楊衡 黃俊琪 王陶 康斌 張定偉 劉都 弋卓君 魏世雋

跟腱斷裂是較常見的足踝部運(yùn)動(dòng)損傷，對(duì)于新鮮跟腱斷裂的最佳治療方式目前仍存在爭(zhēng)議，但對(duì)于運(yùn)動(dòng)要求較高的青壯年病人大多建議手術(shù)治療［1?2］。而手術(shù)治療的相關(guān)并發(fā)癥，例如切口感染、跟腱術(shù)后再斷裂等仍然是十分棘手的問題，其中因局部感染引發(fā)的跟腱術(shù)后再斷裂約占25%～35%［3］。跟腱術(shù)后再斷裂常常會(huì)伴有部分跟腱缺損，局部感染遷延不愈等復(fù)雜因素，使得臨床處理更加困難，治療不當(dāng)后期將遺留踝關(guān)節(jié)功能障礙，致殘率較高［4?5］。目前文獻(xiàn)報(bào)道的跟腱術(shù)后再斷裂修復(fù)方式較多，其中包括自體長(zhǎng)屈肌腱轉(zhuǎn)位，腓骨肌腱加強(qiáng)，異體肌腱移植等［6?8］。對(duì)于跟腱術(shù)后再斷裂合并局部感染的病人，因局部軟組織血供較差，感染常常較難徹底控制，致創(chuàng)面遷延難愈，常常需要反復(fù)多次清創(chuàng)處理，后期出現(xiàn)不同程度的跟腱缺損，無法一期修復(fù)，部分創(chuàng)面甚至需要皮瓣移植修復(fù)［9?10］。如何盡早控制感染，同時(shí)一期修復(fù)跟腱缺損仍然是治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)。本文回顧性分析了2015 年1 月至2018年6月采用改良腓腸肌瓣翻轉(zhuǎn)聯(lián)合抗生素骨水泥鏈珠，負(fù)壓封閉引流技術(shù)進(jìn)行治療的跟腱術(shù)后再斷裂合并感染病人的臨床資料，觀察該方法的初期臨床療效。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①跟腱斷裂術(shù)后再斷裂；②術(shù)前磁共振檢查提示局部存在感染征象；③術(shù)中快速病理檢驗(yàn)提示局部大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)；④術(shù)中清創(chuàng)后跟腱缺損在2～6 cm之間。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①非感染所致的陳舊性跟腱斷裂；②拒絕接受進(jìn)一步手術(shù)治療的病人；③采用肌腱轉(zhuǎn)位等其他手術(shù)方式的病人。

二、一般資料

本研究回顧性分析2015年1月至2018年6月綿陽市中心醫(yī)院與解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院合作收治的17 例跟腱術(shù)后再斷裂合并局部感染病人，其中男11例、女6例，年齡為（44.12±5.16）歲（27～65歲）。初次斷裂原因：摔傷7例、車禍8例、割傷2例。再斷裂誘因：再次摔傷11 例、自發(fā)斷裂5 例，其他1 例。受傷側(cè)別：左側(cè)10例、右側(cè)7例。合并疾?。禾悄虿〔∪?例，高血壓病人2例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎1例。

三、手術(shù)方法

（一）清創(chuàng)

以原跟腱斷裂處為中心取內(nèi)側(cè)縱行切口（若病人初次手術(shù)非跟腱旁入路，則沿用原手術(shù)切口），依據(jù)局部病灶情況向遠(yuǎn)近側(cè)適當(dāng)延長(zhǎng)，銳性切開皮膚及皮下組織，依次顯露跟腱周圍組織，注意辨認(rèn)和保護(hù)腓腸神經(jīng)；盡量保護(hù)好腱周組織，術(shù)中依據(jù)腱纖維色澤程度判斷感染和無活性腱組織，徹底清除原有縫線內(nèi)植物，清理暗黃、無活性的跟腱組織，取病灶區(qū)域五個(gè)不同點(diǎn)位的深部組織做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。使用大量生理鹽水，稀釋絡(luò)合碘溶液交替沖洗創(chuàng)面。按照標(biāo)準(zhǔn)方法配制預(yù)置有慶大霉素的抗生素骨水泥（PALACOS?MV+G，德國），并制備成直徑約5 mm的抗生素鏈珠串備用（圖1 a）。

