趙根 沈陽(yáng) 劉銘 劉松波 劉欣偉

踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的穩(wěn)定性主要依靠三角韌帶維持，外側(cè)穩(wěn)定性主要依靠距腓前韌帶（ATFL）、跟腓韌帶（CFL）、距腓后韌帶（PTFL）維持，其中ATFL 是踝關(guān)節(jié)最薄弱、最容易損傷的外側(cè)韌帶，其主要功能是防止踝關(guān)節(jié)中立位時(shí)距骨前傾。運(yùn)動(dòng)員、過(guò)度肥胖人群、長(zhǎng)期從事高體力活動(dòng)軍人以及先天性韌帶松弛病人會(huì)導(dǎo)致外踝韌帶損傷，慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定往往伴有慢性滑膜炎、踝關(guān)節(jié)軟組織撞擊綜合征、關(guān)節(jié)軟骨損傷及骨贅形成［1?2］，嚴(yán)重者甚至伴有撕脫性骨折及活動(dòng)受限。這些創(chuàng)傷均為手術(shù)過(guò)程增加難度，病人術(shù)后康復(fù)過(guò)程在一定程度上被動(dòng)延長(zhǎng)。各種改良的Brostrom修復(fù)術(shù)更適用于穩(wěn)定性要求低和活動(dòng)范圍較少的中老年病人，術(shù)后韌帶松弛較為常見(jiàn)［3］，而自體韌帶移植取材又會(huì)破壞供區(qū)部位的天然生物力學(xué)穩(wěn)定性，因此選擇一款適合病人的人工韌帶移植物顯得十分重要。本研究探討人工LARS韌帶在慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定中的應(yīng)用療效。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①踝關(guān)節(jié)跖曲、內(nèi)翻扭傷病史≥2次；②經(jīng)過(guò)3～6 個(gè)月以上的保守治療無(wú)效；③以外側(cè)關(guān)節(jié)間隙壓痛、踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)受限、踝關(guān)節(jié)疼痛為主；④查體見(jiàn)外踝局部腫脹、壓痛，踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)和前抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性并伴踝關(guān)節(jié)疼痛；⑤術(shù)中關(guān)節(jié)鏡檢查：鏡下外踝韌帶損傷分級(jí)為Ⅲ～Ⅳ級(jí)者［4］；⑥患側(cè)內(nèi)翻應(yīng)力位距骨傾斜角度＞15°；⑦過(guò)度肥胖者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①踝外側(cè)韌帶重建或加強(qiáng)術(shù)失效及翻修者；②嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松者；③伴隨活動(dòng)性感染［5］。

二、一般資料

回顧性分析北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科2018年1月至2019 年12 月收治的外側(cè)踝韌帶松弛或斷裂導(dǎo)致的慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定者。納入本次研究病例共30例，均為男性，身體質(zhì)量指數(shù)為（20.1±1.9）kg/m2，年齡為（23.1±5.3）歲（18～27歲），左踝19例，右踝11例。由同一位醫(yī)生采用仰臥位全關(guān)節(jié)鏡下行外踝Y形人工LARS韌帶重建術(shù)。

