馮卓文，閔敏，謝英明

(鶴山市人民醫(yī)院外三科，廣東 鶴山 529700)

0 引言

人體正常的髖關節(jié)組成包括髖臼和股骨頭，股骨頭也在髖臼的作用下將力傳達至下肢，如股骨頭對髖臼發(fā)生撞擊，則會導致髖臼骨折。髖臼骨折分為前壁骨折、后柱骨折以及后壁骨折等類型，其中后壁骨折發(fā)生率較高，并伴隨著髖關節(jié)脫位的癥狀。手術是髖臼后壁骨折常用的方法，但是對患者長期隨訪發(fā)現(xiàn)，整體治療結果滿意率不足，患者術后功能恢復較復合型髖臼骨折更差，發(fā)生該病情的原因與術后并發(fā)癥之間存在密切聯(lián)系，而并發(fā)癥的出現(xiàn)則與手術操作、手術方案制定有關，因此需要為患者提供更加優(yōu)化的手術治療方案，改善預后。常規(guī)CT 掃描在手術中發(fā)揮重要作用，但是準確性方面存在一定欠缺。三維CT 掃描則實現(xiàn)二位圖像與三維立體圖像的結合，對于骨折部位進行更加清晰的展示，確定后柱各個區(qū)域放置螺釘?shù)淖罴呀嵌群烷L度，提升手術精準度，降低并發(fā)癥發(fā)生率[1=]。本文基于三維CT 掃描髖臼后壁骨折行螺釘內(nèi)固定的安全性展開分析研究，內(nèi)容如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019 年1 月至2021 年12 月期間入院接受髖臼后壁骨折行螺釘內(nèi)固定手術治療的62 例患者作為研究對象，病例中男性35 例，女性27 例，年齡21-51 歲，平均（36.12±2.11）歲，Judet 分類：1 型25 例、2 型28 例、3 型9 例。致傷原因：交通事故26 例、跌倒27 例、高處跌落9 例。

納入指標：1）接受完善的局部CT 和三維重建檢查[2]；2）存在髖關節(jié)局部疼痛及活動受限癥狀[3]；3）并發(fā)股骨頭脫位則表現(xiàn)為相應的下肢畸形與彈性固定；4）患者意識清晰，知曉試驗流程并簽署同意書。

排除指標：1）合并先天性心臟、腎臟、肝臟等重大疾病；2）血液系統(tǒng)疾?。?）中途退出；4）順應性差，無法配合研究；5）無完整就診資料。

1.2 方法

患者均接受螺釘內(nèi)固定手術治療，對患者進行全身麻醉，以側臥位接受手術，術前在手術區(qū)域消毒鋪巾，自后方K-L 入路，將外旋肌群、坐骨神經(jīng)牽拉，顯露出骨折部位，對骨折骨塊周圍關節(jié)積血和骨塊進行清理，對髖關節(jié)和后壁骨塊進行復位。在病灶處理完畢后進行骨折固定，使用導針以平行進針方式置入2 枚導針，在鉆孔后擰入2 枚螺釘，固定骨塊后安裝重建鋼板，并在髖臼的上方和與骨塊結節(jié)的位置置入2 枚螺釘固定。

使用常規(guī)CT 對術前、術后骨折固定情況進行觀察，基本檢查參數(shù)：電壓120Kv、電流100mA、層厚5mm，掃描時間1.5s，重建間隔1-2mm，使用薄層掃描，檢查自髖臼上緣覆蓋至下緣，以軸面位于股骨頭中線點位位置作為標準層面處理圖像，對骨折復位和內(nèi)固定情況進行觀察，評估手術療效。三維CT 掃描基本檢查參數(shù)：電壓120KV，管電流250mA，層厚1.0mm。CT 圖像以.dicom 格式儲存并導入醫(yī)學影像交互控制系統(tǒng)（Mimics10.01），利用軟件的功能進行骨盆三維重建，將重建的骨盆的三維模型向對側旋轉90°，形成髖臼標準側位像，從髖臼頂至髖臼底將髖臼后壁分為上、中、下三部分，取髖臼頂下5mm、坐骨棘上緣、坐骨棘下緣作為上、中、下三部分具有代表性的橫截面，獲取圖像信息，評估手術質(zhì)量。

1.3 觀察指標

（1）分析髖臼后柱、后壁寬度測量結果，測量方法如下：在橫截面上由外向內(nèi)以髖臼底的切線e與髖臼后柱表面交點f，外側緣至f 點的距離a 為髖臼后壁寬度，后壁外緣至后柱內(nèi)側緣b 為髖臼后柱的寬度。

（2）分析髖臼后柱角、螺釘安全角、螺釘長度測量結果，測量方法如下：髖臼后柱角為髖臼后內(nèi)側壁切線與髖臼后柱表面切線所成夾角；螺釘安全角為螺釘與髖臼后柱表面切線所成夾角；螺釘長度為螺釘在髖臼后柱表面入點與螺釘在骨盆內(nèi)側壁出點。

（3）分析測量準確率，以手術中病理診斷作為金標準。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究使用的統(tǒng)計學軟件為SPSS 23.0，計數(shù)資料表達方式為（±s），進行統(tǒng)計學t值檢驗；計量資料表達方式為n（%），進行統(tǒng)計學卡方（χ2）檢驗。兩個項目經(jīng)統(tǒng)計學分析最終可得到P值，檢驗差異顯著的標準為P＜0.05，未出現(xiàn)顯著性差異則P＞0.05。

