.6±12.5）歲。兩組病人性別、側別、年齡、骨折Lawrence?Botte分區(qū)、受傷至手術時間等基線資料見表1，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經我院倫理委員會批準，所有病人均簽署知情同意書。

表1 兩組病人一般資料比較

三、手術方法

所有病人入院后均予以短腿石膏托外固定，予患肢抬高、局部冷敷及口服藥物消腫治療，待軟組織腫脹消退后行手術治療。所有病人手術過程均由同一醫(yī)療組完成。術前30 min靜脈滴注第二代頭孢菌素預防感染。

（一）ALCHP組

在椎管麻醉或全身麻醉下進行，病人仰臥位，同側髖部墊沙袋使患肢稍內旋，切開復位病人予以大腿根部氣囊止血帶控制出血（壓力45～50 kPa）。

取第五跖骨粗隆背外側長約4 cm直切口，逐層分離，分離過程注意避免損傷腓腸神經分支、腓骨短肌腱，直視下清理骨折斷端，巾鉗鉗夾復位后用1～2 枚1.0 mm 克氏針臨時固定，克氏針置入點應位于粗隆尖部，并避免影響鉤鋼板鉤齒放置，維持復位后透視骨折復位滿意、骨折斷端對位良好后，選擇合適解剖型鎖定加壓鉤鋼板，將近端2 鉤齒抓入粗隆頂部（通常維持復位克氏針位于2 鉤齒間），貼鋼板遠端橢圓滑動孔的遠側緣擰入一枚普通螺釘，通過螺釘?shù)臄Q入達到加壓目的，透視明確鉤齒是否有效把持近端骨塊、骨折是否復位良好以及鋼板是否服帖（解剖型鋼板呈彎曲弧形，放置時需注意將遠端稍向跖骨背側放置，否則近端鉤齒可能服帖不滿意），滿意后置入遠端鎖定螺釘。術中視近端骨塊的大小，如骨塊較大可擰入一枚鎖定釘固定，如骨塊較小則應避免置入鎖定，避免骨塊碎裂，反而影響固定效果。鋼板置入完成后常規(guī)透視正側位、斜位，鋼板位置良好，螺釘長度合適，徹底沖洗，縫合。

（二）BOLD螺釘組

BOLD螺釘組病人麻醉與體位同ALCHP組。所有病人均先試行閉合復位，若閉合復位困難，則經跖骨粗隆外側行長約3 cm切口輔助復位，復位后巾鉗固定骨塊，自粗隆頂部斜向遠端、內側穿入兩枚導針至對側皮質，導針置入時應注意方向，確保導針置入對側皮質，術中透視骨折復位及導針位置滿意后，近端骨皮質擴口，擰入兩枚BOLD 螺釘（螺釘直徑常規(guī)2.4 mm，部分病例使用2.7 mm），釘尾盡可能完全埋入骨皮質內。術后予以短腿石膏托或支具固定2周。

四、術后處理及隨訪

所有病人術后均常規(guī)鎮(zhèn)痛、抬高患肢消腫，AL?CHP 組病人在術后無痛前提下盡早開展踝關節(jié)、足趾主動屈伸鍛煉，依骨折愈合情況決定下肢負重時間及活動強度，骨折愈合前禁止完全負重。BOLD螺釘組術后予以短腿石膏托或支具固定2周，2周內開展足趾、膝關節(jié)活動，2周后逐步開始踝關節(jié)主動屈伸活動，記錄隨訪過程中并發(fā)癥。術后3 個月內每月復查X 線片評估骨折愈合情況，術后3 個月至12 個月每3 個月復查一次，術后12 個月后每6 個月復查一次。術后3個月、6個月及末次隨訪時均采用美國足踝外科醫(yī)師協(xié)會（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝與后足功能評分系統(tǒng)［11］評估患足功能。

五、統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0軟件（IBM公司，美國）進行統(tǒng)計分析。計量資料采用Shapiro?Wilk檢驗判斷數(shù)據(jù)是否服從正態(tài)分布，兩組年齡、手術時間、術中出血量、骨折愈合時間、隨訪時間、AOFAS 評分均服從正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組差異比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料以率表示，兩組性別、側別、骨折Lawrence?Botte分區(qū)差異驗證方差齊性后采用卡方檢驗。P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義（雙側檢驗）。