三、手術(shù)方法

麻醉前，在踝關(guān)節(jié)繪制解剖學(xué)標(biāo)志，麻醉成功后，取仰臥位，再次檢查患側(cè)前抽屜試驗(yàn)（+），對(duì)側(cè)踝（-）。常規(guī)消毒、鋪單，連接關(guān)節(jié)鏡器械。向踝關(guān)節(jié)注入15～30 mL的無(wú)菌鹽水，在脛骨前肌腱內(nèi)側(cè)建立中內(nèi)入路（MML），關(guān)節(jié)鏡通過(guò)MML 入路插入，位于趾長(zhǎng)伸肌腱外側(cè)，全程關(guān)節(jié)鏡可視化下建立輔助前外側(cè)入路（AAL）和前外側(cè)入路（AL）。對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)進(jìn)行檢查，通過(guò)外側(cè)入路使用刨刀清除增生滑膜組織，清除不穩(wěn)定軟骨，使用射頻消融器修復(fù)平整軟骨面，如骨贅形成，則使用髓核鉗取出增生骨贅后使用射頻消融器電凝止血，確定是否有足夠的ATFL 和CFL纖維殘余物。MML入路用作觀察入路，AAL入路和AL 入路用作操作入路，通過(guò)AAL 入路插入帶尾孔克氏針（3.5 mm），在ATFL 腓骨附著點(diǎn)并與腓骨的長(zhǎng)軸成大約30°的角度鉆骨隧道并指向腓骨的近端和后緣，引導(dǎo)克氏針穿過(guò)腓骨的后皮質(zhì)和腓骨后面的皮膚，注意保護(hù)腓腸神經(jīng)。通過(guò)AAL入路插入克氏針，以ATFL距骨附著點(diǎn)為中心，指向內(nèi)踝尖附近，以3.5 mm 克氏針作距骨側(cè)骨隧道，引導(dǎo)克氏針穿出對(duì)側(cè)皮膚。關(guān)節(jié)鏡的尖端向后移動(dòng)以找到跟骨上的CFL 附著點(diǎn)插入克氏針，以CFL 跟骨附著部位為中心，指向跟骨中央后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)作骨隧道并穿過(guò)皮膚。將人工LARS 韌帶（法國(guó)LARS 公司，長(zhǎng)度為350 mm，單束側(cè)寬度為5.5 mm，雙束側(cè)寬度為4.5 mm/根）末端的3 個(gè)環(huán)連接縫線，均通過(guò)帶尾孔克氏針從AAL入路傳遞。將韌帶依次于腓骨側(cè)、距骨側(cè)、跟骨側(cè)引入骨隧道內(nèi)并用擠壓螺釘（法國(guó)LARS公司，單束側(cè)直徑5.2 mm×15 mm，雙束側(cè)直徑4.7 mm×15 mm）進(jìn)行固定。探查可見(jiàn)人工韌帶位置佳，張力良好，踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性佳。使用大量液體沖洗關(guān)節(jié)腔，檢查無(wú)活動(dòng)性出血后，拔出注水管，吸凈關(guān)節(jié)內(nèi)殘余沖洗液，縫合傷口。

四、術(shù)后處置

術(shù)后無(wú)需石膏固定，預(yù)防性應(yīng)用抗生素48 h，術(shù)后次日允許下地適當(dāng)負(fù)重行走練習(xí)，術(shù)后1 周行慢跑、雙踝提踵練習(xí)，術(shù)后2 周拆線及練習(xí)單踝提踵，術(shù)后2～3 個(gè)月行各方向活動(dòng)度練習(xí)至正常，術(shù)后3～4個(gè)月恢復(fù)一般體育運(yùn)動(dòng)。

五、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)前測(cè)量患肢踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻應(yīng)力位的X線片距骨傾斜角度，測(cè)評(píng)美國(guó)足踝外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝與后足功能評(píng)分系統(tǒng)、踝關(guān)節(jié)功能Kofoed 評(píng)分、疼痛視覺(jué)模擬量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)分。記錄切口愈合情況、術(shù)后12個(gè)月患肢踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻應(yīng)力位X 線片距骨傾斜角度、末次隨訪踝關(guān)節(jié)AOFAS 踝-后足評(píng)分、Kofoed 評(píng)分及VAS 評(píng)分。記錄病人有無(wú)現(xiàn)感染、下肢血栓形成等不良情況。術(shù)后1、3、6、12個(gè)月門診復(fù)查，之后每次復(fù)診間隔一年。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件（IBM公司，美國(guó)）進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，所有資料均符合正態(tài)分布。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，其中手術(shù)前后的數(shù)據(jù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

