王淑麗，張紅梅，王偉，彭美，羅芳靚，陸奕華通信作者)

（華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院，廣東 深圳 518000）

0 引言

隨著我國(guó)改革開放的不斷發(fā)展、二孩及三胎政策的逐步推行，高齡產(chǎn)婦、妊娠合并癥孕婦、瘢痕子宮再次妊娠的孕婦不斷增加，如何安全有效的促進(jìn)陰道分娩、降低剖宮產(chǎn)率、提高產(chǎn)科質(zhì)量，成為產(chǎn)科醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)。妊娠晚期引產(chǎn)是指在自然臨產(chǎn)前，通過人工方法誘發(fā)子宮收縮而達(dá)到陰道分娩的目的，而宮頸成熟的程度是決定引產(chǎn)成功與否的重要條件[1]。目前，臨床上常用的促宮頸成熟的方法包括藥物促宮頸成熟（縮宮素、前列素制劑）和機(jī)械促宮頸成熟（單腔球囊、雙腔球囊）。國(guó)內(nèi)外已有一些關(guān)于不同促宮頸成熟方法對(duì)孕晚期引產(chǎn)效果的對(duì)比分析，但多數(shù)以宮頸評(píng)分≤6 分進(jìn)行比較，而臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)，對(duì)于不同宮頸評(píng)分，采用不同的促宮頸成熟的方式，引產(chǎn)的效果不盡相同，本文就我院產(chǎn)科常用的欣普貝生和子宮頸擴(kuò)張雙腔球囊（宮頸雙球囊）兩種促宮頸成熟方式進(jìn)行比較，探索對(duì)于不同宮頸評(píng)分的患者更加安全、有效的促宮頸成熟的方法。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020 年1 月至2021 年9 月我院收治且有引產(chǎn)指征的足月妊娠患者作為研究對(duì)象，根據(jù)宮頸評(píng)分不同分為兩組，宮頸評(píng)分1-3 分者為第1 組，其中使用欣普貝生者為對(duì)照組1：共165 人，使用宮頸雙球囊者為實(shí)驗(yàn)組1：共169 人。宮頸評(píng)分4-6 分者為第2 組，其中使用欣普貝生者為對(duì)照組2：共57 人，使用宮頸雙球囊者為實(shí)驗(yàn)組2：共79 人。各組產(chǎn)婦的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者促宮頸成熟前均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：有引產(chǎn)指征：包括延期妊娠、羊水過少、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、妊娠合并其他疾病能夠耐受陰道分娩者；孕37-42 周；單胎；頭位；無陰道感染；胎膜完整；無欣普貝生、縮宮素等用藥禁忌證；排除標(biāo)準(zhǔn)：陰道炎癥；有陰道試產(chǎn)禁忌證如前置胎盤、頭盆不稱等；有青光眼、哮喘等前列腺素類藥物使用禁忌證者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組

采用“英國(guó)CTS”公司生產(chǎn)的規(guī)格為10mg/枚的可控釋地諾前列酮栓，胎心監(jiān)護(hù)30min 無規(guī)律宮縮、胎心率正常。囑患者排空膀胱，取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰，于陰道后穹隆處橫行放置1 枚欣普貝生，放置后平臥30min，并持續(xù)行胎心監(jiān)護(hù)2h，之后每隔4h 監(jiān)測(cè)胎兒情況及宮縮情況。當(dāng)出現(xiàn)每3分鐘一次的規(guī)律性宮縮、宮縮過頻過強(qiáng)、破膜、胎兒宮內(nèi)窘迫、對(duì)PGE2 過敏、放置24 小時(shí)等情況時(shí)，取出欣普貝生，再次評(píng)估宮頸Bishop 評(píng)分，根據(jù)宮頸成熟度行人工破膜和/或催產(chǎn)素引產(chǎn)。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)組

使用“珠海金島醫(yī)療科技有限公司”生產(chǎn)的一次性使用子宮頸擴(kuò)張雙腔球囊導(dǎo)管，患者排空膀胱后取膀胱截石位，消毒后鋪無菌洞巾，消毒外陰及陰道，充分暴露宮頸，將雙球囊緩慢置入宮頸內(nèi)，于子宮球囊注入40mL 生理鹽水，子宮球囊充盈后向外牽拉，直至陰道球囊位于宮頸外口之外，向陰道球囊注入40mL 生理鹽水，再依次向子宮球囊及陰道球囊分別注入40mL 生理鹽水，球囊末端固定于患者大腿根部。放置球囊后，產(chǎn)房觀察30min，胎心正常、產(chǎn)婦無不適情況下，安返病房。若出現(xiàn)疼痛難忍、胎膜早破、球囊自然脫出、放置12h 等情況，則隨時(shí)取出球囊，根據(jù)宮頸成熟度，行人工破膜后進(jìn)行催產(chǎn)素引產(chǎn)。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者促宮頸成熟后療效情況，如Bishop 評(píng)分、開始促宮頸成熟到臨產(chǎn)的時(shí)間、總產(chǎn)程、陰道分娩率，同時(shí)記錄引產(chǎn)及分娩過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥，如子宮過度刺激、急產(chǎn)、助產(chǎn)、宮頸裂傷、產(chǎn)后出血、新生兒出生1min Apgar 評(píng)分等情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 第1 組患者促宮頸成熟方式的療效及并發(fā)癥、新生兒結(jié)局比較（表1）