結 果

一、手術相關指標及并發(fā)癥

所有病人手術均順利完成，ALCHP組手術時間［（43.8±9.2）min］長于BOLD 組［（35.6±7.5）min］（P＜0.05，表2）。所有切開復位病人均在止血帶下手術，兩組病人術中出血量的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表2）。術后ALCHP 組1 例出現(xiàn)傷口紅腫，予以酒精濕敷、消腫對癥處理后癥狀好轉；BOLD 螺釘組2 例出現(xiàn)螺釘松動伴輕微退釘，術后CT提示退釘螺釘對側皮質把持不足，同時也考慮與病人過早下地負重行走相關，2 例病人均正常骨愈合，無螺釘斷裂、完全退釘致翻修等并發(fā)癥。所有病人均無內植物感染、骨折不愈合并發(fā)癥。

二、術后療效及功能隨訪

所有病人均獲得隨訪，ALCHP 組隨訪時間為（15.6±8.8）個月（12～30 個月），BOLD 螺釘組隨訪時間為（17.9±10.2）個月（12～28 個月），兩組隨訪時間的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表2）。隨訪過程中骨折均愈合，ALCHP 組骨折愈合時間為（9.9±1.5）周，BOLD 螺釘組為（10.7±3.1）周，兩組骨折愈合時間的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表2）。術后3 個月ALCHP 組AOFAS 評分優(yōu)于BOLD 螺釘組（P＜0.05，表2），術后6個月及末次隨訪兩組AOFAS評分的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表2）。典型病例見圖1、2。

圖1 病人，女，29歲，下樓梯崴傷致左第五跖骨基底部骨折，傷后2 d行手術內固定 a、b：術前X 線正位、斜位片可見左第五跖骨基底部骨折，骨折移位＞2 mm；c：術前三維重建可見第五跖骨基底部骨折，骨塊移位；d～f：術后復查X線正位、斜位片及CT冠狀位見骨折復位良好，鋼板螺釘位置可

表2 兩組病人手術相關指標及隨訪功能AOFAS評分比較（±s）

表2 兩組病人手術相關指標及隨訪功能AOFAS評分比較（±s）

組別ALCHP組BOLD組t值P值例數(shù)25 34 AOFAS評分（分）--手術時間（min）43.8±9.2 35.6±7.5 2.859 0.012術中出血量（mL）13.4±5.3 10.1±4.4 0.917 0.385骨折愈合時間（周）9.9±1.5 10.7±3.1-1.612 0.223隨訪時間（月）15.6±8.8 17.9±10.2-1.126 0.359術后3個月86.4±5.1 80.3±8.2 3.245 0.002術后6個月91.5±3.8 88.2±5.9 0.465 0.658末次隨訪92.6±4.0 90.2±4.4 0.229 0.824

討 論

第五跖骨基底骨折為腓骨短肌、跖筋膜止點［12］，不同分區(qū)損傷機制存在差異。Ⅰ區(qū)骨折常由踝關節(jié)跖屈足內翻，或由跖筋膜牽拉外側柱引起［13］，Ⅰ區(qū)骨折通常為較小骨塊的撕脫，無明顯移位的Ⅰ區(qū)骨折理論上可采用短腿石膏托固定［2］，但由于腓骨短肌腱的牽拉，移位大于2 mm的撕脫骨折在后續(xù)石膏制動中可能會繼續(xù)移位，仍建議手術治療。Ⅱ區(qū)骨折通常在踝關節(jié)跖屈足內收時引起，該區(qū)處于干骺端血管與滋養(yǎng)動脈的交界地帶，血供較差，骨折延遲愈合與不愈合風險較高［4，14?15］；且該處骨折累及跖骨基底間關節(jié)面，骨折不愈合導致外側柱不穩(wěn)，通常建議手術治療［16］。第五跖骨基底骨折內固定方法包括克氏針張力帶、空心螺釘、鉤鋼板固定等［17］，無頭加壓螺釘固定是目前較為常用的方法［8，16］。但隨著螺釘固定導致的并發(fā)癥增多，以及病人對早期功能活動的要求增加，鉤鋼板固定也被越來越多的骨科醫(yī)生所考慮［6，10，18］。目前在第五跖骨基底部使用的鉤鋼板，包括尺骨遠端鉤鋼板的異位使用，以及第五跖骨基底部解剖型鎖定加壓鉤鋼板。

