葉文斌 陳志達 陳衛(wèi) 蔡弢藝 張哲明

三踝骨折為嚴重的踝關節(jié)損傷，如果不予妥善修復與固定，將嚴重影響踝關節(jié)功能。其中后踝的半弧形結構增大脛距關節(jié)面，可顯著增加踝關節(jié)的承重面積，是下脛腓聯(lián)合遠端的重要組成部分，因此后踝骨折固定是下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定性的重要因素［1?3］。因此，后踝骨折成為此型踝關節(jié)損傷的治療重點之一［4?7］。臨床實踐中我們發(fā)現(xiàn)，僅靠單一后外側入路或后外側聯(lián)合前內(nèi)側入路，難以兼顧此型所有損傷部位的修復［8］。本研究采用后內(nèi)、后外側雙切口一期治療伴Bartonicek Ⅲ型后踝骨塊的三踝骨折，觀察該治療方法的臨床療效。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

納入標準：①年齡為18～70歲；②三踝骨折合并Bartonicek Ⅲ型后踝骨塊；③閉合骨折；④有完整病歷資料及影像學數(shù)據(jù)。

排除標準：①年齡小于18 歲或大于70 歲；②病理性踝關節(jié)骨折，包括骨質(zhì)疏松性骨折、腫瘤破壞所致骨折；③開放性骨折；④既往踝關節(jié)有手術史；⑤隨訪過程病歷資料缺失的病人；⑥未獲得病人及家屬知情同意權。

二、一般資料

按照上述納入標準與排除標準，本研究回顧性分析2016年2月至2019年1月于我院治療的伴Bar?tonicek Ⅲ型后踝骨塊的三踝骨折病人的臨床資料，共納入23 例病人，其中男15 例，女8 例；年齡為（43.85±14.91）歲（19～67歲）。致傷原因：摔傷14例，高處墜落傷6 例，其他傷3 例。其中左側8 例，右側15 例，均為閉合骨折。受傷至入院時間為（7.47±3.80）h（2～48 h）。23例病人均由同一組高年資主治醫(yī)生進行手術治療。

三、治療方法

入院即予患肢跟骨牽引，并抬高患肢，同時給予局部冷敷處理。待患肢消腫后，皮膚出現(xiàn)“皺紋征”時進行手術治療。采用硬膜外麻醉，所有病人采用俯臥位用后內(nèi)、后外側雙切口，兩側切口間至少保持5～8 cm寬度，同時顯露內(nèi)、外、后踝骨折端。

（一）后外側入路

患側小腿下方墊高后，下肢內(nèi)旋，充分暴露外踝，在外踝后緣與跟腱前緣中線切開，注意避開小隱靜脈與腓腸神經(jīng)。通過腓骨長、短肌前間隙，復位后用解剖型鋼板固定外踝，恢復腓骨長度后，再向前方牽開腓骨長、短肌，經(jīng)長屈肌腱前外側，暴露后踝骨塊。復位后踝骨塊后外側部分后，用克氏針臨時固定。

（二）后內(nèi)側入路

經(jīng)脛骨后踝遠端后內(nèi)側緣，即內(nèi)踝尖下前方，沿其后緣向近端作弧形切口，長約8～10 cm，暴露脛后肌腱，沿脛后肌腱找到踝管處屈肌支持帶并切開，將脛后肌腱拉向前，進一步切開肌腱床的腱膜，從脛骨后肌腱和趾長屈肌腱間隙進入，注意保護血管神經(jīng)束，直達骨質(zhì)，在骨膜下作剝離，可充分顯現(xiàn)踝關節(jié)內(nèi)后部，通過此切口向內(nèi)側踝穴稍加潛行游離，充分暴露踝穴前內(nèi)側角，直視下復位后踝骨塊后內(nèi)側部分及內(nèi)踝骨塊，同時確認后內(nèi)側骨折線對合情況與內(nèi)側踝穴平整性，用克氏針臨時固定，X線片透視復位滿意后，后踝可采用T 型鋼板或螺釘進行固定，內(nèi)踝骨折根據(jù)骨折線形態(tài)采用螺釘或鋼板固定［9］。

一般復位順序為：外踝-后踝-內(nèi)踝。在復位與固定外踝、后踝及內(nèi)踝后，進行Hook試驗，檢測下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定性［10］。如存在下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)定，則在踝上4～5 cm 處用1～2 枚螺釘固定下脛腓聯(lián)合，最后用生理鹽水與1%碘伏沖洗切口，放置引流管，間斷縫合筋膜，皮下連續(xù)縫合關閉切口。