2 結果

2.1 分析髖臼后柱、后壁寬度測量結果

三維CT 掃描髖臼后柱、后壁寬度各指標均數(shù)顯著高于常規(guī)CT 掃描，P＜0.05 差異有統(tǒng)計學意義，詳見表1。

表1 分析髖臼后柱、后壁寬度測量結果（±s，mm）

表1 分析髖臼后柱、后壁寬度測量結果（±s，mm）

組別 髖臼后柱寬度 髖臼后壁寬度常規(guī)CT（n=62） 43.78±1.34 18.89±1.23三維CT（n=62） 45.76±2.33 20.11±1.89 t 5.800 4.260 P 0.000 0.000

2.2 分析髖臼后柱角、螺釘安全角、螺釘長度測量結果

三維CT 髖臼后柱角、螺釘安全角以及螺釘長度檢測指標均高于常規(guī)CT 掃描，P＜0.05 差異有統(tǒng)計學意義，詳見表1。

表2 分析髖臼后柱角、螺釘安全角、螺釘長度測量結果（±s，mm）

表2 分析髖臼后柱角、螺釘安全角、螺釘長度測量結果（±s，mm）

螺釘長度（mm）常規(guī)CT（n=62） 61.87±1.34 35.21±2.33 29.34±2.76三維CT（n=62） 63.12±3.22 38.89±2.56 31.67±2.78 t 3.040 8.370 4.683 P 0.003 0.000 0.000組別 髖臼后柱角（度）螺釘安全角（度）

2.3 分析測量準確率

三維CT 測量準確率為96.77%較常規(guī)CT 掃描準確率87.10%更高，P＜0.05 差異有統(tǒng)計學意義，詳見表3。

表3 分析測量準確率[n(%)]

3 討論

髖臼后壁骨折作為一種高能量損傷，在骨折后發(fā)生創(chuàng)傷性髖關節(jié)骨折脫位的概率大，骨折位置深，解剖關系和手術入路均更加復雜，如合并發(fā)生關節(jié)面粉碎性骨折和塌陷，治療難度進一步增加[4]。該骨折目前主要通過手術進行治療，以對關節(jié)面進行解剖復位，并堅強固定。但是術中內(nèi)固定物擺放位置的正確性對手術成功至關重要。在髖部解剖結構進行分析發(fā)現(xiàn)，髖臼后柱由髂骨組成，下部與坐骨連接，形成三角形橫斷面[5]，在手術操作中可能發(fā)生誤入髖關節(jié)而導致創(chuàng)傷性關節(jié)炎、穿透骨皮質(zhì)損傷神經(jīng)血管等重要解剖結構的風險，引發(fā)多種并發(fā)癥，不利于預后，甚至對后期功能恢復造成影響。為了避免上述問題的出現(xiàn)，需要在手術中確定后柱各個區(qū)域髓釘安置的最佳角度和位置[6]。CT 在髖臼后壁骨折行螺釘內(nèi)固定術中發(fā)揮重要的作用，可獲得手術中髓釘安置圖像，以判斷是否在合適位置。但是常規(guī)CT 在成像的過程中受到組織結構的影響，對于角度和長度的判斷存在干擾。三維CT 掃描將常規(guī)CT 掃描圖像進行經(jīng)過計算機軟件進行處理，實現(xiàn)圖像的三維重建，可從多角度、多方位對病灶進行觀察，清晰度高[7-8]。

髖臼后壁骨折行螺釘內(nèi)固定治療中三維CT 掃描的使用，可獲得高速圖像，獲得質(zhì)量較好的圖像，并且射線劑量小，對患者的傷害少。整個操作簡單便捷，除了常規(guī)的檢查項目檢查之外，還具有高端圖像后處理功能，可更加便捷的對圖像進行三維重建[9]，實現(xiàn)骨折、手術等更加清晰的顯示，對于手術中髓釘具體情況的呈現(xiàn)更加完整清晰，提升診斷準確率；TOSHIBA Activion16 螺旋CT 機具備高度整合并且易于操作的3D 圖像處理編輯軟件，可對3D圖像生成和編輯處理，并轉化為多種格式，解決了常規(guī)CT 因術中仰臥位透視不清晰的問題，整體的應用價值較高[10-11]。

螺釘內(nèi)固定術雖然可以及時恢復髖臼后壁骨折的骨塊結構，但是手術效果的影響因素也較多，受傷后與手術的間隔時間、術者的經(jīng)驗、骨折類型等，而固定髓釘切穿引起的骨不連、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、股骨頭壞死對于患者術后恢復影響非常大，為了避免髓釘進入關節(jié)腔，通過三維CT 掃描測量獲得術中螺釘置入的位置、角度和長度，為術中手術操作以及螺釘置入提供參考，同時借助圖像可有效劃分危險區(qū)域[12]，一般將髖臼邊緣盂唇位置作為危險區(qū)域的寬度，該區(qū)域處于髖臼邊緣，組織結構細薄，弧度向內(nèi)側，周圍附著較多的軟骨組織，在髓釘置入過程中難度增加，用力不當極易進入關節(jié)腔，而髖臼后壁軟骨平行角則作為螺釘進入軌跡，如在遠離危險區(qū)域的髖臼、內(nèi)側區(qū)域進針，則髓釘進入關節(jié)的概率顯著降低，提升了手術安全性[13-14]。綜上分析，髖臼后壁骨折行螺釘內(nèi)固定治療中加入三維CT 掃描可更加準確的測量髖臼后柱、后壁寬度，提升手術質(zhì)量，測量準確率顯著提升，可提升手術精準度，具有較高的臨床推廣價值。