所有病例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為（12.6±1.7）個(gè)月（12～24 個(gè)月），資料無(wú)缺失。全部病例手術(shù)切口愈合良好，未出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)感染、術(shù)中神經(jīng)損傷導(dǎo)致的肢體感覺(jué)異常及深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，均治愈出院。根據(jù)各病例的主觀描述反饋，術(shù)后及隨訪過(guò)程各病例踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、單/雙踝提踵、行走、慢跑等基礎(chǔ)功能恢復(fù)情況滿意。其中VAS評(píng)分由術(shù)前（7.63±0.85）分降至術(shù)后（1.03±0.67）分，AOFAS評(píng)分和Kofoed評(píng)分分別由術(shù)前（42.20±5.98）分、（66.17±3.31）分提升至術(shù)后（80.63±5.39）分、（81.60±4.35）分，內(nèi)翻應(yīng)力位距骨傾斜角度由術(shù)前14.73°±1.46°縮小至術(shù)后12 個(gè)月的2.83°±1.01°，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1），前抽屜試驗(yàn)結(jié)果亦明顯優(yōu)于術(shù)前。

表1 30例病人手術(shù)前后各指標(biāo)比較（±s）

表1 30例病人手術(shù)前后各指標(biāo)比較（±s）

時(shí)間術(shù)前末次隨訪時(shí)t值P值A(chǔ)OFAS評(píng)分（分）42.20±5.98 80.63±5.39-26.119＜0.001 Kofoed評(píng)分（分）66.17±3.31 81.60±4.35-15.457＜0.001 VAS評(píng)分（分）7.63±0.85 1.03±0.67 33.419＜0.001內(nèi)翻應(yīng)力位距骨傾斜角度（°）14.73±1.46 2.83±1.01 36.588＜0.001

典型病例如圖1所示。

圖1 典型病例，男，24歲，右踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定，行右踝關(guān)節(jié)鏡下外踝人工韌帶重建術(shù) a：術(shù)前雙下肢踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻應(yīng)力位X線片示右踝距骨傾斜角度明顯增大；b：術(shù)中置入LARS人工韌帶；c、d：術(shù)后2周患肢右踝術(shù)后正、側(cè)位X線片，效果滿意；e：術(shù)后12個(gè)月雙下肢踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻應(yīng)力位X線片示右踝距骨傾斜角度較術(shù)前明顯縮小，療效滿意；f：術(shù)后隨訪單踝提踵練習(xí)，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限，未出現(xiàn)活動(dòng)不穩(wěn)表現(xiàn)，滿意度良好

討 論

慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定手術(shù)方式可分為兩大類：縫合修復(fù)術(shù)和重建術(shù)。修復(fù)術(shù)以各種改良Brostrom術(shù)式為代表，對(duì)殘存組織進(jìn)行短縮縫合，無(wú)需取用自體肌腱組織，對(duì)自體組織創(chuàng)傷較小，但殘存韌帶組織易瘢痕化，從而缺乏足夠的穩(wěn)定性，尤其對(duì)活動(dòng)要求較高的青年病人，而且韌帶修復(fù)后長(zhǎng)期使用也面臨松弛的后果［6?8］，因此改良Brostrom 法更適用于穩(wěn)定性要求低的中老年病人，重建術(shù)包括非解剖學(xué)和解剖學(xué)韌帶重建術(shù)，前者因并發(fā)癥較多已多不采用，解剖學(xué)韌帶重建術(shù)逐漸成為主流術(shù)式［9］。對(duì)于肥胖、穩(wěn)定性要求高、反復(fù)扭傷后韌帶殘端溶解或質(zhì)量差、縫合修復(fù)失敗的青壯年病人，韌帶重建后病人恢復(fù)體力及體育活動(dòng)的滿意度更高［10］。重建移植物的選擇多種多樣，自體肌腱移植手術(shù)切口較長(zhǎng)，創(chuàng)傷較大，而且可能會(huì)損傷相鄰神經(jīng)［7］，選取的自體肌腱也會(huì)在一定程度上破壞供區(qū)部位的穩(wěn)定性，而且術(shù)后也存在骨韌帶不愈合導(dǎo)致失效風(fēng)險(xiǎn)［11］。異體肌腱取材雖不受限制，但本體感覺(jué)恢復(fù)慢且存在潛在的排異反應(yīng)［12］。