四、術后處理及療效評定

術后常規(guī)進行抗感染、止痛及預防深靜脈血栓處理，抬高患肢，石膏托固定2 周以減少切口張力、促進切口愈合。術后3～5 d 間斷冰敷以減少腫脹。積極鎮(zhèn)痛條件下康復醫(yī)師指導病人進行下肢肌肉等長收縮訓練。拆除石膏后進行患肢股四頭肌、髖關節(jié)、膝關節(jié)及踝關節(jié)主、被動功能鍛煉。如有下脛腓螺釘固定，則術后6周取出下脛腓螺釘。

記錄病人手術時間、出血量及并發(fā)癥發(fā)生情況。術后即刻、1、3、6、12個月復查患肢踝關節(jié)正側位X 線片，觀察骨折愈合情況。采用美國足踝外科醫(yī)師協(xié)會（American Orthopaedic Foot and Ankle Soci?ety，AOFAS）踝與后足功能評分系統(tǒng)與疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評估患肢踝關節(jié)功能及疼痛情況，其中AOFAS 評分90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，50分以下為差。

五、統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件（IBM公司，美國）分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用重復方差分析比較治療前后結果，兩兩比較采用配對t檢驗。P＜0.05 認為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

病人手術時間為（117.34±26.57）min（85～156 min），術中出血量為（78.94±15.21）mL（50～130 mL）。所有病人均獲得隨訪，隨訪時間為（16.81±2.45）個月（14～20）個月。術后骨性愈合時間為（6.26±1.29）個月（4～8）個月。2例病人出現(xiàn)切口皮膚表皮壞死，無切口感染與內(nèi)固定松動、斷裂，無肌腱卡壓與攣縮。手術前后的AOFAS 評分和VAS 評分情況見表1。術后1周、6、12個月、末次隨訪的VAS評分與術前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。依據(jù)美國足踝外科協(xié)會制定的踝關節(jié)評定標準評定，優(yōu)14 例，良7例，可2例，優(yōu)良率為91.30%。典型病例見圖1。

圖1 病人，女，31歲，高處墜落傷，診斷為左三踝骨折，后踝骨折分型為Bartonicek Ⅲ型 a、b：術前正側位X線片示左內(nèi)、外、后踝骨折，石膏外固定；c～g：術前三維CT示左內(nèi)、外、后踝骨折，后踝骨塊波及內(nèi)踝后丘；h：術前后內(nèi)、后外側雙切口外觀照；i、j：術中后外側切口暴露后踝骨塊，復位后踝骨塊后外側部分，克氏針臨時固定，然后經(jīng)后內(nèi)側切口復位后踝骨塊后內(nèi)側部分，克氏針臨時固定；k、l：術后即刻正側位X線片示左后、內(nèi)、外踝骨折對位良好，踝關節(jié)力線正常；m、n：術后即刻CT示左后、內(nèi)、外踝骨折線對合良好，內(nèi)植物放置滿意；o、p：術后3個月正側位X線片示左后、內(nèi)、外踝骨痂生長良好，骨折線消失；q、r：術后1年正側位X線片示左后、內(nèi)、外踝骨性愈合良好，內(nèi)固定固定在位

表1 病人手術前后AOFAS評分和VAS評分比較（±s）

表1 病人手術前后AOFAS評分和VAS評分比較（±s）

注：與術前VAS評分比較，*P＜0.05

P值＜0.001＜0.001指標AOFAS評分VAS評分術前-8.16±2.17術后1周67.55±10.29 4.76±1.44*術后6個月76.84±7.93 1.25±0.39*術后12個月85.78±10.31 0.81±0.27*末次隨訪87.91±4.82 0.43±0.16*F值107.67 739.91

討 論

后踝具有增大脛距關節(jié)面、阻止距骨向后脫位的重要作用。后踝骨塊即使存在1～2 mm的移位，也會顯著增加創(chuàng)傷性關節(jié)炎的風險，且骨塊越大，發(fā)生率越高，因此無論骨折塊大小，均應對后踝骨塊進行修復、固定，必要時還應該考慮修復后踝關節(jié)囊與下脛腓韌帶［11?12］。另外Bartonicek Ⅲ型為兩部分骨折，后內(nèi)側骨折線延伸至內(nèi)踝后丘或丘間溝，外側骨折塊主要累及脛骨腓切跡的后1/4～1/3，對復位的要求極高，同時需要堅強的內(nèi)固定［13］。后踝骨折分型為Bartonicek Ⅲ型的三踝骨折，傳統(tǒng)的前內(nèi)側聯(lián)合后外側切口對骨塊的暴露與骨折復位判斷上，則顯得狹小而局限，通常僅能獲得間接復位，增加手術難度與手術時間［14］。故采用后側雙切口一期實現(xiàn)所有踝關節(jié)損傷結構的修復，頗具臨床價值。