表1 第1 組患者促宮頸成熟方式的療效及并發(fā)癥、新生兒結(jié)局比較

引產(chǎn)前宮頸評(píng)分1-3 分時(shí)，促宮頸成熟治療后，實(shí)驗(yàn)組1 較對(duì)照組1 具有更高的Bishop 評(píng)分，促宮頸成熟至臨產(chǎn)的時(shí)間更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩者總產(chǎn)程及陰道分娩率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在引產(chǎn)并發(fā)癥中，欣普貝生更易誘發(fā)子宮過度刺激，兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而在產(chǎn)后出血率、宮頸裂傷率、胎糞污染率、助產(chǎn)率及急產(chǎn)率、感染率、新生兒1 分鐘評(píng)分等方面無明顯差異。

2.2 第2 組患者促宮頸成熟方式的療效及并發(fā)癥、新生兒結(jié)局比較（表2）

表2 第2 組患者促宮頸成熟方式的療效及并發(fā)癥、新生兒結(jié)局比較

引產(chǎn)前宮頸評(píng)分4-6 分時(shí)，促宮頸成熟治療后，實(shí)驗(yàn)組2 較對(duì)照組2 有更高的宮頸評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而對(duì)照組2 促宮頸成熟至臨產(chǎn)的時(shí)間明顯短于實(shí)驗(yàn)組2，且產(chǎn)后出血量更少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組患者在總產(chǎn)程時(shí)間、宮頸裂傷率、胎糞污染率、助產(chǎn)率及急產(chǎn)率、感染率、新生兒1 分鐘評(píng)分等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

隨著我國(guó)二孩政策、三胎政策的推行，高齡產(chǎn)婦及高危產(chǎn)婦的數(shù)量逐年上升，這類產(chǎn)婦妊娠期常伴有妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、羊水過少等并發(fā)癥，妊娠晚期引產(chǎn)是產(chǎn)科處理高危妊娠常用的方式之一，而引產(chǎn)成功的關(guān)鍵在于宮頸成熟的程度,對(duì)于宮頸不成熟的患者,尋找一種安全有效且具有針對(duì)性的促宮頸成熟的方法是產(chǎn)科醫(yī)生亟待解決的問題[2]。欣普貝生可提高宮頸組織的膠原酶和彈性蛋白酶活性，使宮頸組織水腫、軟化，且可增加子宮平滑肌細(xì)胞間連接結(jié)構(gòu)的數(shù)量，增加子宮對(duì)催產(chǎn)素的敏感性，促進(jìn)子宮平滑肌收縮、增加陰道分娩的順應(yīng)性[3]。宮頸雙球囊具有機(jī)械性擴(kuò)張作用，壓迫宮頸管可增加子宮局部?jī)?nèi)源性前列腺素的合成與釋放，從而促進(jìn)宮頸軟化成熟[4]。