因此選擇一款合適的人工韌帶顯得非常重要，當(dāng)前應(yīng)用于臨床的人工韌帶產(chǎn)品主要為韌帶先進(jìn)增強(qiáng)裝置（LARS）人工韌帶，LARS 人工韌帶模仿自體交叉韌帶的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)進(jìn)行設(shè)計(jì)，具有高強(qiáng)度、高韌度、抗疲勞性、有良好的親水性及生物相容性，體外具有良好的細(xì)胞相容性，體內(nèi)則能夠誘導(dǎo)自體組織的長(zhǎng)入等眾多優(yōu)點(diǎn)［3］。除踝關(guān)節(jié)韌帶損傷外，其應(yīng)用范圍還包括肩袖損傷、肩鎖關(guān)節(jié)脫位、跟腱斷裂、膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶撕裂等諸多問(wèn)題［13］。固定方式上，LARS 人工韌帶采用鈦制螺釘進(jìn)行擠壓固定。螺釘為中空結(jié)構(gòu)，便于導(dǎo)針穿過(guò)，其螺紋較鈍，在牢固固定的同時(shí)不易損傷移植物，異體移植物不存在供區(qū)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，這是其臨床應(yīng)用中的顯著優(yōu)點(diǎn)［14］。研究表明［15］利用LARS人工韌帶治療慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)能幫助病人擁有早期功能恢復(fù)的突出優(yōu)點(diǎn)，尤其是對(duì)專業(yè)運(yùn)動(dòng)員以及運(yùn)動(dòng)愛(ài)好者。然而，有研究［16］提示人工韌帶磨損后產(chǎn)生的顆粒物可能會(huì)引起滑膜炎，程度較輕的滑膜炎在臨床工作一般難以僅僅通過(guò)體格檢查來(lái)予以明確，癥狀體征的缺乏在一定程度上掩蓋了可能潛在的滑膜炎。曾有報(bào)道［17］1例嚴(yán)重滑膜炎病例，術(shù)后1年關(guān)節(jié)鏡檢查發(fā)現(xiàn)人工韌帶在脛骨隧道附近發(fā)生部分撕裂，滑膜組織大量增生并伴含鐵血黃素沉積，大量結(jié)構(gòu)紊亂的纖維瘢痕組織存在于移植物纖維之中。因此，LARS人工韌帶在臨床中應(yīng)用的確存在失敗案例，而當(dāng)自體組織完全覆蓋人工韌帶后，會(huì)對(duì)其纖維起到一定程度的保護(hù)作用，因此殘端的保留十分必要［18］。其次，目前臨床上較多使用的LARS 韌帶采用螺釘擠壓固定，這種固定方法的缺陷在于螺釘在擠壓過(guò)程中可能會(huì)破壞可供自體組織長(zhǎng)入的韌帶多孔結(jié)構(gòu)，進(jìn)而影響了正常自體骨的長(zhǎng)入［7，19］，一旦螺釘松動(dòng)勢(shì)必造成關(guān)節(jié)再發(fā)松動(dòng)，而術(shù)后移植物骨道擴(kuò)大情況在臨床應(yīng)用中并不罕見(jiàn)。