（二）跟腱重建

采用改良腓腸肌腱瓣翻轉(zhuǎn)技術(shù)，向近端適當(dāng)游離顯露腓腸肌肌腱移行部，用11號(hào)刀片銳性縱行切取跟腱腱性組織的中間1/3部分并逐步向遠(yuǎn)側(cè)分離（圖2 b），所需切取的翻轉(zhuǎn)瓣長(zhǎng)度應(yīng)為缺損區(qū)長(zhǎng)度的2 倍左右，注意保持距離斷端遠(yuǎn)側(cè)端2 cm 以上部分的連續(xù)性，并在兩側(cè)使用縫線加強(qiáng)，避免肌腱瓣撕脫，將翻瓣后兩側(cè)跟腱剩余部分采用改良的連續(xù)鎖邊縫合（改良Krackow 縫合方式）合攏，同時(shí)將中間切取的跟腱瓣條直接翻轉(zhuǎn)180°，遠(yuǎn)端部分同樣采用改良的連續(xù)鎖邊縫合加固防止撕脫。將翻轉(zhuǎn)的肌腱瓣遠(yuǎn)端與跟腱遠(yuǎn)側(cè)斷端采用改良的連續(xù)鎖邊縫合進(jìn)行端對(duì)端吻合修復(fù)（圖2 c），踝關(guān)節(jié)跖屈10°～15°收攏縫線打結(jié)。必要時(shí)采用改良Kessler縫合進(jìn)行加強(qiáng)。

（三）創(chuàng)面閉合

創(chuàng)面閉合張力不大的情況下，可將抗生素骨水泥鏈珠置于跟腱兩側(cè)（圖2 d），將跟腱旁軟組織采用橫褥式減張方式縫合固定，以避免皮瓣回縮，若創(chuàng)面閉合張力較大時(shí)，可選擇只在跟腱內(nèi)側(cè)緣放置抗生素骨水泥鏈珠，并使用負(fù)壓封閉引流技術(shù)臨時(shí)閉合創(chuàng)面。待軟組織消腫后，創(chuàng)面感染控制后，則進(jìn)行延期縫合關(guān)閉創(chuàng)面，若創(chuàng)面無法二期縫合關(guān)閉，則采用局部轉(zhuǎn)位皮瓣修復(fù)；抗生素鏈珠尾端留置于切口外以便后期取出（圖1 a、b）。

圖1 病人，男，37歲，摔傷，開放修復(fù)術(shù)后深部感染 a：創(chuàng)面閉合張力較大時(shí)可將抗生素鏈珠置于跟腱內(nèi)側(cè)緣；b：創(chuàng)面采用負(fù)壓封閉引流技術(shù)臨時(shí)封閉，二期縫合；c：術(shù)前磁共振檢查顯示跟腱術(shù)后局部深部感染病灶；d：術(shù)后12個(gè)月顯示感染控制良好，跟腱愈合順利

圖2 病人，男，40 歲，初次因?yàn)榇蚧@球致左跟腱斷裂，手術(shù)修復(fù)術(shù)后4個(gè)月摔傷致左跟腱開放性斷裂，局部換藥導(dǎo)致創(chuàng)面感染，表皮葡萄球菌陽性，術(shù)前VAS 評(píng)分為5 分，AOFAS 評(píng)分為56 分 a：大體觀顯示跟腱術(shù)后再斷裂，且局部少許分泌物；b：徹底清創(chuàng)后切取腓腸肌腱瓣；c：腓腸肌腱瓣翻轉(zhuǎn)吻合；d：放置慶大霉素抗生素骨水泥鏈珠串；e：術(shù)后2年，VAS評(píng)分為0分，AOFAS評(píng)分為92分，提踵功能良好

（四）術(shù)后管理

創(chuàng)面負(fù)壓封閉引流裝置壓力設(shè)定為-0.02 MPa，記錄創(chuàng)面負(fù)壓引流量，每5～7 d 更換一次負(fù)壓封閉引流材料。對(duì)于延期關(guān)閉創(chuàng)面的病人在術(shù)后7 d左右二期閉合創(chuàng)面。術(shù)后先給予靜脈注射一代頭孢菌素抗感染治療，根據(jù)培養(yǎng)及藥敏結(jié)果調(diào)整敏感抗生素使用，靜脈注射抗生素治療3 周后根據(jù)復(fù)查的紅細(xì)胞沉降、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C-反應(yīng)蛋白、創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整為口服一代頭孢菌素治療3周。術(shù)后短腿石膏托固定踝關(guān)節(jié)于跖屈15°3周，然后更換佩戴跟腱靴下地行走訓(xùn)練，并逐步開始腓腸肌肌力恢復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后2～4 周創(chuàng)面愈合良好，無明顯感染征象后，可經(jīng)留置的抗生素鏈珠串尾端將其拔除。