第五跖骨基底部解剖型鎖定加壓鉤鋼板的優(yōu)勢在于，作為鋼板-鎖定螺釘系統(tǒng)，其具有良好的加壓及抗旋轉能力，鋼板干部的滑動孔可進行加壓，并通過鎖定螺釘維持加壓作用。2枚鉤齒可以有效維持骨塊的復位，該特點利于病人早期功能鍛煉，能良好避免骨塊再移位。在近年的研究中，很多醫(yī)生根據(jù)尺骨遠端與第五跖骨近端解剖結構相似的特點，將尺骨遠端鎖定加壓鉤鋼板（locking compression plate distal ulna hook plate，LCP?DUHP）應用于第五跖骨近端，也取得了良好的功能結局［9，17?18］。我們在臨床實踐中也曾使用過LCP?DUHP，與尺骨遠端鉤鋼板相比，解剖型鋼板可以有效避免鉤齒與小骨塊不服帖的問題，LCP?DUHP 為橫行鋼板，兩鉤齒平行，而第五跖骨基底部為錐形，為了保證鋼板服帖，鉤齒的把持效應可能就減弱。而解剖型鋼板為弧形結構，可以有效避免上述問題，且鋼板遠端置入時偏向背側，也避免了過度激惹問題。劉建全等［6］采用解剖型鋼板治療32 例病人，Ⅰ區(qū)21 例，Ⅱ區(qū)11 例，末次隨訪AOFAS評分為（94.2±3.6）分，功能恢復良好。

圖2 病人，男，35歲，平地走路扭傷致右第五跖骨基底部骨折，傷后3 d行手術內固定 a、b：術前X線正位、斜位片可見第五跖骨基底部骨折，累及關節(jié)面；c：術前CT三維重建可見第五跖骨基底部骨折，骨折移位，可見骨折間隙較大；d～f：術后復查X線正位、斜位片及CT冠狀位見骨折復位良好，螺釘位置可

使用ALCHP固定時，骨折暴露過程應避免損傷腓腸神經分支以及腓骨短肌腱，鉤齒避免擠壓肌腱止點處。如發(fā)現(xiàn)近端骨塊粉碎，無需完全暴露骨折碎塊，鉤齒可對整個骨折近端形成包繞作用，避免再移位。如近端骨折塊較大，在術中我們也可以在近端骨塊上置入一枚鎖定螺釘，以增加固定強度。

而BOLD 螺釘?shù)闹饕攸c在于埋頭設計，手術微創(chuàng)。BOLD 為埋頭螺釘，避免普通空心螺釘釘帽對軟組織的激惹；螺釘螺紋不等距，可在擰入過程中對骨折塊加壓。BOLD 螺釘可經皮置入，無需廣泛剝離周圍軟組織，對血運破壞較少。謝美明等［19］采用無頭加壓螺釘治療了75 例病人，均取得了良好愈合。

在使用BOLD 內固定時應注意以下問題。第一，避免反復改變釘?shù)馈＝斯菈K通常較小，反復改變導針方向或螺釘方向會導致骨塊碎裂，嚴重影響螺釘把持力。同時，在螺釘擰入過程中應順應導針走向，避免強行改變螺釘方向。第二，導針置入時應避免順髓腔置入。BOLD螺釘具有良好加壓作用的前提是遠端螺紋在皮質上，導針沿髓腔置入會導致螺釘無法把持骨質，固定強度減弱。

綜上所述，ALCHP 與BOLD 螺釘均可用于第五跖骨近端骨折內固定，兩者均可獲得良好的骨折愈合和功能恢復。在使用過程中應注意相關要點，我們建議對簡單骨折，骨塊較大者可行閉合復位螺釘固定；對于粉碎骨折病人或早期功能恢復要求高者，可行解剖型鉤鋼板固定。本研究存在以下局限。一是本研究為回顧性研究，病例較少；二是缺乏與傳統(tǒng)經典空心螺釘內固定的療效對比；三是兩組病例數(shù)較少，隨訪時間短。在后續(xù)研究中，將進行更大樣本量的研究，并與其他手術或內固定方式對比，以研究不同類型第五跖骨近端骨折的最佳內固定方式。