本研究中，我們使用LARS 韌帶對(duì)慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)進(jìn)行重建或增強(qiáng)，全部病例得到滿意的隨訪，其中AOFAS 評(píng)分和Kofoed 評(píng)分分別由術(shù)前（42.20±5.98）分、（66.17±3.31）分提升至術(shù)后（80.63±5.39）分、（81.60±4.35）分，VAS 評(píng)分由術(shù)前（7.63±0.85）分降至術(shù)后（1.03±0.67）分，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后12個(gè)月患肢踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻應(yīng)力位的X線片距骨傾斜角度和前抽屜試驗(yàn)均明顯優(yōu)于術(shù)前，全部病例手術(shù)切口愈合良好，未出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)感染及術(shù)中損傷神經(jīng)導(dǎo)致的肢體皮膚感覺(jué)異常，術(shù)后無(wú)需石膏固定，能早期下地活動(dòng)，避免了下肢深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)及肌肉萎縮，均治愈出院。術(shù)后及隨訪過(guò)程各病例踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、單/雙踝提踵、行走、慢跑等基礎(chǔ)功能恢復(fù)情況滿意，各項(xiàng)康復(fù)鍛煉均達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。當(dāng)然，本研究也有一些潛在的局限性。第一，本研究中所采集的樣本年齡較為集中，均為健壯的青年病例，各病例骨密度均較高，而應(yīng)用LARS韌帶多采用螺釘擠壓固定，當(dāng)面臨先天性骨質(zhì)疏松或老年病人時(shí)，錨釘拔出可能會(huì)成為一個(gè)無(wú)法回避的問(wèn)題。第二，所采集的病例樣本從初次扭傷到接受手術(shù)治療的時(shí)間為12～36個(gè)月不等，時(shí)間跨度較大，而未能及時(shí)治療會(huì)導(dǎo)致由慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)而誘發(fā)的踝關(guān)節(jié)軟骨損傷或踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，手術(shù)時(shí)間越晚，其給踝關(guān)節(jié)帶來(lái)的負(fù)面影響越多，治療效果亦不如及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療的效果佳，不同程度的踝關(guān)節(jié)損傷從一定程度上影響了總體病例術(shù)后恢復(fù)過(guò)程中AOFAS和Kofoed評(píng)分，本研究如能對(duì)30例病例按照損傷時(shí)間進(jìn)行分組分析，也許更能說(shuō)明Y形LARS 人工韌帶應(yīng)用于踝外側(cè)不穩(wěn)的確切療效。第三，所采集的樣本數(shù)量較少，僅有30例，且隨訪時(shí)間較短，若在未來(lái)研究中可以進(jìn)一步擴(kuò)大樣本數(shù)量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，將使本研究結(jié)論更具說(shuō)服力。第四，本研究中對(duì)于外踝韌帶斷裂、吸收、明顯松弛的病例，對(duì)于重建方式的選擇，如增強(qiáng)重建、保殘重建、常規(guī)重建等具體重建方式并未深入展開(kāi)討論。第五，因不同應(yīng)力之間存在個(gè)體化差異，且應(yīng)力試驗(yàn)操作者定位固定不同，可能對(duì)結(jié)果造成偏倚。第六，LARS 韌帶費(fèi)用較高，某種程度上限制了其使用。其次，踝關(guān)節(jié)Y形韌帶在設(shè)計(jì)上存在一定局限，由于不同病例個(gè)體存在差異，將同一規(guī)格的Y 形LARS 人工韌帶應(yīng)用于不同性別、身高、體重的病例時(shí)，勢(shì)必也在一定的范圍內(nèi)限制了其應(yīng)用。Y 形LARS 踝關(guān)節(jié)人工韌帶應(yīng)用于踝外側(cè)韌帶重建的遠(yuǎn)期療效，還需要在臨床實(shí)踐中進(jìn)一步隨訪觀察。考慮到該韌帶的一些局限性，課題組進(jìn)行了相應(yīng)的改良并正在進(jìn)行相關(guān)病例的隨訪觀察。

綜上所述，慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定病人，可先行嚴(yán)格的3～6 個(gè)月的保守治療，例如穿高幫運(yùn)動(dòng)鞋或用繃帶環(huán)裹踝關(guān)節(jié)可緩解慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的癥狀，嚴(yán)重踝關(guān)節(jié)功能障礙和不穩(wěn)的病人，當(dāng)非手術(shù)治療無(wú)效時(shí)應(yīng)考慮踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶修復(fù)或重建手術(shù)。應(yīng)用人工LARS韌帶治療慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)具有良好療效，幫助病人早期自由下地活動(dòng)，具有踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性好，功能恢復(fù)快等突出優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于專業(yè)運(yùn)動(dòng)員以及運(yùn)動(dòng)愛(ài)好者，有效避免下肢深靜脈血栓形成及肌肉萎縮，值得在臨床上推廣。