四、觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后3 d、1 周、2 周、4 周、8 周復(fù)查血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、C-反應(yīng)蛋白。密切觀察手術(shù)切口引流情況，記錄相關(guān)并發(fā)癥。末次隨訪記錄病人美國足踝外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝與后足功能評(píng)分系統(tǒng)與疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)分。采用踝關(guān)節(jié)功能Kofoed 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效：功能30 分、活動(dòng)度20 分、疼痛感50 分。其中85～100 為優(yōu)，75～84分為良，70～74 分為及格，低于70 分為差。治療效果：好，病人踝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)正常，無相關(guān)并發(fā)癥；顯效，踝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)范圍為正常范圍的75%，活動(dòng)仍受到一定限制，但無相關(guān)并發(fā)癥；無效，踝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)受限，外觀存在明顯畸形，病人下床活動(dòng)時(shí)有疼痛感。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件（IBM公司，美國）處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，病人術(shù)前和末次隨訪的AOFAS 評(píng)分、VAS評(píng)分比較，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

病人隨訪時(shí)間為（12.8±4.4）個(gè)月（8～20 個(gè)月）。術(shù)中局部創(chuàng)面組織培養(yǎng)結(jié)果提示13 例為革蘭氏陽性細(xì)菌感染（金黃色葡萄球菌6 例，表皮葡萄球菌2例，模仿葡萄球菌1 例，其他細(xì)菌4 例），4 例病人為革蘭氏陰性細(xì)菌感染（包括陰溝腸桿菌1例，大腸埃希菌1例，銅綠假單胞1例，枸櫞酸桿菌1例）。16例病人術(shù)后切口獲得一期愈合；1 例病人創(chuàng)面邊緣出現(xiàn)淺表皮膚壞死，經(jīng)過局部換藥處理4 周后傷口獲得二期愈合。1 例病人術(shù)后出現(xiàn)腓腸神經(jīng)損傷，予以口服甲鈷胺營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，3 個(gè)月后復(fù)查仍遺留局部輕度感覺障礙。末次隨訪時(shí)未觀察到感染復(fù)發(fā)、術(shù)后再斷裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。末次隨訪時(shí)病人均可完成單足提踵，與健側(cè)患側(cè)小腿肌肉相比，力量減弱約20%。AOFAS評(píng)分由術(shù)前（50.15±7.61）分改善至（90.12±5.46）分；VAS 評(píng)分由術(shù)前（5.12±1.65）分減輕至（1.12±0.65）分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。按踝關(guān)節(jié)Kofoed評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)2例，良14例，及格1例。治療效果：好5例，顯效12例。典型病例見圖1、2。

討 論

伴隨著全民健身及競(jìng)技運(yùn)動(dòng)的熱潮，跟腱斷裂這一常見運(yùn)動(dòng)損傷的發(fā)生率逐年上升，有關(guān)新鮮跟腱斷裂治療的理想方案仍然存在爭(zhēng)議，跟腱術(shù)后再斷裂是較常見的并發(fā)癥［10］。對(duì)于合并開放性軟組織損傷，或者感染的跟腱術(shù)后再斷裂病人，臨床處理則更為棘手。因?yàn)榫植柯愿腥净蚋旖M織血運(yùn)較差，清創(chuàng)術(shù)后可能出現(xiàn)明顯的跟腱缺損。臨床報(bào)道治療跟腱缺損的手術(shù)方法較多，Cienfuegos等［11］建議采用同種異體肌腱移植來修復(fù)跟腱缺損。Maffulli等［12］報(bào)道采用自體腘繩肌腱移植修復(fù)跟腱再斷裂伴缺損，臨床效果優(yōu)良。Villarreal 等［13］建議對(duì)于跟腱缺損長(zhǎng)度達(dá)6 cm以上的病例，采用腓腸肌翻轉(zhuǎn)筋膜瓣聯(lián)合長(zhǎng)屈肌腱轉(zhuǎn)位手術(shù)可以取得較好的臨床療效。然而，采用異體肌腱移植的病人存在排異以及感染等嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，自體肌腱移植或者肌腱轉(zhuǎn)位則存在肌腱供區(qū)并發(fā)癥問題。本研究采用自體腓腸肌部分肌腱瓣翻轉(zhuǎn)，避免了排異風(fēng)險(xiǎn)和犧牲供區(qū)肌腱問題，同時(shí)連續(xù)鎖邊端對(duì)端吻合方式修復(fù)強(qiáng)度可靠，便于術(shù)后早期功能鍛煉，減少再次斷裂風(fēng)險(xiǎn)。本研究17 例病人末次隨訪時(shí)均恢復(fù)了單足提踵功能，盡管患側(cè)腓腸肌力量較健側(cè)下降了約20%，但AOFAS評(píng)分較術(shù)前明顯改善，且未觀察到術(shù)后再次斷裂。

