蔣丹丹，樊勇，陳瑞，權(quán)莉

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，內(nèi)分泌科，新疆 烏魯木齊 830054）

0 引言

近年來(lái)，DM 患病率不斷上升，2015-2017 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)在全國(guó)進(jìn)行的DM 的流調(diào)顯示：我國(guó)≥18 歲人群DM 患病率[1]為11.2%，DM 人群中T2DM 占90%-95%。新診斷T2DM[2]的發(fā)病年齡近年來(lái)呈年輕化趨勢(shì)，它作為一種慢性疾病，多被認(rèn)為發(fā)病于中老年群體，但是近年來(lái)人們超重/肥胖的增加，促進(jìn)了早發(fā)型DM（＜40 歲）的發(fā)生[3]；國(guó)外有研究報(bào)道，2013 年20 歲-39 歲年齡組的DM 患病率[4]為5.9%，T2DM 患者中14%年齡在20 歲-39 歲,該研究認(rèn)為DM 的早發(fā)與代謝綜合征(MS)相關(guān)，早發(fā)者中MS、高TG、低高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）以及肥胖的比例高于遲發(fā)者。目前大多數(shù)研究認(rèn)為超重/肥胖與胰島素抵抗（IR）可加速β 細(xì)胞功能的衰竭，從而導(dǎo)致DM發(fā)病的低齡化。衡衛(wèi)軍等人對(duì)新診斷T2DM 患者按不同年齡研究顯示[5]，青年組呈肥胖、IR，中年組伴高TG、高尿酸血癥(HUA)，老年組血糖、收縮壓升高。然而也有研究[6]發(fā)現(xiàn)一部分早發(fā)DM 患者BMI 正常，除了高血糖以外，多數(shù)無(wú)MS 的其他表現(xiàn)，胰島分泌功能與典型的T2DM 相比較差，胰島自身抗體陰性。研究表明，T2DM 患者診斷時(shí)的β細(xì)胞功能已經(jīng)下降50%[7]，而且以后以約4.5%/年的速度衰減。由于新診斷T2DM 患者臨床表現(xiàn)因人而異，導(dǎo)致我們臨床治療方案難以統(tǒng)一，本研究目的在于回顧性研究新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的新診斷T2DM 患者的臨床特征，以期進(jìn)一步探討其發(fā)病機(jī)制的差異，從而更好地指導(dǎo)我們臨床工作，為T(mén)2DM 患者選擇更合適的治療。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

2016 年至2020 年在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的568 例患者，均對(duì)本研究知情，并簽署同意書(shū)。根據(jù)患者診斷時(shí)的年齡，按WHO 對(duì)年齡劃分標(biāo)準(zhǔn)分為3 組:青年組(18 歲～44 歲)214 例、中年組(45歲～59歲)261例和老年組(≥60歲) 93例。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)1999 年WHO DM 診斷和分型標(biāo)準(zhǔn)[8]

（1）符合1999 年WHO T2DM 診斷標(biāo)準(zhǔn)；

（2）新診斷/明確診斷≤1 年；

（3）未采用飲食運(yùn)動(dòng)、降糖藥物治療；

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）T2DM 以外的其他類(lèi)型DM；

（2）嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；

（3）明顯影響血糖的其他疾?。ㄈ鐜?kù)欣綜合征、胰島素瘤、胰腺炎、嚴(yán)重感染、應(yīng)激情況等）；

（4）懷孕/哺乳期婦女；

（5）在接受大量糖皮質(zhì)激素治療者；

（6）惡性腫瘤未進(jìn)行治療者。

1.2 研究方法

按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)收集患者住院病歷資料，進(jìn)行回顧性分析。收集資料內(nèi)容包括 ① 一般情況：性別、年齡、民族、血壓、BMI。②病史：DM 癥狀、DM 病程、治療方案、DM 并發(fā)癥、合并癥、吸煙史、DM 家族史。③檢查：糖耐量試驗(yàn)：空腹血糖（FPG）、2 小時(shí)血糖（2hPG），胰島素釋放試驗(yàn)：基礎(chǔ)胰島素（Fins）、120 分鐘胰島素，C 肽釋放試驗(yàn)：0 分鐘C 肽、120 分鐘C 肽，HbA1c、TG、總膽固醇（TC）、HDL-C、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、UA、肌酐（Cr）、24 小時(shí)尿微量白蛋白（24hUMA）；計(jì) 算HOMA-IR：FPG× FIns/22.5；HOMA-β：20×FIns/（FPG-3.5）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

表1 示：3 組資料單因素方差分析示HbA1c、TG、120 分 鐘C 肽、2hPG 差 異 具 有 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意義(P＜0.05)；兩兩t檢驗(yàn)示青年組的HbA1c、FIns、TG、2hPG 水平高于中年組（均P＜0.05）；青年組BMI、TG、UA 水平高于老年組，120 分鐘C 肽低于老年組（均P＜0.05）；中年組BMI 高于老年組，120分鐘C 肽高于青年組（P＜0.05）；中年組的FPG 高于青年組和老年組，老年組的HOMA-β 高于中年組和青年組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 不同分組患者的臨床特點(diǎn)分析

表2 將分類(lèi)資料進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，青年組男性比例、吸煙史、家族史、糖尿病酮癥比例3 組中最高，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)；老年組高血壓史、糖尿病慢性并發(fā)癥（糖尿病視網(wǎng)膜病變及糖尿病周?chē)窠?jīng)病變）情況3 組中最高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；3 組患者有典型癥狀、男性、肥胖比例均超過(guò)50%。