一、骨折類型與手術入路

由于Ⅲ型Bartonicek 后踝骨塊經(jīng)常被關節(jié)囊、肌腱或韌帶等軟組織阻擋，單一入路暴露范圍小，難以解除上述組織對后踝骨塊的阻擋，復位較困難，也無法同時兼顧內(nèi)踝或外踝骨折［15］。如采用單一后外側入路來充分暴露延伸到內(nèi)踝的后踝骨折，則常需從腓骨長、短肌與長屈肌腱之間進入，需對長屈肌腱作一定程度剝離，術后易造成肌腱粘連，或因長屈肌腱被后踝骨塊卡壓，造成“足部馬韁繩畸形”［16］。采用后側雙切口，能較好規(guī)避上述不足，獲得良好術中視野，為骨塊復位提供良好條件。本組病人采用俯臥位，可利用患肢自身體重使半脫位狀態(tài)下的距骨自行復位，也可減少對關鍵骨塊復位時的肢體牽引。俯臥位配合后側雙入路又能避免因復位、固定困難而采取二次變換術中體位［17］。

二、手術入路與復位順序

術中應優(yōu)先考慮恢復腓骨長度，兼顧下脛腓聯(lián)合解剖關系。我們發(fā)現(xiàn)先通過復位外踝與下脛腓聯(lián)合，后踝骨塊可通過關節(jié)囊、下脛腓后韌帶的牽引得到復位。如遇到波及脛骨腓切跡的后踝骨塊翻轉(zhuǎn)，應先將其恢復至正常解剖位置，克氏針或螺釘固定后，再進行腓骨復位；如后踝仍無法獲得良好解剖對位，應考慮內(nèi)踝骨塊，因為未解剖復位的內(nèi)踝可造成內(nèi)踝間隙增寬，距骨向外脫位，影響下脛腓聯(lián)合復位。因下脛腓后韌帶向外與腓骨長、短肌腱腱鞘相連，向內(nèi)與脛后肌腱腱鞘相互混合，結構強韌與致密，如明確內(nèi)踝骨塊已解剖復位，但后踝外側半骨塊仍復位困難，應考慮下脛腓后韌帶牽拉作用，對下脛腓后韌帶行必要的松解［18?19］。同時不要忽視Chaput骨塊與Wagstaffe 骨塊的固定，需在完成大骨折塊后，積極予以復位，經(jīng)皮螺釘固定或錨釘予以修復。

三、一期后側雙切口的優(yōu)勢

后側雙切口相對單一后側手術入路有以下優(yōu)點［20］：①充分暴露韌帶復合體與骨塊之間的附著情況，在直視下復位與對合關節(jié)面；②直接判別是否存在肌腱卡壓骨塊所造成骨塊復位困難，預防發(fā)生因長屈肌腱損傷或骨塊卡壓導致的“馬韁繩”畸形；③直視下暴露踝管、腓腸神經(jīng)、腓動脈穿支等重要結構，避免發(fā)生神經(jīng)、血管損傷；④如出現(xiàn)Bosworth骨折，可直視下解除腓骨斷端在脛骨后方的交鎖；⑤當后踝存在die?punch骨塊，雙切口可獲得更好視野，減少復位次數(shù)，降低因多次復位造成的繼發(fā)性損傷。

四、本研究的局限性和不足之處

伴有Bartonicek Ⅲ型后踝骨塊的三踝骨折臨床發(fā)病率較低，尚無多中心大樣本對不同聯(lián)合入路治療此類骨折進行比較分析；本研究例數(shù)尚少，未進行系統(tǒng)性的統(tǒng)計學分析；且為回顧性研究，未進行雙盲對照，限制了臨床療效觀察的客觀性；同時本研究為早期療效研究，尚需長時間隨訪。

綜上所述，采用一期后內(nèi)、后外側雙切口切開復位內(nèi)固定治療伴Bartonicek Ⅲ型后踝骨塊的三踝骨折病人取得了良好療效，能在直視下同時顯露、復位與固定后踝骨折塊，可降低術后VAS 評分，提高踝關節(jié)功能評分，減少皮膚血運干擾。本研究樣本量較少，下一步將進行大樣本隨機試驗、多中心研究再次評估。