跟腱術(shù)后再斷裂合并感染時(shí)，由于局部軟組織條件差，增加了跟腱修復(fù)的難度，如何盡早徹底控制感染、同時(shí)一期修復(fù)跟腱，避免感染復(fù)發(fā)是臨床醫(yī)師面臨的巨大挑戰(zhàn)。國外報(bào)道跟腱斷裂術(shù)后感染率為0.2%～3.6%［14］，局部創(chuàng)面控制感染的方法較多，其中Mosser等［15］采用負(fù)壓封閉引流輔助治療開放性跟腱斷裂修復(fù)術(shù)后的感染，取得了優(yōu)良的臨床療效。近年來的文獻(xiàn)報(bào)道顯示抗生素鏈珠可以在病灶局部維持2～4 周相對(duì)穩(wěn)定的有效抗菌濃度，這對(duì)于慢性感染病灶的控制極為重要［16?17］。有研究表明在局部使用抗生素鏈珠時(shí)，為了維持局部的有效抗菌濃度，應(yīng)避免同時(shí)使用引流裝置［18］。但缺少引流的創(chuàng)面是否會(huì)因?yàn)榉e血、積液等造成感染復(fù)發(fā)仍然是令人擔(dān)憂的問題。本研究采用負(fù)壓封閉引流技術(shù)同時(shí)聯(lián)合抗生素骨水泥鏈珠，結(jié)合了抗生素局部創(chuàng)面緩釋和負(fù)壓封閉引流抗感染的雙重優(yōu)勢(shì)。首先，骨水泥中的抗生素可在跟腱感染區(qū)域持續(xù)保持高濃度的抗生素活性，是控制慢性感染創(chuàng)面的有效措施。其次，負(fù)壓封閉引流形成的封閉屏障，可以避免傷口周邊環(huán)境細(xì)菌的侵入，尤其是院內(nèi)感染型細(xì)菌。再次，負(fù)壓封閉引流有利于閉合清創(chuàng)后的局部腔隙，消滅局部殘余細(xì)菌的增殖環(huán)境，同時(shí)可以避免創(chuàng)面皮瓣的回縮，有利于二期關(guān)閉創(chuàng)面。需要注意的是，為了避免負(fù)壓吸引對(duì)抗生素緩釋造成不利影響，建議將負(fù)壓降低至-0.02 MPa（負(fù)壓封閉引流技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)建議負(fù)壓為-0.03 MPa）。

本手術(shù)操作注意事項(xiàng)：首先，初次清創(chuàng)需盡量徹底，可通過局部肌腱組織的色澤脆性來幫助判斷組織活性，顏色暗黃較脆的瘢痕組織是細(xì)菌繁殖的良好培養(yǎng)基，應(yīng)徹底去除；部分顏色偏黃、彈性稍差的肌腱仍然可以保留，不必強(qiáng)求清創(chuàng)至完全正常界面。其次，在植入抗生素骨水泥時(shí)，為避免形成死腔，鏈珠盡可能放置在跟腱兩側(cè)，關(guān)閉切口時(shí)盡量用活性較好的腱周組織覆蓋。最后，避免強(qiáng)行關(guān)閉切口，可采用傷口留置縫線進(jìn)行減張?zhí)幚?，同時(shí)避免皮緣回縮導(dǎo)致延期縫合困難。最后，可在跟腱遠(yuǎn)端采用經(jīng)皮改良的縫合方法，避免皮膚軟組織在縫合過程中的張力過大，且具有一定延展性、應(yīng)變性，盡量降低對(duì)跟腱血供的破壞。二期關(guān)閉切口縫合過程中避免過大張力關(guān)閉切口，必要時(shí)可采用臨近部位的轉(zhuǎn)位皮瓣封閉創(chuàng)面，高張力狀態(tài)關(guān)閉切口，發(fā)生再次感染壞死的風(fēng)險(xiǎn)較大。本研究中僅有1例病人術(shù)后出現(xiàn)切口邊緣的少許壞死，經(jīng)二次換藥處理后愈合。

本研究不足之處包括研究病例樣本量小，隨訪時(shí)間偏短，功能評(píng)價(jià)指標(biāo)偏少；未納入跟腱止點(diǎn)斷裂術(shù)后感染并缺損的病例，對(duì)腓腸肌肌力的評(píng)估尚未做到準(zhǔn)確的量化評(píng)估等。后期，需要擴(kuò)大樣本量，長(zhǎng)時(shí)間隨訪以獲取更加科學(xué)的結(jié)論。

對(duì)于跟腱術(shù)后再斷裂合并感染病人，采用改良腓腸肌腱瓣翻轉(zhuǎn)聯(lián)合抗生素骨水泥鏈珠、負(fù)壓封閉引流技術(shù)進(jìn)行治療，在控制感染的同時(shí)又能一期修復(fù)跟腱缺損，初期臨床療效良好。