表2 不同年齡組患者一般情況統(tǒng)計(jì)描述

圖1 示青年組口服藥+胰島素方案最高，中年組、老年組單純使用口服藥比例最高，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=17.061，P＞0.05)。

圖1 三組治療方案比較

3 討論

新診斷T2DM 患者的臨床特點(diǎn)與年齡有關(guān)，本研究中中年(45.95%)、青年(37.68%)患者占比大，與以往許多研究顯示中老年人高發(fā)有差異。近年來(lái)，隨著我國(guó)國(guó)強(qiáng)民富，人民小康，DM 發(fā)病率不斷增加，尤其是中年、青年DM 患者也逐年增加。T2DM 發(fā)病機(jī)制[9]與胰島素抵抗（IR）和β 細(xì)胞功能缺陷有關(guān)，IR 主要指機(jī)體胰島素介導(dǎo)的葡萄糖攝取和代謝能力減弱，包括胰島素的敏感性下降和反應(yīng)性下降，是機(jī)體對(duì)一定量胰島素的生物效應(yīng)減低。有研究發(fā)現(xiàn)[10-12]IR 與高TG 有關(guān)，高TG 是反映機(jī)體內(nèi)脂肪代謝過(guò)剩的重要指標(biāo)，當(dāng)TG 在皮下脂肪的儲(chǔ)存達(dá)到極限時(shí)，過(guò)多的TG 就會(huì)異位沉積于肝臟、胰腺等胰島素敏感的靶器官導(dǎo)致IR，從而增加T2DM 的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)[13]早發(fā)患者血胰島素水平升高，具有明顯增高的HOMA-IR，IR 被認(rèn)為是引發(fā)T2DM 的始動(dòng)因素。T2DM 普遍存在IR，研究證實(shí)，它是DM 及并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。

本研究中，青年組具有較高的HbA1c、2hPG、HOMA-IR、BMI、TG、TC、LDL、UA，提示肥胖、血脂異常、HUA、IR 可能與青年T2DM 發(fā)病有關(guān)。青年組男性比例、吸煙史、DM 家族史、糖尿病酮癥比例3 組中最高。DM 家族史較高，提示青年T2DM的發(fā)生與遺傳因素有密切的相關(guān)性。吸煙、男性比例較高，因此我們?cè)谇嗄昴行匀巳航釉\過(guò)程中，應(yīng)積極評(píng)估MS 風(fēng)險(xiǎn)，全面篩查肥胖、血脂、UA 水平，了解飲食、生活習(xí)慣，積極控制血糖、血脂及體重，關(guān)注IR 情況，是預(yù)防青年T2DM 的關(guān)鍵。不良生活習(xí)慣如熬夜、晝夜節(jié)律紊亂[14]可以加速β 細(xì)胞功能降低甚至凋亡，從而導(dǎo)致DM 的早發(fā)。本研究青年組治療以口服藥+胰島素為主，可能與患者糖尿病酮癥比例3 組中最高，治療最為強(qiáng)化，以期延緩DM 各類(lèi)并發(fā)癥的發(fā)生。胰島素短期強(qiáng)化治療[15]能快速改善新診斷T2DM 的高糖毒性，緩解胰島β細(xì)胞功能，改善IR。

本研究中年組占比最高為45.95%，F(xiàn)PG 最高，65.3%合并肥胖，且HOMA-β、FIns 水平3 組中最低。中年組21.4%即存在DM 慢性并發(fā)癥，同樣需要提早篩查，嚴(yán)格控制血糖。考慮患者高血糖、低胰島素水平，同樣與肥胖，BMI 增加有關(guān)。中年組治療以口服降糖藥為主，臨床上應(yīng)該結(jié)合能飲食、運(yùn)動(dòng)減輕體重，視病情加用調(diào)脂穩(wěn)斑藥物。

本研究老年組高血壓史、糖尿病慢性并發(fā)癥比例最高，但血脂、血糖、胰島素各項(xiàng)指標(biāo)在3 組中均最好。考慮與老年患者多動(dòng)脈硬化，既往可能對(duì)血脂、血壓等干預(yù)，且DM 家族史較少有關(guān)?？赡芾夏昊颊邔?duì)疾病重視，生活壓力較小，運(yùn)動(dòng)時(shí)間較多，但老年組糖尿病治療應(yīng)該綜合管理，結(jié)合降壓，并發(fā)癥防治，尤其預(yù)防糖尿病足等。

綜上所述，新診斷T2DM 患者的臨床特點(diǎn)與年齡有關(guān)；青年有較高HbA1c、HOMA-IR、肥胖、血脂異常、男性比例、吸煙史、DM 家族史、糖尿病酮癥比例，使用口服藥+胰島素比例最高。中年組FPG 最高，65.3% 合并肥胖，且HOMA-β、FIns 三組中最低，使用口服藥比例最高。老年組高血壓史、糖尿病慢性并發(fā)癥情況3 組中最高，但血糖、血脂、BMI 在3 組中最好，使用口服藥比例最高。因此，目前T2DM 中青年高發(fā)可能與IR、肥胖、血脂異常、男性、吸煙史、DM 家族史有關(guān)。但本研究入選患者均為新疆地區(qū)患者，飲食習(xí)慣及生活環(huán)境與我國(guó)大多數(shù)地區(qū)有一定差異，地域局限性，且存在一定入院偏倚，尚需更多多地區(qū)臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。但本研究時(shí)間長(zhǎng)，患者量大，對(duì)新疆地區(qū)糖尿病患者管理、治療具有一定代表性及臨床參考價(jià)值。