對(duì)于引產(chǎn)前宮頸評(píng)分1-3 分時(shí)，宮頸雙球囊較欣普貝生在促宮頸成熟治療上，提高宮頸評(píng)分的效果更好，且從促宮頸成熟開始至臨產(chǎn)的時(shí)間更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩者總產(chǎn)程及陰道分娩率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但數(shù)據(jù)顯示，宮頸雙球囊治療后的總產(chǎn)程（6.5±4.1）較欣普貝生治療后的總產(chǎn)程（7.8±3.1）仍較短，且分娩率稍高。因此考慮對(duì)于較低宮頸評(píng)分的患者，宮頸雙球囊促宮頸成熟的治療效果等更好。有學(xué)者對(duì)比分析超低宮頸評(píng)分(宮頸Bishop 評(píng)分均＜3 分)患者引產(chǎn)時(shí),宮頸擴(kuò)張雙球囊的效果更優(yōu)于欣普貝生[5]。與本實(shí)驗(yàn)的結(jié)論相一致。分析原因，一方面可能與欣普貝生治療過程中過早的導(dǎo)致子宮過度刺激，短時(shí)間內(nèi)取出欣普貝生而結(jié)束促宮頸成熟治療有關(guān)，部分患者僅在放置欣普貝生后2 小時(shí)即出現(xiàn)過頻過密的宮縮導(dǎo)致患者疼痛難忍而取出藥物，欣普貝生半衰期短，取出藥物后，宮縮逐漸緩解，而宮頸又未達(dá)到成熟的效果，最終導(dǎo)致治療效果欠佳。另一方面可能與欣普貝生導(dǎo)致的子宮過度刺激增加患者疼痛感,加重陰道分娩的心理負(fù)擔(dān)，患者因疼痛要求剖宮產(chǎn)的情況在臨床上時(shí)有發(fā)生，在一定程度上增加了剖宮產(chǎn)率。在引產(chǎn)并發(fā)癥方面，欣普貝生更易誘發(fā)子宮過度刺激，兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究表明，欣普貝生容易誘發(fā)子宮過度刺激，導(dǎo)致胎兒窘迫、急產(chǎn)等并發(fā)癥[6]。本實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示在產(chǎn)后出血量、宮頸裂傷率、胎糞污染率、助產(chǎn)率及急產(chǎn)率、感染率、新生兒1min 評(píng)分等方面未見明顯差異。一方面可能與樣本量不足有關(guān)，另一方面也可能與醫(yī)生及時(shí)取出欣普貝生，從而避免了過頻過密的宮縮導(dǎo)致的胎兒窘迫有關(guān)。

當(dāng)引產(chǎn)前宮頸評(píng)分4-6 分時(shí)，宮頸雙球囊較欣普貝生能更有效的提高宮頸評(píng)分，但欣普貝生可更快的誘發(fā)宮縮，縮短促宮頸成熟至臨產(chǎn)的時(shí)間及總產(chǎn)程，減少產(chǎn)后出血量，且并不增加急產(chǎn)、宮頸裂傷等并發(fā)癥概率，治療效果較宮頸雙球囊更安全有效。分析原因：考慮宮頸評(píng)分4-5 分的患者，因?qū)m頸評(píng)分接近6 分，欣普貝生軟化宮頸的同時(shí)誘發(fā)宮縮，短時(shí)間內(nèi)可到達(dá)促宮頸成熟及臨產(chǎn)的目的，且子宮收縮較好，縮短了產(chǎn)程，產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)的降低。有研究報(bào)道，欣普貝生的起效較快，短時(shí)間內(nèi)誘發(fā)宮縮，縮短了整個(gè)產(chǎn)程，也減少了縮宮素的使用，與本實(shí)驗(yàn)結(jié)論相似[7]。宮頸雙球囊的作用較溫和，放置12h 取出球囊后，常需行人工破膜及催產(chǎn)素促進(jìn)子宮收縮，產(chǎn)程時(shí)間較長(zhǎng)，產(chǎn)后出血量較多。研究報(bào)道[8]，宮頸擴(kuò)張球囊可增加宮內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)。本實(shí)驗(yàn)兩組數(shù)據(jù)對(duì)比，感染率均無明顯差異，考慮可能與我院引產(chǎn)患者入院常規(guī)篩查白帶常規(guī)并給予治療，且嚴(yán)格無菌操作有關(guān)，在一定程度上減少了生殖道逆行感染的概率。另有研究報(bào)道，宮頸雙球囊用于瘢痕子宮妊娠引產(chǎn)，不會(huì)導(dǎo)致子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，由于前列腺素不推薦用于瘢痕子宮引產(chǎn)，子宮雙球囊為解決瘢痕子宮孕婦促宮頸成熟提供了新的選擇[9]。

綜上所述，對(duì)于不同宮頸評(píng)分的孕婦，選擇合適的促宮頸成熟方式，可有效提高引產(chǎn)成功率，降低剖宮產(chǎn)率。欣普貝生作為一種藥物，臨床應(yīng)用禁忌證較多，且易誘發(fā)子宮過度刺激，臨床應(yīng)用有一定局限性。而宮頸雙球囊作為一種機(jī)械性促宮頸成熟的方式，無藥物副反應(yīng)，作用比較溫和，更適用于不能耐受較長(zhǎng)時(shí)間及較強(qiáng)宮縮的孕產(chǎn)婦，比如瘢痕子宮、胎兒生長(zhǎng)受限、可以胎兒窘迫等孕產(chǎn)婦的引產(chǎn)。在臨床工作中，對(duì)不同患者，要做到個(gè)性化治療，選擇恰當(dāng)?shù)囊a(chǎn)方式，才能獲得更好的妊娠結(jié)局。